單側(cè)胸椎旁阻滯復(fù)合全麻對老年食管癌患者蘇醒期躁動及認(rèn)知功能的影響

程蕾 涂小磊

【摘要】 目的：探討老年食管癌患者應(yīng)用單側(cè)胸椎旁阻滯復(fù)合全麻對蘇醒期躁動及認(rèn)知功能的影響。方法：選取2018年6月-2019年11月本院78例擇期行食管癌根治術(shù)的老年食管癌患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組39例。對照組實施全麻，觀察組實施單側(cè)胸椎旁阻滯復(fù)合全麻。比較兩組血流動力學(xué)、臨床相關(guān)指標(biāo)以及認(rèn)知功能。結(jié)果：T0、T1，兩組MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T0、T1、T2，兩組HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3，兩組MAP與T0時比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T1、T2、T3、T4，兩組HR與T0比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組T2、T3、T4的MAP均低于對照組，T3、T4的HR均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組氣管拔管時間短于對照組，拔管前躁動評分、拔管后10 min VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前1 d，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 d，對照組MMSE評分低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組MMSE評分低于術(shù)前1 d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 d，兩組MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年食管癌患者應(yīng)用單側(cè)胸椎旁阻滯復(fù)合全麻對患者血流動力學(xué)影響較小，在減少蘇醒期躁動、減輕疼痛、改善認(rèn)知功能方面具有一定優(yōu)勢，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 食管癌 單側(cè)胸椎旁阻滯 全麻 血流動力學(xué) 蘇醒期躁動 認(rèn)知功能

Effect of Unilateral Thoracic Paravertebral Block Combined with General Anesthesia on Emergence Agitation and Cognitive Function in Elderly Patients with Esophageal Cancer/CHENG Lei， TU Xiaolei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： -166

[Abstract] Objective： To investigate the effect of unilateral thoracic paravertebral block combined with general anesthesia on emergence agitation and cognitive function in elderly patients with esophageal cancer. Method： A total of 78 elderly patients with esophageal cancer who underwent elective radical resection of esophageal cancer in our hospital from June 2018 to November 2019 were selected， and they were divided into control group and observation group according to random number table method， 39 cases in each group. The control group received general anesthesia， and the observation group received unilateral thoracic paravertebral block combined with general anesthesia. Hemodynamics， clinical related indicators and cognitive function were compared between two groups. Result： At T0， T1， there were no significant differences in MAP between two groups （P>0.05）. At T0， T1 and T2， there were no significant differences in HR between two groups （P>0.05）. At T1， T2 and T3， there were statistically significant differences in MAP of two groups compared with T0 （P<0.05）; at T1， T2， T3 and T4， there were statistically significant differences in HR of two groups compared with T0 （P<0.05）. At T2， T3 and T4， MAP of observation group were lower than those of control group， at T3 and T4， the HR of observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time of tracheal extubation of observation group was shorter than that of control group， and the agitation score before extubation and VAS score 10 min after extubation were lower than those of control group， the differences were significant differences （P<0.05）. 1 d before surgery， there was no significant difference in MMSE scores between the two groups （P>0.05）. At 7 d after operation， the MMSE score in the control group was lower than that 1 d before operation， the difference was statistically significant （P<0.05）; MMSE score in the observation group was lower than that 1 d before surgery， the difference was not statistically significant （P>0.05）. At 7 d after operation， there was statistical difference in MMSE scores between the two groups （P<0.05）. Conclusion： The application of unilateral thoracic paravertebral block combined with general anesthesia in elderly patients with esophageal cancer has little effect on hemodynamics. it has certain advantages in reducing emergence agitation， relieving pain and improving cognitive function in the recovery period of patients， which is conducive to postoperative recovery of patients.

[Key words] Esophageal cancer Unilateral thoracic paravertebral block General anesthesia Hemodynamics Emergence agitation Cognitive function

First-author’s address： Xiaogan Central Hospital， Xiaogan 432000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.039

食管癌是臨床上常見的惡性腫瘤，以進行性吞咽困難為典型癥狀，我國每年約有15萬人死于此病[1]。目前，食管癌發(fā)病機制尚不明確，多認(rèn)為與飲食、環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)。食管癌根治術(shù)是目前治療該病的首選方法，但該術(shù)式對患者創(chuàng)傷較大，會引起患者較強的應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果，不利于預(yù)后[2-3]。全麻是食管癌根治術(shù)中常用的麻醉方式，但在蘇醒期患者常出現(xiàn)躁動不安、定向障礙等，影響患者術(shù)后康復(fù)及轉(zhuǎn)歸，延長患者住院時間。全麻聯(lián)合硬膜外阻滯被認(rèn)為是胸外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但對穿刺技術(shù)要求較高，且阻滯交感神經(jīng)會引起血流動力學(xué)改變[4]。隨著可視化麻醉技術(shù)的開展，超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯因定位準(zhǔn)確，操作簡單，逐漸應(yīng)用于臨床中。本研究探討老年食管癌患者應(yīng)用單側(cè)胸椎旁阻滯復(fù)合全麻對蘇醒期躁動及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年11月本院78例行擇期食管癌根治術(shù)的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性好，能配合完成本研究;（2）ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并胸椎旁阻滯禁忌證;（2）有化療或放療史;（3）嚴(yán)重肝腎功能不全;（4）穿刺部位感染;（5）合并電解質(zhì)紊亂或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;（6）術(shù)前簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini mental state examination，MMSE）評分<24分[5];（7）對本研究所使用藥物過敏。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組39例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 對照組實施全麻，患者進入手術(shù)室后給予心率、血氧飽和度、心電圖、血壓監(jiān)測。建立靜脈通路，經(jīng)橈動脈穿刺置管并對有創(chuàng)血壓進行監(jiān)測。右側(cè)頸內(nèi)將中心靜脈導(dǎo)管靜脈置入，置管操作在超聲引導(dǎo)下。首先進行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物有舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：IDT Biologika GmBH，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20150125，規(guī)格：5 mL︰375 μg）0.6 μg /kg;咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：EVER Pharma Jena GmbH，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20160399，規(guī)格：1 mL︰5 mg）0.2 mg/kg;順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：海南皇隆制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183357，規(guī)格：5 mg）0.15 mg/kg，直視下氣管插管。術(shù)中吸入1%～3%七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20173007，規(guī)格：250 mL）。微量泵泵注0.5～1 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg），并給予0.05 mg/kg順阿曲庫銨維持肌肉松弛，30～40 min/次。監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），使其維持在40～60內(nèi)。觀察組實施單側(cè)胸椎旁阻滯復(fù)合全麻，全麻步驟同對照組，實施全麻后由同一高年資麻醉醫(yī)生在美國Sono Site公司提供的M-Turbo便攜式超聲儀引導(dǎo)下行胸椎旁阻滯，根據(jù)手術(shù)切口，選擇對應(yīng)的椎旁間隙（T4～8），做2.5 cm手術(shù)切口于胸椎棘突上緣，注射5 mL的0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203107，規(guī)格：10 mL︰100 mg）于各個肋間。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束前0.5 h連接PCIA鎮(zhèn)痛泵，包含100 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋100 mg的氟比洛芬酯（生產(chǎn)廠家：武漢大安制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183054，規(guī)格：5 mL︰50 mg）和2.5 μg/kg舒芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組血流動力學(xué)變化情況，記錄入室時（T0）、手術(shù)開始后10 min（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）、拔管時（T3）、拔管后5 min（T4）平均動脈血壓（MAP）和心率（HR）。（2）比較兩組臨床相關(guān)指標(biāo)，包含氣管拔管時間、蘇醒時間、拔管前躁動評分以及拔管后10 min疼痛評分。其中躁動評分按照安靜合作、刺激時有肢體活動且用語言安慰可改善、無刺激時掙扎但無需按壓、掙扎劇烈且需多人按壓分別計0、1、3、4分。疼痛評分采用視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分，無痛為0分;輕微疼痛，尚可忍受為1～3分;疼痛且影響睡眠為4～6分;劇烈疼痛，難以忍受為7～10分[6]。（3）比較兩組認(rèn)知功能，于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d采用MMSE評分評估，包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間。分值0～30分，27～30分為正常;21～26分輕度認(rèn)知功能障礙;10～20分中度認(rèn)知功能障礙;0～9分為重度認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男26例，女13例;年齡61～77歲，平均（70.25±2.43）歲;體質(zhì)量21～26 kg/m2，平均（24.11±0.58）kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級20例。觀察組男25例，女14例;年齡60～76歲，平均（70.36±2.29）歲;體質(zhì)量20～25 kg/m2;平均（24.08±0.52）kg/m2;ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級21例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學(xué)變化情況比較 T0、T1，兩組MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T0、T1、T2，兩組HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3，兩組MAP與T0比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T1、T2、T3、T4，兩組HR與T0比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組T2、T3、T4的MAP均低于對照組，T3、T4的HR均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組氣管拔管時間、蘇醒時間、拔管前躁動評分、拔管后10 min的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組MMSE評分比較 術(shù)前1 d，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，對照組MMSE評分低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組MMSE評分雖低于術(shù)前1 d，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

食管癌根治術(shù)是治療食管癌患者的有效手段，該術(shù)式通常是在全麻下進行，術(shù)中麻醉管理相對復(fù)雜，加上手術(shù)創(chuàng)口較大，患者的HR、MAP波動幅度較大，易引發(fā)心腦血管并發(fā)癥。術(shù)后由于管道刺激、麻醉藥物、引流管刺激等因素，致使患者蘇醒期躁動，影響患者術(shù)后恢復(fù)[7-9]。合理的麻醉能保證患者術(shù)中平穩(wěn)，術(shù)后舒適、無痛和清醒，因此選擇安全、有效的麻醉方式是手術(shù)順利實施和安全復(fù)蘇的關(guān)鍵，對患者術(shù)后快速康復(fù)具有積極作用。大量研究顯示，胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果與胸段硬膜外阻滯麻醉相同，且對呼吸循環(huán)影響較小[10-11]。

本研究選擇術(shù)側(cè)T4～8肋間椎旁間隙注入羅哌卡因進行單側(cè)胸椎旁阻滯，結(jié)果顯示，T0、T1，兩組MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T0、T1、T2，兩組HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3，兩組MAP與T0比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T1、T2、T3、T4，兩組HR與T0比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組T2、T3、T4的MAP低于對照組，T3、T4的HR低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組拔管時間、蘇醒時間、拔管前躁動評分、拔管后10 min的VAS評分均低于對照組（P<0.05）。術(shù)前1 d，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 d，對照組MMSE評分低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組MMSE評分雖低于術(shù)前1 d，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 d，兩組MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明老年食管癌患者應(yīng)用單側(cè)胸椎旁阻滯復(fù)合全麻對患者血流動力學(xué)影響較小，能減輕蘇醒期躁動，改善認(rèn)知功能。蘇醒期躁動是麻醉蘇醒期出現(xiàn)的一種不恰當(dāng)行為，會導(dǎo)致HR、MAP波動，對術(shù)后恢復(fù)造成不利影響[12-13]。蘇醒期躁動產(chǎn)生的原因可能是全麻手術(shù)結(jié)束后藥物的殘留作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致使上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)與大腦皮層之間信息整合出現(xiàn)紊亂，可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙[14-15]。田曉濤等[16]研究顯示，與單純應(yīng)用全麻相比，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯能有效抑制食管癌全麻患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，提高蘇醒質(zhì)量和鎮(zhèn)痛效果，且對血流動力學(xué)影響較小，與本研究結(jié)果一致。單側(cè)胸椎旁阻滯能夠阻止傷害性刺激傳入，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，對血流動力學(xué)影響較小，且鎮(zhèn)痛時間持續(xù)較長，能達到減少鎮(zhèn)痛藥物用量的作用[17-18]。認(rèn)知功能障礙是麻醉手術(shù)后常見的并發(fā)癥，其可導(dǎo)致患者出現(xiàn)定向力、記憶力、抽象思維等方面障礙。單側(cè)胸椎旁阻滯復(fù)合全麻術(shù)中麻醉調(diào)控能力較好，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕疼痛及全麻藥物用量，最大程度降低認(rèn)知功能障礙[19-20]。麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙與麻醉藥物用量存在密切關(guān)系，單側(cè)胸椎旁阻滯可通過穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少全麻藥物用量，進而改善患者認(rèn)知功能。

綜上所述，老年食管癌患者應(yīng)用單側(cè)胸椎旁阻滯復(fù)合全麻對患者血流動力學(xué)影響較小，在減少蘇醒期躁動、減輕疼痛、改善認(rèn)知功能方面具有一定優(yōu)勢，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

參考文獻

[1]陳思慧，王龍，周芹.胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹橫肌平面阻滯在二切口食管癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用效果觀察[J].癌癥進展，2019，17（12）：1407-1411.

[2]姬翔，徐桂萍，鈕崢嶸.超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯對不同民族食管癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2018，46（5）：497-502.

[3]汪輝德，鐘慶，翁艷.全身麻醉聯(lián)合連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于食管癌根治術(shù)對血流動力學(xué)及免疫指標(biāo)的影響[J].臨床外科雜志，2018，26（8）：72-74.

[4]林偉雄，張偉強，羅榮，等.全身麻醉聯(lián)合連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，42（3）：46-49.

[5]許曦鳴，于洋，戚小航，等.簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）對長期飲酒的老年患者全麻腹腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能的評價[J].河北醫(yī)藥，2017，39（13）：1995-1997.

[6]沈亮，胡湘，李浪平，等.Pain Vision法與視覺模擬評分評估腹腔鏡疝修補術(shù)術(shù)后疼痛程度的相關(guān)性[J].上海醫(yī)學(xué)，2016，39（6）：336-339.

[7]徐磊，李志鵬.椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期血糖、β-內(nèi)啡肽、TNF-α和IL-6水平的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（8）：892-895.

[8]鮑淑敏，王立憲，單士強.超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對老年食管癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2019，16（1）：110-113，118.

[9]劉瑤，李冰，孟星，等.不同時機胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2019，39（9）：1047-1050.

[10]衡壘，朱珊珊，曹君利.超聲引導(dǎo)下胸椎旁連續(xù)阻滯對食管癌根治術(shù)老年患者術(shù)后譫妄的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（4）：362-365.

[11]池瀚，周紅梅，符新春，等.連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對食管癌根治術(shù)中血流動力與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和炎性因子水平的影響[J].中國臨床保健雜志，2018，21（1）：46-49.

[12]吳悠揚，周春麗.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后紅細(xì)胞免疫、細(xì)胞免疫和應(yīng)激水平的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（32）：3624-3627.

[13]張睿，朱濤，銀燕，等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].癌癥進展，2018，16（2）：226-229.

[14]阮孝國，叢旭暉，張偉，等.不同麻醉方法對開胸食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期免疫功能和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（10）：977-981.

[15]王炯，張先政.胸椎旁神經(jīng)阻滯與全身麻醉對肺癌根治術(shù)患者肺氧合功能，術(shù)后疼痛及認(rèn)知功能的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，40（9）：114-119.

[16]田曉濤，張憲宦，韓景田，等.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在食管癌全麻患者術(shù)中應(yīng)激狀況及蘇醒質(zhì)量的影響[J].貴州醫(yī)藥，2018，42（12）：52-54.

[17]何娟，艾艷秋，趙華平.胸椎旁神經(jīng)阻滯對全麻下胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者炎癥反應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2019，39（5）：568-570.

[18]朱會.胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在開胸食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2019，36（2）：374-376.

[19]謝海輝，杜巍，周建平，等.胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能和血清MMP-9、ADP的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（7）：655-659.

[20]王珣，張穩(wěn)穩(wěn)，陳丞，等.不同麻醉方法對食管癌手術(shù)患者免疫及認(rèn)知功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2017，17（17）：3363-3366.

（收稿日期：2020-09-15） （本文編輯：張明瀾）