腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹股溝疝患者術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)的影響

黎笑歡 徐和平 劉一萍

【摘要】 目的：觀察在腹股溝疝患者的臨床治療中，應(yīng)用腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的效果及對(duì)患者術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選2019年2月-2020年8月本院收治的76例腹股溝疝患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組38例。對(duì)照組采用開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，研究組采用腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。比較兩組臨床指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)、氧化應(yīng)激指標(biāo)、疼痛情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組Cor、NE、ALD、MDA、TAC、GSH-Px水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，研究組Cor、NE、ALD、MDA、TAC、GSH-Px水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組疼痛時(shí)間短于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組尿潴留、血腫、切口感染的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在腹股溝疝患者的臨床治療中，應(yīng)用腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)效果較好，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低應(yīng)激水平、氧化應(yīng)激水平、疼痛程度及持續(xù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝 腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 應(yīng)激反應(yīng)

Effect of Laparoscopic Complete Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair on Postoperative Pain and Stress Response in Patients with Inguinal Hernia/LI Xiaohuan， XU Heping， LIU Yiping. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： -161

[Abstract] Objective： To observe the effect of laparoscopic complete extraperitoneal inguinal hernia repair in the clinical treatment of patients with inguinal hernia and the effect on postoperative pain and stress response. Method： A total of 76 patients with inguinal hernia admitted to our hospital from February 2019 to August 2020 were selected， they were randomly divided into control group and study group according to random number table， 38 cases in each group. The control group received open tension-free hernia repair， and the study group received laparoscopic complete extraperitoneal inguinal hernia repair. Clinical indexes， stress response， oxidative stress indexes， pain and complications were compared between two groups. Result： There was no significant difference in the surgical time between the two groups （P>0.05）. The amount of intraoperative blood loss of the study group was less than that of the control group， incision length and length of hospital stay of the study group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the levels of Cor， NE， ALD， MDA， TAC and GSH-Px between two groups （P>0.05）; after surgery， the levels of Cor， NE， ALD， MDA， TAC and GSH-Px of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The pain duration of the study group was shorter than that of the contro group， and pain scores of the study group was lower than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of urinary retention， hematoma and infection of incision between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the clinical treatment of inguinal hernia patients， the application of laparoscopic complete extraperitoneal inguinal hernia repair has a better effect， promotes the recovery of patients， reduces the stress level， oxidative stress level， pain degree and duration， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Inguinal hernia Laparoscopic complete extraperitoneal inguinal hernia repair Stress response

First-author’s address： Pingxiang NO.2 People’s Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.038

腹股溝疝是臨床常見(jiàn)的普外科疾病，多見(jiàn)于男性，患者患病后會(huì)出現(xiàn)較明顯的下墜感，并且還會(huì)產(chǎn)生腫痛或者是牽扯痛，疼痛癥狀嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)绊懻９ぷ骱蜕睿绻荒芗皶r(shí)處理嵌頓現(xiàn)象，極易引起腸壞死，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[1]。目前臨床多采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)雖然操作起來(lái)比較簡(jiǎn)單，但極易給患者造成創(chuàng)傷，腹腔鏡手術(shù)更符合微創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)，可以減少患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，已成為臨床的研究熱點(diǎn)[2]。目前常用的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)為腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，可以治療隱匿疝和復(fù)發(fā)疝等多種類(lèi)型的腹股溝疝[3]。本研究分析在腹股溝疝患者的臨床治療中，應(yīng)用腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2020年8月收治的76例腹股溝疝患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《成人腹股溝疝診療指南》中腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)，且為原發(fā)性疝;②無(wú)下腹部手術(shù)史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神或語(yǔ)言等障礙疾病，無(wú)法正常溝通;②合并臟器、全身感染、免疫或血液等疾病;③合并惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)疾病;④腹腔存在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組38例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 （1）對(duì)照組開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：麻醉后，患者呈仰臥位，護(hù)理人員輔助患者墊高臀部，沿著臍部下緣做切口，長(zhǎng)度約為4 cm，并將患者的腹外斜肌腱膜以及提睪肌依次切開(kāi)，充分暴露疝囊。斜疝患者的疝囊行高位游離和橫斷，并行高位結(jié)扎，而直疝患者直接內(nèi)翻縫合，在患者的精索后方放置裁剪成適宜大小的補(bǔ)片，并將補(bǔ)片和髂恥束韌帶等組織緊密縫合，固定后，將切口縫合。（2）研究組腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)：首先在患者的左臍下緣做一個(gè)弧形切口，長(zhǎng)度大約為1.5 cm，分離皮膚與肌層，直到腹直肌前鞘充分暴露，再拉開(kāi)腹直肌，行鈍性分離，將10 mm套針順著縫隙插入到腹直肌前后鞘之間，并連接患者的氣腹管。通過(guò)腹腔鏡，分離膜前間隙，然后將5 mm Trocar置入患者臍孔和恥骨聯(lián)合正中連線的上、下1/3處，擴(kuò)大Retzius和Bogros的間隙與髂前上棘處于水平狀態(tài)，充分暴露患者的恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管及Cooper韌帶等部位，明確疝囊突出位置后，分離疝囊和精索。如果斜疝的疝囊較小，應(yīng)行完全游離，如果疝囊較大，需要先對(duì)精索游離和高位結(jié)扎后，再將疝囊切斷，并套扎腹股溝疝患者的疝囊近端，保留曠置的疝囊遠(yuǎn)端。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)及住院指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間[4]。（2）比較兩組手術(shù)前后皮質(zhì)醇[cortisol，Cor，正常范圍：（442±276）nmol/L]、醛固酮（aldosterone，ALD，正常范圍：5～15 ng/dL）

和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE，正常范圍：10～70 μg/L）應(yīng)激激素水平，操作方法：空腹抽取5 mL外周靜脈血，離心，然后去上層血清進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，具體操作按試劑盒的說(shuō)明操作。（3）比較兩組手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)，包括總抗氧化能力（total antioxidant capacity，TAC，正常范圍：2.34～26.96 U/mL）、丙二醛[malondialdehyde，MDA，正常值：（4.21±0.57）nmol/mL]、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶[glutathione peroxidase，GSH-Px，正常范圍：（37 ℃）2.96～83 U/（g·Hb）]。操作方法：空腹抽取5 mL外周靜脈血，離心，然后去上層血清進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，按試劑盒的說(shuō)明操作。（4）術(shù)后患者意識(shí)清醒后，應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)兩組術(shù)后疼痛程度及疼痛持續(xù)時(shí)間。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)痛（0分）、輕微痛感（1～3分，表示在患者忍受范圍內(nèi)）、中度疼痛（4～6分，表示在患者忍受范圍內(nèi)，對(duì)日?；顒?dòng)和睡眠質(zhì)量造成一定影響）、重度疼痛（7分及以上，表示超出忍耐范圍，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)和睡眠質(zhì)量）[5]。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿潴留、血腫、切口感染[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男35例，女3例;年齡21～68歲，平均（44.48±5.61）歲;31例單側(cè)，7例雙側(cè);疝類(lèi)型：7例斜疝，31例直疝。研究組男36例，女2例;年齡22～67歲，平均（44.50±5.63）歲;30例單側(cè)，8例雙側(cè);疝類(lèi)型：8例斜疝，30例直疝。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)及住院指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激激素水平比較 術(shù)前，兩組Cor、NE、ALD水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，研究組Cor、NE、ALD水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)前后氧化應(yīng)激水平比較 術(shù)前，兩組MDA、TAC、GSH-Px水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后，研究組MDA、TAC、GSH-Px水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組疼痛情況比較 研究組疼痛時(shí)間、疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組尿潴留、血腫、切口感染的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

腹股溝疝指的是患者因腹壁薄弱或腹內(nèi)壓力增高等因素引起的臨床常見(jiàn)病，導(dǎo)致患者發(fā)病的原因有很多，如不當(dāng)?shù)纳盍?xí)慣、經(jīng)常便秘、劇烈咳嗽和運(yùn)動(dòng)等都是臨床常見(jiàn)的誘發(fā)因素[7-8]。此病一般無(wú)法自愈，病情發(fā)展越嚴(yán)重，確診時(shí)間越晚，患者的疝塊就會(huì)越大，治療難度也會(huì)隨著時(shí)間推移越來(lái)越大，甚至影響術(shù)后恢復(fù)，增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，此病不僅影響日常工作生活和身體健康，也會(huì)影響患者心理健康[9-10]。目前，臨床多通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)治療，選擇一種理想手術(shù)方式可以提高治療安全性、降低患者復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，由于恥骨肌孔是腹股溝比較薄弱的區(qū)域，也是發(fā)生腹股溝疝的主要原因，因此臨床治療關(guān)鍵是修補(bǔ)恥骨肌孔[11-12]。

開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是普外科常用的開(kāi)放術(shù)式，操作起來(lái)比較簡(jiǎn)單，無(wú)張力，具有并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，適用于各種類(lèi)型疝的治療，適用于對(duì)切口美容要求不高的人群，心肺功能異常或巨大腹股溝疝患者也常采用這種開(kāi)放術(shù)式[13-14]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡的發(fā)展和普及，具有進(jìn)一步縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者各項(xiàng)功能恢復(fù)的特點(diǎn)，還能進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效克服了開(kāi)放手術(shù)切口大、恢復(fù)慢的缺點(diǎn)，還能縮小患者術(shù)后瘢痕，提高患者的滿意度，已經(jīng)在全球廣泛接受和推廣[15-16]。

本研究采用的腹腔鏡微創(chuàng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，切口較小，對(duì)機(jī)體造成的損傷小于開(kāi)放手術(shù)，疼痛也比其他的方法要輕，不但利于患者術(shù)后恢復(fù)和早日回歸正常工作生活，還能提高患者的生活質(zhì)量。但是遠(yuǎn)沒(méi)有經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用的多，是因?yàn)檫@種治療方式在覆膜前，具有創(chuàng)建空間難度大的特點(diǎn)，解剖的層次也比較復(fù)雜，可能會(huì)引起嚴(yán)重粘連，但是經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)則需要進(jìn)入患者的腹腔內(nèi)操作，需要將腹膜切開(kāi)和縫合，也可能會(huì)損傷患者重要的血管和其他的臟器，所以患并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比較高。且有研究證實(shí)，完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)不僅可以治療各種類(lèi)型疝，還能有效治療復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝[17]。本研究結(jié)果顯示：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示采用腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可以有效促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，這是因?yàn)椋捍朔绞叫枰耆诟鼓ね獠僮?，腹股溝區(qū)的缺損需要將網(wǎng)片置于患者的腹膜外進(jìn)行修補(bǔ)，可以有效避免患者的腹腔被干擾，減少腸粘連的風(fēng)險(xiǎn)，還能使腹膜前間隙的CO2氣體排出，能自然復(fù)位患者的腹膜，補(bǔ)片被腹橫筋膜與腹膜夾在中間，不會(huì)出現(xiàn)移位和卷曲的情況，手術(shù)效果較好。此方式雖然不用進(jìn)入腹壁進(jìn)行操作，但缺點(diǎn)是操作空間比較小，沒(méi)有明顯解剖標(biāo)志，也無(wú)法直接觀察患者的疝內(nèi)容物，需要逐步顯示解剖標(biāo)志，所以需要有豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師開(kāi)展手術(shù)，否則極易引起解剖層次混亂并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[18]。

術(shù)后應(yīng)激作為手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的重要反應(yīng)，主要是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中各種操作都會(huì)給腹股溝疝患者造成創(chuàng)傷，這也是主要應(yīng)激源，極易引起患者產(chǎn)生各種負(fù)面情緒，不但影響患者睡眠質(zhì)量，而且會(huì)導(dǎo)致患者的免疫功能出現(xiàn)紊亂，影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量[19]。臨床多用應(yīng)激激素和氧化應(yīng)激指標(biāo)來(lái)衡量患者的機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，如常見(jiàn)的皮質(zhì)醇和醛固酮等應(yīng)激激素能夠靈敏反映患者的整體應(yīng)激反應(yīng)，能有效診斷患者疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸情況，如總抗氧化能力和丙二醛等氧化應(yīng)激指標(biāo)也在已經(jīng)廣泛用于評(píng)估患者的手術(shù)創(chuàng)傷情況和應(yīng)激程度[20]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)前，兩組Cor、NE、ALD、MDA、TAC、GSH-Px水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，研究組Cor、NE、ALD、MDA、TAC、GSH-Px水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示研究組的手術(shù)方式給腹股溝疝患者帶來(lái)的術(shù)后應(yīng)激程度更輕，這主要是因?yàn)椋貉芯拷M的手術(shù)方式給患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷比較小，這也是引起應(yīng)激反應(yīng)小的主要原因。

本研究結(jié)果顯示：研究組疼痛時(shí)間、疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這主要是因?yàn)椋簝煞N手術(shù)方式基本原理比較相似，均是通過(guò)補(bǔ)片來(lái)使患者腹股溝薄弱處加強(qiáng)，但是研究組患者術(shù)后不但恢復(fù)起來(lái)比較快，產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)比較小，而且不會(huì)像對(duì)照組患者疼痛程度高，主要是腹腔鏡的使用不僅可以在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)隱匿疝和其他疾病，還能使手術(shù)操作更加精細(xì)，能避免對(duì)患者的各個(gè)神經(jīng)損傷，所以可以減輕誤傷帶來(lái)的疼痛感和應(yīng)激反應(yīng)，另外研究組多在患者的腹膜前間隙操作，能保證腹膜始終完整，可以防止損傷患者的腸道[21]。

腹股溝疝手術(shù)后極易引起患者出現(xiàn)血腫、尿潴留、疼痛并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示：兩組尿潴留、血腫、切口感染的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可以看出，兩組切口感染、尿潴留和血腫的風(fēng)險(xiǎn)基本一致，血腫多是因手術(shù)中損傷血管，沒(méi)有嚴(yán)密止血引起的，研究組的術(shù)式更符合組織結(jié)構(gòu)功能，其給患者造成的創(chuàng)傷比較小，所以患者出現(xiàn)血腫的概率也比較低。對(duì)照組尿潴留多因麻醉、膀胱受損、術(shù)后疼痛和臥床等因素引起的。開(kāi)放手術(shù)會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，切口大會(huì)增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者術(shù)后疼痛感，而腹腔鏡手術(shù)會(huì)隨著術(shù)者技能的提高，進(jìn)一步降低手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率，且患者術(shù)后可以早期下床活動(dòng)，且因?yàn)橹踩氲难a(bǔ)片比較深，所以可以明顯減少腹股溝疝患者切口感染和疼痛的發(fā)生，由此可看出，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝的前景非常廣闊[22-23]。

綜上所述，在腹股溝疝患者的臨床治療中，應(yīng)用腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)效果較好，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低應(yīng)激水平、氧化應(yīng)激水平、疼痛程度及持續(xù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-05-10） （本文編輯：張明瀾）