人工肝血漿置換（PE）治療急性重癥肝炎的臨床效果

邊巴央珍 普布卓瑪

（西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院肝病科，西藏 拉薩 850000）

人工肝臟是借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物裝置，暫時(shí)替代或部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全或相關(guān)疾病的方法。人工肝臟分為非生物型人工肝、生物型人工肝和混合型人工肝。而非生物型人工肝目前仍是人工肝治療的主要手段，包括血液透析、血液濾過、全血/血漿灌流、血漿置換等〔1〕，我院于2017年11 月4 日起正式開展了血漿置換術(shù),目前已經(jīng)完成11例患者18次治療，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月—2019 年6 月西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院收治的進(jìn)行人工肝血漿置換治療的重癥肝炎患者11 例，完成人工肝血漿置換治療18 次。其中男性9 例，女性2 例，平均年齡49.9 歲，平均住院日22天。病例組均為重癥乙型病毒性肝炎合并肝功能衰竭患者，病例均有高膽紅素血癥，其中并發(fā)肝硬化失代償期5 例，合并自身免疫性肝炎1 例。凝血酶原活動(dòng)度(PTA)20%～182%，均值81.4%，血清總膽紅素329～841umol/L，均值488umol/L，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）53～1413U/L,均值555U/L。

臨床表現(xiàn)：患者均有不同程度眼黃、尿黃、皮膚黃染、乏力、納差、惡心、皮膚瘙癢等典型癥狀，部分患者有黃疸進(jìn)行性加重及鼻腔、牙齦出血表現(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查指標(biāo)，病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組發(fā)布的2018 年重型肝病與肝衰竭診療指南。

1.2 治療

1.2.1 內(nèi)科治療。全部患者均采取內(nèi)科綜合治療，包括臥床休息、清淡飲食、抗炎保肝、抗感染、退黃等治療。

1.2.2 人工肝治療。本組所有病例均使用日本旭化成ACH-10 血液凈化儀進(jìn)行膜分離式人工肝單純血漿置換治療，采用日本旭化成模型血漿分離器（OP-08W）。治療前進(jìn)行股靜脈穿刺置入高流量雙腔靜脈導(dǎo)管建立深靜脈通道。治療開始時(shí)常規(guī)給予鹽酸異丙嗪25mg～50mg靜脈注射預(yù)防過敏反應(yīng)。治療過程中患者取仰臥位，具體操作主要包括清點(diǎn)物品、準(zhǔn)備水浴箱、開機(jī)參數(shù)設(shè)置、安裝管路、沖洗管路、連接心電監(jiān)護(hù)、管路連接、自血循環(huán)、血漿交換，每次治療采用新鮮冰凍血漿作為置換液，置換量為2000ml。治療過程我院采取普通肝素抗凝，具體劑量根據(jù)患者PTA、膽紅素、血小板、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白等指標(biāo)而定。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

治療后嚴(yán)密觀察癥狀體征變化及肝功能恢復(fù)情況，重點(diǎn)觀察凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、總膽紅素（TBIL）、血漿白蛋白（ALB）、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以%和n 表示計(jì)數(shù)資料采用“”表示計(jì)量資料。

2 結(jié)果

臨床癥狀及體征，本組病例中除1 例重度肝衰竭合并肝硬化患者PE治療后療效不佳，其余患者眼黃、尿黃、皮膚黃染、乏力、納差、惡心、皮膚瘙癢等癥狀有明顯改善，見表1。

表1 治療后癥狀體征變化

本組病例中，患者凝血酶原活動(dòng)度、總膽紅素、白蛋白及谷丙轉(zhuǎn)氨酶等重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均值都有明顯改善，見表2。

表2 治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)平均值變化

不良反應(yīng)，本組人工肝血漿置換共18 次，其中一例患者治療過程出現(xiàn)皮疹，兩例患者出現(xiàn)股靜脈穿刺點(diǎn)瘀斑，其余病例治療過程及治療后無不良反應(yīng)。

3 討論

本組病例經(jīng)PE 聯(lián)合內(nèi)科綜合治療后，整體療效與我院以往單純內(nèi)科綜合治療病例觀察，見其效果明顯優(yōu)于后者。1 例患者治療過程出現(xiàn)皮疹，考慮血漿或相關(guān)藥品過敏反應(yīng)，經(jīng)抗過敏處理癥狀緩解完成治療［2］。2 例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)瘀斑，可能為重癥肝炎患者凝血機(jī)制異常相關(guān)。1例患者因合并肝衰竭及肝硬化，嚴(yán)重腹腔感染，血漿置換一次后療效欠佳轉(zhuǎn)內(nèi)地進(jìn)一步行肝移植治療。PE 治療的療效也與病情的評(píng)估及病例的篩選息息相關(guān)，人工肝血漿置換治療前要明確患者是否有治療的適應(yīng)癥，并排除禁忌癥。對(duì)于合并有肝性腦病、肝腎綜合征的重癥肝炎患者，單純血漿置換治療療效欠佳，甚至或加重肝性腦?。?］，如患者篩查不當(dāng)，治療效果會(huì)大打折扣，浪費(fèi)血漿資源，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。內(nèi)科綜合治療也是血漿置換治療前的一項(xiàng)重要措施，嚴(yán)重感染及肝性腦病患者，需要抗感染治療及脫氨治療等內(nèi)科綜合治療后，再進(jìn)行血漿置換治療，確保每一次治療都達(dá)到最佳效果，避免浪費(fèi)血漿資源。

總之，人工肝的治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過人工肝臟替代療法，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必須物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或?yàn)楦我浦睬暗臉蚪樱?］，通過長期臨床應(yīng)用其療效是肯定的。在西藏高原地區(qū)開展人工肝治療，其治療效果值得肯定，如治療時(shí)機(jī)選擇得當(dāng)，將會(huì)阻止病情進(jìn)一步加重，挽救患者生命，很大程度上為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為社會(huì)節(jié)約醫(yī)療資源，有良好的應(yīng)用價(jià)值。最后，還要與高原地區(qū)客觀實(shí)際情況相結(jié)合，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為西藏地區(qū)廣大肝病患者提供最先進(jìn)最精準(zhǔn)的治療手段。