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    伍炳彩運(yùn)用柴胡桂枝湯驗(yàn)案3則

    2021-03-25 17:53:33楊坤伍建光江西中醫(yī)藥大學(xué)07級(jí)碩士研究生南昌330004江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌330006
    關(guān)鍵詞:樞機(jī)桂枝湯少陽

    ★ 楊坤 伍建光(.江西中醫(yī)藥大學(xué)07級(jí)碩士研究生 南昌 330004;.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

    柴胡桂枝湯見于《傷寒論》第146條:“傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之?!保?]其中發(fā)熱惡寒、肢體疼痛為太陽表證未解、風(fēng)寒束表之象,嘔吐、心下支結(jié)為邪氣內(nèi)傳、少陽樞機(jī)不利、膽熱犯胃之證,太陽表邪未解而又并入少陽,形成太陽少陽并病,而微字說明病癥俱輕,柴胡桂枝湯主之,以小柴胡湯、桂枝湯各取半量合而為成,既用桂枝湯解肌祛風(fēng),以散太陽之邪,又取小柴胡湯通利樞機(jī),和解少陽之邪,使相引為援的太少兩感共同化解。

    伍炳彩教授是第三屆國醫(yī)大師,江西省名中醫(yī),從醫(yī)50余載,勤求古訓(xùn),巧用經(jīng)方。伍老認(rèn)為,柴胡桂枝湯病機(jī)本質(zhì)就是太陽表證未解,邪犯少陽,病位按六經(jīng)辨證來說為太陽、少陽兩經(jīng)并?。话窗司V辨證來說屬于陽病,表里同病,偏于寒證、實(shí)證;按氣血辨證來說應(yīng)以氣分為主;按臟腑辨證來說應(yīng)涉及肝、膽、脾、胃[2]。本方以小柴胡湯半量和解少陽樞機(jī)、扶正達(dá)邪,桂枝湯半量解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi)。但凡癥見發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,肢節(jié)煩疼,微嘔,胸脅心下如有物支撐感,伴有舌苔薄白,脈浮弦者皆可使用,臨證時(shí)只要能反映外證未解,少陽樞機(jī)不利的病機(jī)特點(diǎn),但見一證便是,不必悉具。伍老在使用柴胡桂枝湯時(shí)多根據(jù)問診中是否有太陽穴處、兩側(cè)頸動(dòng)脈處、兩脅肋處等少陽經(jīng)巡行部位疼痛,是否有口苦、反酸打飽嗝等膽熱病癥,是否容易出汗、是否喜風(fēng)吹、是否怕冷、是否有項(xiàng)背疼痛等太陽表證來審證用藥。在臨床應(yīng)用中伍老對(duì)于藥物的配伍也是嚴(yán)格按照原方來執(zhí)行,他認(rèn)為仲景藥物的配伍是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?,小柴胡湯中柴胡一味不能稱為和解少陽,必須配伍黃芩,一散一清,透表泄熱,調(diào)暢氣機(jī),配伍人參是因邪氣從太陽傳入少陽,緣于正氣本虛不能抵御外邪,佐之補(bǔ)中益氣,扶正以祛邪,正氣旺盛則邪無內(nèi)向之機(jī),半夏歸胃經(jīng),少陽樞機(jī)不利、膽熱犯胃,胃失和降,佐之以和胃降逆,生姜助半夏、大棗助人參,甘草調(diào)和。桂枝湯中桂枝、白芍相配可辛散解表而不傷陰、斂陰合營而不戀邪,白芍與甘草相配使酸甘化陰以助陰,桂枝配甘草辛甘化陽以助陽,白芍、大棗相配益陰斂營以合營,桂枝配生姜辛散解肌以調(diào)衛(wèi),生姜大棗相配溫補(bǔ)脾胃以和營衛(wèi)。為了達(dá)到上述療效,臨床中不應(yīng)隨便更改藥物配伍關(guān)系,但經(jīng)過多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié),伍老提出臨證時(shí)若有病人體質(zhì)偏熱或者病性為熱象,如平素易上火、怕熱等可用秦艽易桂枝,因桂枝偏于溫燥散寒,而秦艽為風(fēng)中之潤劑,潤而不燥,無論寒熱均可應(yīng)用。

    1 驗(yàn)案一

    劉某,女,49歲,2018年6月8日初診。主訴:頭兩側(cè)緊束樣疼痛近2月。癥見:頭部兩側(cè)緊束樣疼痛,怕冷,雙眼視物模糊,周身困重,頸肩背部自覺僵硬發(fā)緊,換季或變天時(shí)腰及以下關(guān)節(jié)酸,脾氣急躁易怒,容易上火,易出汗,口渴欲飲,有時(shí)飲不解渴,想吃酸味食物,無口苦口粘,納一般,易胃脹,偶有胃脘部灼熱感,寐可,大便偏干,兩日一行,小便可。末次月經(jīng)2018年4月27日,平素月經(jīng)周期不規(guī)則,提前2~3d,經(jīng)期腰酸,經(jīng)量稍少,色暗紅,有血塊,無痛經(jīng),無經(jīng)期乳房脹痛。舌質(zhì)淡苔白膩,舌下絡(luò)脈粗,脈弦稍數(shù)寸旺。處方:柴胡 10 g,半夏 10g ,黨參 10 g,甘草 6 g,黃芩 10 g,桂枝 10 g,白芍 10 g,豨薟草 10 g,蔓荊子 10 g,全蝎3 g,生姜3片,大棗2枚,10劑。二診:服上方后頭緊樣疼痛減輕七分,頭暈較前減輕四分,肩頸困重減輕,雙手小指、無名指夜間發(fā)麻,腰以下酸痛改善不明顯,怕冷,易出汗,晨起胃脘部有灼熱感,進(jìn)食后無緩解,納可寐安,二便平。末次月經(jīng)2018年6月11日,經(jīng)期5天,經(jīng)量偏多,經(jīng)色暗,夾有少許血塊,經(jīng)期無乳房脹痛。舌質(zhì)淡苔白,舌下絡(luò)脈瘀滯,脈弦寸旺。處方:守上方15劑。三診:服上方后癥狀減輕?,F(xiàn)無頭痛,無頭暈及緊束痛感,肩頸部稍感僵硬緊束,疲勞乏力,納一般,寐可,大便黏廁所,日一行,小便稍有解不凈感。末次月經(jīng)2018年7月4日,經(jīng)期5天,無血塊,無痛經(jīng),無乳脹。舌淡暗,苔根部黃膩,舌下絡(luò)脈粗暗,脈軟寸旺。處方李氏清暑益氣湯。

    按:從經(jīng)脈巡行路線來看:頭部兩側(cè)為少陽經(jīng)脈巡行路線,肩頸背既有少陽經(jīng)又有太陽經(jīng)脈巡行。從臟腑來看:肝開竅于目,酸為肝之味,肝主怒,容易上火,反映肝經(jīng)有火,肝膽互為表里,肝經(jīng)有熱傳入膽經(jīng),可見膽火上擾的病癥。患者容易胃脹,偶有胃脘部灼熱感即為膽火擾胃,致使胃氣不降,脾胃氣機(jī)逆亂。從寒熱來看:緊束樣疼痛多為風(fēng)寒之邪遏阻一身之陽氣,經(jīng)脈不利,且寒主收引,經(jīng)脈拘急,而口渴、飲不解渴是內(nèi)有郁熱的表現(xiàn)。從表里來看:有一分惡寒,即有一分表證,怕冷為外邪束表,衛(wèi)氣被遏,不能正常發(fā)揮“溫分肉”的功能?;颊哂泻钩觯砻麟砝硎杷?,營陰外泄、營衛(wèi)不和,為太陽傷寒與太陽中風(fēng)的鑒別要點(diǎn)。結(jié)合脈象,弦主肝膽,數(shù)主熱,而寸脈主上焦,所以該患者初診時(shí)即表現(xiàn)為風(fēng)寒束表、營衛(wèi)失調(diào)夾有肝膽郁熱、樞機(jī)不利,與柴胡桂枝湯解肌祛風(fēng),和解少陽。豨薟草、蔓荊子是伍老常用藥對(duì),用于治療濕邪上蒙清竅、濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)等癥[3]?;颊咧苌砝е兀怯袧裥氨宰柚苌斫?jīng)絡(luò)的表現(xiàn),且患者換季或變天時(shí)腰及以下關(guān)節(jié)酸,風(fēng)寒濕痹較為明顯,加用全蝎增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之功。該患者雖然有脾氣急躁易怒、易上火、月經(jīng)提前等肝經(jīng)熱證表現(xiàn),但是無口苦,無目赤腫痛,無經(jīng)期乳房脹痛,而反見視物模糊,月經(jīng)量少,舌質(zhì)淡。目受血?jiǎng)t能視,肝血不足不能養(yǎng)目,則視物模糊,肝主藏血,女子以肝為先天,肝血不足則月經(jīng)量少,且患者接近更年期,《素問·上古天真論》云“女子七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”,所以此處的肝經(jīng)熱證表現(xiàn)應(yīng)判斷為肝陰血不足,陰虛火旺所致,并非實(shí)火。結(jié)合患者想吃酸味食物,《內(nèi)經(jīng)》云“味過于酸,肝氣以津”,食酸太過則肝氣旺盛,迫津外泄,肝之陰血受損。因此伍老臨證時(shí)并未選用清瀉肝膽實(shí)火類方藥。二診時(shí)患者癥狀較前好轉(zhuǎn),雖有手指發(fā)麻、腰以下酸痛,但主要矛盾未變,仍守前方,三診時(shí)癥狀痊愈,因久病正氣皆抵御邪氣外出,脾胃功能孱弱,精微物質(zhì)及水濕運(yùn)化失常,則見疲勞乏力、便黏、脈軟等脾虛濕盛之象,與李氏清暑益氣湯后病愈。

    2 驗(yàn)案二

    吁某,女,66歲,2018年8月10日初診。主訴:頭暈2月。西醫(yī)診斷:眩暈癥?,F(xiàn)癥見:活動(dòng)則頭暈,走路不穩(wěn),雙手麻木,肩頸僵硬,胸悶氣短,口苦,納寐可,小便平,大便偏軟,日一行,有痔瘡,舌質(zhì)紅苔黃厚,舌下絡(luò)脈粗,脈細(xì)弦寸尺旺。處方:柴胡 10 g,半夏 10 g,黃芩 10 g,生曬參 10 g,生甘草6 g,生姜 2 片,大棗 3 枚,秦艽 10 g,白芍 10 g,天麻10 g,葛根15 g,15劑。二診:服上方后頭暈減輕,頭部昏沉,大腿后方筋脈拘急,不能下蹲,疲乏氣短,腰痛不能伸直,膝關(guān)節(jié)無力,全身骨頭痛,舌紅苔黃,脈弦。處方:守上方加杜仲10 g、桑寄生 10 g,15 劑。

    按:該患者西醫(yī)診斷為眩暈癥,反復(fù)的活動(dòng)后頭暈。通過癥狀的描述,少陽樞機(jī)不利,氣郁化火,膽火上炎,膽汁上逆,則口苦,肝開竅于目,肝膽互為表里,足少陽膽經(jīng)起于目內(nèi)眥,膽火循經(jīng)上擾,可見頭暈?zāi)垦??;颊呒嬗惺致椤⒓珙i僵硬等癥,根據(jù)《傷寒論》第171條“太陽少陽并病,心下硬,頸項(xiàng)強(qiáng)而眩”可考慮使用柴胡桂枝湯和解表里[1]。因患者有舌紅苔黃的熱象,故以秦艽易桂枝。天麻及葛根是2味伍老常用于治療頭暈的經(jīng)驗(yàn)藥,取其熄風(fēng)止眩、解肌通經(jīng)的功效,現(xiàn)也有天麻素及葛根素中成藥制劑在臨床中使用,對(duì)于頭暈的患者亦有幫助。尺脈往往是下焦有病變的反映,伍老通過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),如果病人尺脈偏旺,常常反映該病人患有如痔瘡或者腳氣等病。患者二診時(shí)則頭暈大減。腎主骨,腎虛則骨骼失養(yǎng),不榮則痛,腰膝酸軟也是腎精不足的表現(xiàn),故二診時(shí)加用杜仲、桑寄生補(bǔ)腎壯骨。之后隨訪患者訴服藥癥狀減輕繼續(xù)自行購買服用。

    3 驗(yàn)案三

    杜某,女,32歲,2018年8月17日就診。主訴:大關(guān)節(jié)酸痛3月?,F(xiàn)癥見:膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)酸痛,夜間疼痛明顯,怕冷,寐差,難入睡,無睡意,夢(mèng)多,無煩躁,頭頂痛,呈脹痛、沉重感,出汗較多,動(dòng)則汗出,易疲勞,腰酸,左側(cè)脅肋部不適,納可,無口干口苦口粘,大便偏稀,小便平。末次月經(jīng)2018年8月2日,周期不規(guī)則,推后,經(jīng)期正常,量多,經(jīng)色紅,無血塊,無痛經(jīng)。舌淡紅苔白,脈弦細(xì)寸旺。處方:柴胡 10 g,黃芩 10 g,法半夏 10 g,黨參 10 g,生甘草6 g,桂枝10 g,白芍10 g,生姜2片,大棗2枚,劑。二診:服上方后關(guān)節(jié)疼痛減輕,睡眠緩解,受風(fēng)、洗頭后則頭痛,怕風(fēng)怕冷,稍胸悶心慌,納可,無腹脹,夜寐一般,二便平。末次月經(jīng)2018年8月2日,周期不規(guī)則,推后,經(jīng)期正常,量多,經(jīng)色紅,無血塊,無痛經(jīng)。舌紅苔薄白,脈弦細(xì)寸旺。處方:守上方加全蝎3 g,15劑。

    按:此患者寐差、夢(mèng)多、巔頂脹痛考慮與肝經(jīng)有熱,膽火擾神有關(guān)。疲勞、大便偏稀多為脾氣不足,運(yùn)化失常的表現(xiàn)。動(dòng)則汗出為衛(wèi)氣虛,不能固澀,營陰外泄。左側(cè)脅肋部不適,脅肋部有肝膽經(jīng)脈巡行,伍老認(rèn)為,脅肋部不適應(yīng)該作為臨床中判斷為柴胡證的一項(xiàng)重要的鑒別要點(diǎn)。怕冷、四肢關(guān)節(jié)疼痛為太陽表證未解,綜合分析,患者現(xiàn)有太陽病癥未罷,少陽樞機(jī)不利的表現(xiàn),且脈弦寸旺,即與柴胡桂枝湯太少表里雙解。二診則關(guān)節(jié)疼痛減輕,但受風(fēng)洗頭后頭痛明顯,考慮有風(fēng)象,加用全蝎祛風(fēng)通絡(luò)。后電話隨訪病癥已除。

    臨床中伍老對(duì)于柴胡桂枝湯運(yùn)用廣泛,均是遵循仲景之法,審證求因,特別注重四診合參,對(duì)于疑難病癥,伍老會(huì)反復(fù)詢問病史、癥狀,認(rèn)真查探舌象脈象,仔細(xì)尋找鑒別要點(diǎn),以上是學(xué)生跟診期間的一點(diǎn)心得體會(huì),望同道批評(píng)指正。

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