趙振昌治療慢性腎小球腎炎

張子微，張守琳

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，長(zhǎng)春 130021）

趙振昌教授，男，吉林長(zhǎng)春市人，主任醫(yī)師，吉林省名中醫(yī)，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科創(chuàng)始人之一，全國(guó)第5批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作60余年。趙老治療慢性腎小球腎炎有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師出診，現(xiàn)總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)如下。

1 中醫(yī)對(duì)慢性腎小球腎炎的認(rèn)識(shí)

慢性腎小球腎炎通?？梢院?jiǎn)稱為慢性腎炎，表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、血尿、高血壓，其病程冗長(zhǎng)，遷延難愈，持續(xù)性進(jìn)展將出現(xiàn)腎功能減退而導(dǎo)致終末期腎衰竭[1]。中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中未見(jiàn)慢性腎炎的病名，但考究慢性腎炎的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)等特征，慢性腎炎應(yīng)當(dāng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”“水腫”“尿血”“腰痛”“尿濁”的范疇。

在癥狀方面，《萬(wàn)病回春》：“水腫者，通身浮腫，皮薄而光，手按成窟，舉手即滿者，是水腫也。初起眼胞上下微腫如裹水……下則足膝浮腫，大小便短澀不利……”；《素問(wèn)·風(fēng)論》：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色始，隱曲不利，診在肌上，其色黑”；《素問(wèn)·氣厥論篇》：“胞，移熱于膀胱，則癃，溺血”。所以，綜合來(lái)看慢性腎小球腎炎的主癥為周身浮腫、腰痛、面色黑、尿血等。

在病因病機(jī)方面，宋代錢(qián)乙提出“腎主虛，無(wú)實(shí)也”；《玉機(jī)微義》云：“諸水腫者，濕熱之相兼也”；《血證論》：“又有瘀血流注，亦發(fā)水腫者，乃血變成為水之證”；《丹溪心法·腰痛》云：“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積”，進(jìn)一步指出，慢性腎小球腎炎的病因?yàn)槟I虛、濕熱、瘀血。在腎虛的基礎(chǔ)上，《醫(yī)宗必讀·水腫脹滿》曰：“水雖制于脾，實(shí)統(tǒng)于腎，腎本水臟而元陽(yáng)寓焉。既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽(yáng)而精化為水”，指出脾腎不足亦可導(dǎo)致水腫?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二篇》：“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！北緱l論述水熱互結(jié)，郁熱傷陰的小便不利的證治，指出利水滋陰為治療慢性腎小球腎炎的方法之一。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于慢性腎小球腎炎的中醫(yī)證型也多有研究，孫偉等[2]通過(guò)臨床觀察300余例慢性腎炎患者發(fā)現(xiàn)，在證型分布上以氣虛和氣陰兩虛型最為多見(jiàn)；萬(wàn)廷信等[3]通過(guò)研究，亦發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證在本虛證中出現(xiàn)頻率最高，標(biāo)實(shí)證中則以濕熱證為多；張大寧[4]認(rèn)為，慢性腎小球腎炎的發(fā)生離不開(kāi)“腎虛血瘀”，二者相互影響，相互促進(jìn)，而瘀血又可與濕熱伴隨形成標(biāo)實(shí)證；張琪[5]、周仲瑛[6]認(rèn)為，本病以脾腎不足為本，濕濁、瘀血為標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，慢性腎小球腎炎的發(fā)生以脾腎不足為基礎(chǔ)，氣陰兩虛為主要證候，以瘀血、濕熱為主要病理因素，多以補(bǔ)腎健脾、化濁利濕、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、搜風(fēng)通絡(luò)為主要治法[7]。

2 趙振昌對(duì)慢性腎小球腎炎的認(rèn)識(shí)及診治經(jīng)驗(yàn)

趙振昌認(rèn)為，慢性腎小球腎炎的發(fā)生多由虛損、濕濁、瘀血導(dǎo)致。一為虛損：腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，脾為后天之本，氣血生化之源，二者相互滋生，構(gòu)成人體生長(zhǎng)的根本。患者素體脾腎俱虛或后天勞累過(guò)度、飲食不節(jié)、房勞過(guò)度也可傷及脾腎。脾虛則氣血不足，腎虛則陰精無(wú)以化生，加之濕熱傷陰，出現(xiàn)氣陰兩虛證。脾的主要功能包括運(yùn)化水谷精微、主升清，“清氣在下，則生飧泄”，無(wú)法固攝人體中的精微物質(zhì)；腎藏精，司開(kāi)闔，精微不固反而下注，所以出現(xiàn)蛋白尿，而蛋白尿的出現(xiàn)又加重了脾腎的不足，更加耗傷脾腎之氣陰。因此，慢性腎小球腎炎的發(fā)生以脾腎不足為根本，但病機(jī)關(guān)鍵在于氣陰兩虛。二為濕濁：脾為中土，主司運(yùn)化，脾氣不足則運(yùn)化不利，濕濁內(nèi)生，日久釀為濕熱；腎虛氣化不利，濕邪下注，可出現(xiàn)陰囊潮濕、大便黏膩、尿中渾濁、尿有異味的癥狀。因于濕熱或陰虛熱邪過(guò)盛，可導(dǎo)致咽喉兩側(cè)呈現(xiàn)紅赤或嫩紅色而出現(xiàn)咽痛的癥狀，在用藥上可加入清熱解毒散結(jié)之品，如：木蝴蝶、金蕎麥、胖大海、連翹等。三為瘀血：濕熱阻滯氣機(jī)則血行不利，或熱邪煎熬津液而成瘀血，形成瘀濁阻于腎絡(luò)，脈絡(luò)不暢，加之熱傷血絡(luò)，血溢脈外，造成血尿，或?yàn)槿庋垩?，或?yàn)殓R下血尿。因此，趙振昌認(rèn)為，瘀血亦為腎炎發(fā)展過(guò)程中的重要因素，常用丹參、制紅曲、桃仁等活血化瘀。趙振昌根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出自擬“滋腎泄?jié)嵬ńj(luò)方”，療效顯著，現(xiàn)擇其案例介紹如下。

3 病案舉例

王某，男，56歲，2018年11月10日初診。主訴：乏力伴雙下肢凹陷性浮腫半年，加重1周?；颊甙肽昵耙蝮w力勞動(dòng)后出現(xiàn)乏力、雙下肢浮腫，未予在意及治療，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力及浮腫癥狀加重?，F(xiàn)癥：乏力，雙下肢浮腫，腰酸，下肢無(wú)力，頭暈頭脹，耳鳴，偶有胸悶痛，胃脹反酸，有灼熱感，納食一般，眠可，尿色發(fā)黃，尿中有異味，一晝夜尿量約1000mL，大便可。平素嗜食重油鹽、辛辣食物。查體：顴色暗紅，血壓示166/97mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa），雙下肢中度浮腫；舌質(zhì)紅暗，邊有齒痕，苔白膩，脈沉緩。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（+++），潛血（+），紅細(xì)胞38.07/HP；血尿定位：非均一型紅細(xì)胞超過(guò)70%；肝功：總蛋白57g·L-1，白蛋白34.1g·L-1；24h尿蛋白定量：2.37g·24 h-1，24h尿量0.9L；腎功無(wú)異常。自述既往無(wú)高血壓、糖尿病及冠心病病史。中醫(yī)診斷為慢性腎風(fēng)（氣陰兩虛，濕熱夾瘀證）；西醫(yī)診斷為慢性腎小球腎炎。治以益氣養(yǎng)陰，泄?jié)嵬ńj(luò)。處方：土茯苓100g，山萸肉20g，熟地黃20g，黃芪30g，白茅根50g，綿萆薢20g，生地黃20g，蟬蛻15g，炒僵蠶20g，檳榔20g，豬苓10g，商陸10g，牽牛子15g，太子參30g，丹參20g，制紅曲18g，地榆20g，醋鱉甲（先煎）50g。10劑，水煎服。日1劑，早晚分服。2018年11月25日）：患者雙下肢浮腫明顯緩解，無(wú)力、胃脹癥狀減輕，偶有反酸。尿常規(guī)：蛋白（+++），潛血（++），紅細(xì)胞22.43/HP；24h尿蛋白定量：1.16g/24h，24h尿量1.5L。上方去商陸、牽牛子、檳榔，加茯苓30g，玉竹20g。10劑，水煎服。日1劑，早晚分服。電話隨訪患者，諸癥緩解，復(fù)查尿常規(guī)：紅細(xì)胞波動(dòng)在4～10/HP左右，24h尿蛋白定量已降至0.8g左右，囑患者繼續(xù)按上方服藥。

4 結(jié)語(yǔ)

本病案中患者以乏力、雙下肢凹陷性水腫為主癥，此為脾氣不足，脾虛不能運(yùn)化水濕之象；腰酸、耳鳴為腎精虧虛；頭暈頭脹為腎陰不足，肝陽(yáng)上亢的征象；且脾主肌肉，腎為作強(qiáng)之官，二者不足則可出現(xiàn)雙下肢無(wú)力；尿色黃、尿中有異味為濕濁下注，日久釀為濕熱；“久病入絡(luò)”，胸痛、顴色暗紅、舌質(zhì)紅暗等均為瘀血之象。患者嗜食重口味食物，易生濕熱傷及陰津，導(dǎo)致胃部灼熱、反酸；且更易加重氣陰虧虛及瘀血諸癥。因此，臨床辨證為氣陰兩虛，濕熱夾瘀證。該患水腫較嚴(yán)重，故在“滋腎泄?jié)嵬ńj(luò)湯”的基礎(chǔ)上加用檳榔、豬苓、商陸、牽牛子以利尿消腫。二診患者浮腫明顯緩解，偶有反酸，此時(shí)不可再大量利尿，防止戕伐正氣，故去商陸、牽牛子、檳榔，加茯苓以健脾利濕，祛除余邪，加玉竹以養(yǎng)胃陰。

趙振昌“滋腎泄?jié)嵬ńj(luò)湯”方藥組成：土茯苓、山萸肉、熟地黃、醋鱉甲、黃芪、太子參、白茅根、地榆、萆薢、生地黃、蟬蛻、炒僵蠶。張景岳稱贊熟地黃乃“精血形質(zhì)中第一純厚之藥”，可“大補(bǔ)血衰，培補(bǔ)腎水，填骨髓，益真陰”[8]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中稱黃芪補(bǔ)氣之功最優(yōu)，與熟地黃為君藥，共奏益氣滋陰之效。山萸肉可補(bǔ)益肝腎，澀精固脫。熟地黃與山萸肉相合，滋陰補(bǔ)腎，填精益髓。太子參又稱孩兒參，其性平和，可益氣健脾，生津潤(rùn)肺，二者為臣藥?！侗静菥V目》稱土茯苓：“食之當(dāng)谷不饑，調(diào)中止泄。健脾胃，強(qiáng)筋骨，去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉，治拘攣骨痛 ,惡瘡癰腫”?！端幮哉摗吩拼作M甲：“主宿食、癥塊、痃癖氣、冷瘕、勞瘦，下氣，除骨熱，骨節(jié)間勞熱，結(jié)實(shí)壅塞。治婦人漏下五色羸瘦者。”生地黃增其清熱養(yǎng)陰之效；配以萆薢泄?jié)崂麧瘢铒L(fēng)除痹。白茅根性甘味寒，有涼血止血、清熱利尿之效，歷代醫(yī)家常用治療熱證出血、水腫尿少等癥；與地榆相配可增其涼血止血之功。腎絡(luò)迂曲細(xì)小，易滯易瘀、易入難出、易積成形，久病則腎絡(luò)瘀阻，加入蟲(chóng)類藥如蟬蛻、炒僵蠶可搜風(fēng)通絡(luò)化瘀，助其藥力。

對(duì)于慢性腎小球腎炎的治療，西醫(yī)雖然在降壓、降尿蛋白方面取得了比較滿意的成效，但是在臨床癥狀的緩解和延緩疾病的進(jìn)展方面尚有不足，結(jié)合中藥進(jìn)行辨證治療可起到一定的作用。趙老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出在治療慢性腎小球腎炎時(shí)應(yīng)補(bǔ)瀉兼施，注重益氣養(yǎng)陰的同時(shí)要兼顧泄?jié)嵬ńj(luò)，并根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行加減變化，可取得良好的臨床療效。