小兒遺尿癥的中醫(yī)研究進(jìn)展

王喜臣，李亞紅，張珊珊，胡英華

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)針推學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

小兒遺尿癥(infantileenuresis) 是指3歲以上小兒不能從睡眠中醒來而反復(fù)發(fā)生無(wú)意識(shí)排尿行為，每周超過一定次數(shù)，持續(xù)至少3月[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，國(guó)外5歲兒童中約有16%的患病率，11～12歲兒童中約有5%患病率。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示[3]，國(guó)內(nèi)小學(xué)生約有4.6%患病率，以男生為多。小兒遺尿癥病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患兒處于身體生長(zhǎng)發(fā)育和心理完善的關(guān)鍵時(shí)期，長(zhǎng)期遺尿給患兒帶來極大心理壓力，不利于患兒身心健康成長(zhǎng)。

小兒遺尿癥在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中多歸于“遺溺”“遺”“遺尿”等疾病范疇。目前，西醫(yī)學(xué)主要根據(jù)患兒臨床癥狀進(jìn)行輔助治療，部分藥物存在停藥后復(fù)發(fā)，副作用明顯等相關(guān)問題。近年來，中醫(yī)藥治療小兒遺尿癥受到越來越多的關(guān)注，本文總結(jié)小兒遺尿癥的病因病機(jī)和臨床治療方法，以期為緩解小兒遺尿癥臨床癥狀、改善患兒膀胱功能的治療提供新思路。

1 病因病機(jī)

1.1 病因

小兒遺尿癥病因常與先天稟賦不足、飲食失宜、情志失調(diào)、勞逸過度等有關(guān)。小兒形體柔弱未得充盈，若先天稟賦不足則腎常虛，固攝無(wú)力而遺尿自生。脾胃乃人體倉(cāng)廩之官，主運(yùn)化水谷以充盈周身，飲食不當(dāng)或恣食生冷損其脾胃，土制水無(wú)力則水亂于二便，清氣升舉不及則水下趨而遺。小兒智識(shí)始萌，受情志影響當(dāng)少，然現(xiàn)代子女教育方式和以往不同，當(dāng)今社會(huì)孩子受溺愛者多，受批評(píng)責(zé)罵者亦不少，受溺愛者多脾氣驕橫，稍有不順即肝郁氣滯，氣滯則水液疏泄不利而遺，小兒為純陽(yáng)之體，亦常肝郁化火。受批評(píng)責(zé)罵者多內(nèi)心恐懼，易受驚嚇，驚則氣亂，恐則氣下，長(zhǎng)期高壓環(huán)境易損傷腎氣，腎傷則氣化不及。勞則耗氣，勞累過度則氣固攝不及而尿液自遺。除此之外，亦有外受六淫，影響肺之宣降而致遺尿者[4]。

1.2 病機(jī)

小兒遺尿癥病機(jī)雖與人體五臟六腑相關(guān)，但終不離腎之虛，歷代醫(yī)家在“辨證論治”為指導(dǎo)原則的前提下，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)與感悟，對(duì)此病認(rèn)識(shí)略有不同，但多以下元虛寒為主，此外，脾腎兩虛、肺脾氣虛、心腎不交、肝郁不疏等與此病發(fā)生亦密切相關(guān)。

1.2.1下元虛寒 《諸病源候論·遺尿候》曰：“以膀胱虛冷，不能約于水故也。”膀胱為人體州督之官，津液所藏之處，小便乃人體水液代謝之廢物，腎為水臟，主津液，腎與膀胱氣化有力，則小便自能固攝不遺。丁櫻教授[5]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)理論的把握，總結(jié)出此病病機(jī)關(guān)鍵為下元不固，膀胱虛寒，治療常以止遺為大法，在臨床上遵循溫補(bǔ)下元，固攝膀胱的治療原則。心為君主之官，主神明，大部分遺尿患兒具有夜間睡眠過深，難以喚醒等癥狀，這是心神不守之明證，故丁櫻教授[5]在補(bǔ)腎的同時(shí)亦重視開竅醒神之法，神明則自能覺醒而排尿。

1.2.2脾腎兩虛 《本草思辨錄》：“遺尿小便數(shù)者下虛也，皆由于中之不溫也。”俞景茂教授[6]以小兒的生理特點(diǎn)為切入點(diǎn)，指出脾腎陽(yáng)虛乃小兒遺尿癥主要病機(jī)。脾為后天之本，主運(yùn)化，腎為先天之本，主水，調(diào)節(jié)人體氣化，土強(qiáng)則水有所制約，水才得以正用，小兒脾腎不足，則水不得正用而亂于膀胱，故俞景茂教授在臨床治療中常遵循健脾益腎的大原則。賈春生教授[7]以中醫(yī)經(jīng)典立論，提出脾虛、腎虛互見為小兒遺尿癥病機(jī)關(guān)鍵，治療當(dāng)從脾腎入手，補(bǔ)土培元，兼以開竅醒神。

1.2.3脾肺氣虛 《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！狈螝獾眯獾眠\(yùn)，則上源水清，水行有序，下源才可固攝有度。翟文生教授[8]認(rèn)為小兒遺尿癥與肺、脾、腎等功能失調(diào)密切相關(guān)，創(chuàng)益氣宣肺之法，強(qiáng)調(diào)在治療時(shí)須遵循三大原則，分別為益氣、宣肺、健脾?！夺t(yī)學(xué)入門》中記載：“肺與膀胱相通?！毙我嗫蓜e通膀胱經(jīng)氣，膀胱開合自如，則遺尿自止；水惟畏土，補(bǔ)脾制水，水不犯溢則遺尿自停。

1.2.4心腎不交 《活幼心書·五淋》：“遺溺者，乃心腎傳送失度，小腸膀胱關(guān)鍵不能約束。”人之腎水當(dāng)升，心火當(dāng)降，然小兒體屬純陽(yáng)，腎常虛，且心火易熾，易致心腎不交，若心火不能下行溫煦腎臟，則水寒于下而氣化無(wú)力；若腎水不能上行滋潤(rùn)心陰，則火亢于上而心神不安。宋鐵玎[9]經(jīng)過臨床上多年潛心觀察發(fā)現(xiàn)，小兒遺尿癥疾病之本多為腎陽(yáng)不足，然又有心神失養(yǎng)之征，多為心火亢于上，腎陽(yáng)虛于下的虛實(shí)夾雜之候，治療時(shí)常遵循交通心腎之法，心腎交則膀胱自能固攝。

1.2.5肝郁不舒 在明代·孫一奎所著的《赤水玄珠》中記載“肝主小便”，此語(yǔ)言明肝與小便關(guān)系密切，肝主疏泄，亦參與調(diào)節(jié)全身水液代謝。肝經(jīng)環(huán)繞陰器，若肝氣疏泄有度，可協(xié)助其它臟器共同調(diào)節(jié)人體水液代謝，若肝氣疏泄不及，水液代謝運(yùn)行道路亦郁結(jié)不暢，則可致膀胱失約，小便自遺。馬君蓉教授[12]經(jīng)過多年臨證經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此類患兒常伴有心情煩躁，易生氣，舌邊紅等癥，故認(rèn)為肝在人體水液代謝中的作用不可忽視，在常規(guī)治療之外，予以清疏肝郁，在用藥方面，多予柴胡、鉤藤、薄荷三味以疏肝行氣，臨床效驗(yàn)。

除上述外，張景岳提出“凡猝然恐者多遺尿”，受驚則腎傷，腎傷則氣化不及，其說明受到驚嚇亦會(huì)引起遺尿。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 中藥湯劑治療

2.1.1以麻黃為主的方劑治療 麻黃善于開宣肺氣，散膀胱之寒，而且具有開竅醒神之功，以麻黃為主方治療小兒遺尿癥具有較好臨床效果，對(duì)于夜間深睡，不易被喚醒者尤驗(yàn)?，F(xiàn)代藥理研究[11]表明，麻黃堿為擬腎上腺素藥物，主要通過興奮大腦皮層和皮質(zhì)下中樞，提高大腦對(duì)于尿意的興奮程度，使患兒在夜間的睡眠深度降低而能自醒主動(dòng)排尿。麻黃堿還可通過增加患兒膀胱括約肌及三角肌的張力而減少排尿次數(shù)。彭憲彰[12]認(rèn)為肺熱亦可引起此病,肺熱閉郁而致肺宣降不利，膀胱開合失司而小便自遺，小兒膀胱功能尚未發(fā)育完全，尤易發(fā)之，肺為水上之源，源清則流自潔也，故彭老首創(chuàng)麻杏石甘湯治療遺尿，臨床效果顯著，擴(kuò)大了此方的應(yīng)用范圍。胡平[13]于臨床收集100例小兒遺尿癥患者，以甲氯芬醋與麻黃為主藥的中藥方劑形成對(duì)照，且隨證合方，記錄觀察患兒治療前后癥狀及膀胱容量，結(jié)果表明，2組患兒治療后膀胱容量均有所增加且癥狀減輕，以中藥組療效更優(yōu)。

2.1.2常規(guī)方劑治療 辨證論治，依證立法，據(jù)法選方。從小兒生理特點(diǎn)入手，謝靜教授[14]根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)與感悟，認(rèn)為小兒遺尿癥病機(jī)多責(zé)脾腎二臟，然各臟腑均有陰陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘才可周身平衡而無(wú)病，故強(qiáng)調(diào)治療時(shí)萬(wàn)不可只溫脾腎之陽(yáng)，而于脾腎氣陰不足于不顧，當(dāng)以健脾益腎，固澀止遺，臨床以自擬遺尿方加減應(yīng)用，療效顯著，其對(duì)于夜寐深者，常加適量麻黃以醒神開竅。丁櫻教授[5]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)理論的把握，總結(jié)出此病以下元不固，膀胱虛寒為病機(jī)關(guān)鍵，故臨床治療常以五子衍宗丸為基礎(chǔ)加減，若兼腎陽(yáng)不足者，合用縮泉丸，以溫腎止遺；兼脾氣不足者，合用六君子湯，以溫脾補(bǔ)腎、固澀縮尿；兼肺脾氣虛者，合用補(bǔ)中益氣湯，以補(bǔ)肺益脾，固攝膀胱；兼痰蒙神竅者，合用開竅醒神法。丁櫻教授[5]在辨證治療的同時(shí)，亦十分重視綜合調(diào)護(hù)，包括藥物與針灸、推拿等治療相結(jié)合和正確引導(dǎo)小兒情緒與心理健康發(fā)育等。

2.2 中成藥治療

2.2.1縮泉丸或縮泉膠囊 《校注婦人良方》中首載縮泉丸，縮泉丸在臨床中常用于小兒遺尿癥的治療。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[15]表明，縮泉丸主要通過提高大鼠腎臟AQP-2mRNA、AVPR-V2mRNA的表達(dá)，使大鼠MRmRNA、CYP11B2基因的表達(dá)上調(diào)，增加血漿中AngⅡ含量，使AVP、ALD的釋放增加，促進(jìn)對(duì)水、鈉的重吸收而縮尿。

吳會(huì)伶等[16]以臨床190例小兒遺尿癥患兒為研究對(duì)象，用酒石酸托特羅定片與酒石酸托特羅定片聯(lián)合縮泉丸作對(duì)比，治療3個(gè)月，觀察患兒治療前后癥狀，通過分析得出治療組不僅療效顯著，而且可明顯降低復(fù)發(fā)率，該結(jié)果表明縮泉丸聯(lián)合托特羅定臨床療效確切，且臨床應(yīng)用安全。林莉菁等[17]通過中醫(yī)精準(zhǔn)辨證，于小兒遺尿癥患者中收集57例屬下元虛寒者，以單純干床訓(xùn)練與干床訓(xùn)練聯(lián)合縮泉膠囊、麻黃顆粒形成對(duì)照，治療2個(gè)月，通過觀察治療前后患兒臨床癥狀與遺尿次數(shù)，分析得出聯(lián)合治療組極大提高了臨床療效，此外，聯(lián)合治療組患兒夜間更易喚醒，這與中藥可以改善患兒睡眠覺醒障礙不無(wú)聯(lián)系。

2.2.2醒脾養(yǎng)兒顆粒 醒脾養(yǎng)兒顆粒由苗族藥材精制而成。郎亞琴等[18]在臨床收集原發(fā)性單一癥狀性夜間遺尿癥患兒157例，以單純心理行為治療與心理治療聯(lián)合醒脾養(yǎng)兒顆粒作為對(duì)照，治療2個(gè)月，觀察記錄兩組治療效果及治療后隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示兩組均有治療效果，聯(lián)合組療效更優(yōu)且復(fù)發(fā)率更低，未見任何不良反應(yīng)，故醒脾養(yǎng)兒顆?？梢蕴岣忒熜?，降低復(fù)發(fā)率，且臨床應(yīng)用安全。

2.2.3小兒遺尿?qū)庮w粒 小兒遺尿?qū)庮w粒是陳昭定教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)集萃之方，腎氣不足型小兒遺尿用之尤驗(yàn)。張雪榮等[19]以臨床收集的96例腎氣不足型小兒遺尿癥患兒為研究對(duì)象，以鹽酸甲氯芬酯膠囊與小兒遺尿?qū)庮w粒形成對(duì)照實(shí)驗(yàn)，通過觀察與對(duì)比分析，結(jié)果顯示2組均有較好療效，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組間療效無(wú)差異，說明小兒遺尿?qū)庮w粒治療小兒遺尿癥療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

3 中醫(yī)外治法

3.1 針刺

針刺指通過毫針刺激特定的穴位，以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)人體臟腑功能，本方法具有療效顯著、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)。小兒為純陽(yáng)之體，針刺反應(yīng)明顯且懼怕疼痛，故選穴應(yīng)少且精，深度淺，手法輕。針對(duì)國(guó)內(nèi)針刺治療小兒遺尿癥的臨床文獻(xiàn)，有學(xué)者進(jìn)行檢索分析發(fā)現(xiàn)[20]：主穴使用率最高為三陰交，其余依次為關(guān)元、中極、腎俞、膀胱俞、足三里等，通過對(duì)針刺穴位使用頻率的研究，可為臨床治療小兒遺尿癥的核心針刺處方提供思路，為進(jìn)一步的深入研究提供依據(jù)。

李仲[21]認(rèn)為遺尿多因稟賦不足而致膀胱固攝不及，然此病持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患兒多伴有長(zhǎng)期精神壓力，易致肝經(jīng)氣血郁滯不暢，氣血舒達(dá)不及而下迫膀胱，故治療此病當(dāng)標(biāo)本兼治，既要顧其本補(bǔ)下元，又要兼治其標(biāo)調(diào)氣血、固膀胱，治療時(shí)運(yùn)用“燒山火”補(bǔ)法針刺太溪、太沖，配穴則隨證取之，臨床效驗(yàn)。朱仡[22]認(rèn)為小兒遺尿癥根本在腦，以竅閉神匿為病機(jī)關(guān)鍵，臨床運(yùn)用石學(xué)敏所創(chuàng)的“醒腦開竅”針法治療此病，于臨床收集80例小兒遺尿癥患者，以醒腦開竅針法與常規(guī)固腎溫補(bǔ)下元針法形成對(duì)照，通過分析得出醒腦開竅針法有效率明顯高于常規(guī)補(bǔ)腎組，醒腦開竅針法不僅能縮短病程，更能提高治愈率，值得在臨床推廣應(yīng)用。張堃[23]認(rèn)為此病雖與腎和膀胱關(guān)系密切，然與神志亦密不可分，心腦共同主神，當(dāng)以心腦共調(diào)為治療大法，以調(diào)神醒神、益氣培元為主要治療原則，針刺主以心腦同調(diào)之穴位，心明腦清則遺尿自愈。

3.2 推拿

推拿是用特定的手法刺激體表特定腧穴或經(jīng)絡(luò)，此方法安全有效，易于被患兒及家長(zhǎng)接受。江呈暘[24]經(jīng)過中醫(yī)精準(zhǔn)辯證，于臨床選取腎氣不足型小兒遺尿癥患者95例，以溫腎健脾推拿法與縮泉膠囊形成對(duì)照，治療1月，觀察患兒治療前后變化，結(jié)果顯示兩組對(duì)于腎氣不足型小兒遺尿癥均有治療作用，以溫腎健脾推拿組療效更優(yōu)，溫腎健脾推拿法不僅能夠減少患兒遺尿次數(shù)，而且可以顯著改善膀胱功能。

3.3 艾灸

艾灸是指點(diǎn)燃艾草，使其熏灼人體特定腧穴或經(jīng)絡(luò)，刺激人體經(jīng)絡(luò)及所聯(lián)系的臟腑，以起到溫陽(yáng)益氣治療疾病的作用。閆彩華等[25]提倡治療脾腎兩虛型小兒遺尿應(yīng)多采用溫補(bǔ)之法，臨床以單純溫腎益脾法湯藥口服與湯藥聯(lián)合艾灸腎俞、脾俞相對(duì)照，結(jié)果顯示單純中藥湯劑口服有效率為72.22%，復(fù)發(fā)率為27.78%，湯藥加艾灸組有效率為94.44%，復(fù)發(fā)率5.56%，由此說明，溫腎益脾法湯藥聯(lián)合艾灸治療脾腎兩虛型小兒遺尿癥具有提高療效且降低復(fù)發(fā)率的作用。

3.4 穴位貼敷

穴位貼敷是根據(jù)中醫(yī)辯證，以君臣佐使理論配伍處方藥物，將藥物貼敷在特定穴位以起到治療疾病的作用。史紀(jì)教授[26]據(jù)小兒生理特點(diǎn)，從肺脾氣虛、腎氣不足等病機(jī)入手，自制遺尿散以宣肺、健脾、補(bǔ)腎，遺尿散主要由桑螵蛸、生麻黃、益智仁等藥組成，其貼敷穴位首選神闕穴，神闕穴為人體先天之源，隸于任脈，交于沖脈，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，臍部血管網(wǎng)豐富，藥物貼敷臍部更易于吸收，臨床上對(duì)服藥有恐懼心理或依從性差的患兒，神闕穴貼敷遺尿散屢用屢驗(yàn)。除此之外，史紀(jì)教授[27]強(qiáng)調(diào)，在臨床治療中亦要注重心理干預(yù)，減輕患兒心理負(fù)擔(dān)。

3.5 中藥熏蒸

中藥熏蒸是指中藥在高溫蒸汽狀態(tài)下熏蒸，其有效成分從體表被機(jī)體吸收，從而發(fā)揮藥物治療的作用。羅艷萍等[28]收集50例腎氣不足型小兒遺尿癥患者，以自制遺尿散熏蒸和鹽酸丙米嗪片形成對(duì)照，結(jié)果顯示兩者均能改善臨床癥狀且提高患兒抗利尿激素的水平，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)2組療效水平具有差異性，自制遺尿散熏蒸療效優(yōu)于鹽酸丙米嗪片。

3.6 行為干預(yù)療法

行為干預(yù)療法是指導(dǎo)患兒養(yǎng)成定時(shí)飲水和排尿習(xí)慣，減輕患兒心理負(fù)擔(dān)等。齊麗娜等[29]采取單純行為干預(yù)療法和六味地黃丸形成對(duì)照治療小兒遺尿，結(jié)果顯示，2組均有治療效果，但2組間比較無(wú)顯著差異，說明行為干預(yù)療法行之有效，此方法簡(jiǎn)單方便經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得推廣。曹震等[30]收集48例遺尿患兒，以單純的行為干預(yù)療法與針刺結(jié)合行為干預(yù)形成對(duì)照，單純行為干預(yù)組有效率66.7%，針刺結(jié)合行為干預(yù)組有效率為92.6%，說明針刺配合行為干預(yù)療效確切，也從側(cè)面反映了單純行為干預(yù)療法的有效性。

除上述外，刮痧、穴位注射、耳穴等治療方法均可用于小兒遺尿癥的治療，在臨床應(yīng)用中應(yīng)重視多種療法相結(jié)合以提高治愈率。

4 討論

小兒遺尿癥發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸遞減，但仍有部分患兒可持續(xù)至成年，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因并不十分清晰，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與夜間多尿、覺醒障礙、發(fā)育延遲、家族遺傳、心理行為等相關(guān)[31]。中西醫(yī)治療此病均有優(yōu)勢(shì)，但西藥藥物多存在復(fù)發(fā)率高，副作用明顯等缺點(diǎn)。近年來，中醫(yī)對(duì)此病認(rèn)識(shí)更加深入，以辨證論治為指導(dǎo)原則，治療更加靈活，中藥口服、針刺、艾灸、推拿等各種療法療效顯著且應(yīng)用安全，具有極大優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。