新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間普通住院患者的管理

杜 娜，屈 沖，曲麗瑩

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 130033）

2019年12月，我國 武漢地區(qū)暴發(fā)新冠肺炎疫情[1]，世界衛(wèi)生組織將其中的冠狀病毒命名為“2019新型冠狀病毒”（2019-nCoV）[2]。具有傳染性強(qiáng)，傳播速度快、傳播范圍廣、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會將新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定為乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施進(jìn)行防控[3]。隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)也發(fā)現(xiàn)了此類患者。面對突發(fā)疫情，我院區(qū)作為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）患者定點(diǎn)醫(yī)院，護(hù)理部迅速制定了一系列疫情防控流程和應(yīng)急預(yù)案。一方面全面抗擊新冠，一方面要積極保證其他疾病來就診患者治療工作；同時，還要避免發(fā)生院內(nèi)感染，任務(wù)艱巨，責(zé)任重大。因此，在疫情防控期間，針對住院患者采取住院患者隨員管理控制的決定，取得良好的效果。

1 完善組織架構(gòu)，建立護(hù)理應(yīng)急梯隊(duì)

1.1 組建疫情防控應(yīng)急指揮部

建立院區(qū)疫情防控應(yīng)急護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，由護(hù)理部副主任直接垂直管理，各護(hù)理單元護(hù)士長為應(yīng)急管理團(tuán)隊(duì)的主要成員。護(hù)理部副主任全面管理護(hù)理人員人力資源調(diào)配、院區(qū)院感防控、護(hù)理工作流程、應(yīng)急預(yù)案制定、質(zhì)控與防護(hù)物資調(diào)配；各護(hù)理單元護(hù)士長帶領(lǐng)科室護(hù)士與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一起落實(shí)患者臨床救治工作，保證各項(xiàng)護(hù)理治療準(zhǔn)確及時落實(shí)，合理安排人力資源。

1.2 多維度培訓(xùn)各類人員

1.2.1培訓(xùn)對象全員覆蓋 加強(qiáng)院內(nèi)各類護(hù)理人員管理，強(qiáng)化護(hù)理人員疫情防護(hù)意識，提升醫(yī)務(wù)人員疫情防控工作能力，根據(jù)崗位職責(zé)的不同，對護(hù)理工作人員進(jìn)行不同的新冠肺炎防護(hù)專題知識培訓(xùn)。同時，針對發(fā)熱門診的護(hù)理人員進(jìn)行上崗前強(qiáng)化培訓(xùn)和考核[4]，以實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)對象全覆蓋。

1.2.2培訓(xùn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化 以國家發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版）》[5]為標(biāo)準(zhǔn)化，制定院區(qū)疫情防護(hù)培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋了新冠肺炎疫情的發(fā)展趨勢、傳播途徑、癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)護(hù)人員如何提升自身防護(hù)知識及技術(shù)等，重點(diǎn)培訓(xùn)如何正確穿戴防護(hù)衣及發(fā)熱門診工作流程。

2 優(yōu)化和規(guī)范崗位管理工作

建立完善、科學(xué)性強(qiáng)可操作的規(guī)章制度是做好新冠肺炎防治工作的基礎(chǔ)。新冠肺炎防控工作除發(fā)熱門診、門急診作為第一道關(guān)口要重點(diǎn)篩查外，對住院患者和隨員的管理也尤為重要。我院區(qū)根據(jù)實(shí)際情況，制定了新冠肺炎管理制度、新冠肺炎疫情網(wǎng)絡(luò)直報制度、消毒隔離制度、疫情防控期間隨員管理制度等一系列有效的規(guī)章制度，并通過實(shí)際運(yùn)行情況及時調(diào)整和完善，以確保各項(xiàng)診療工作迅速、高效、有序進(jìn)行。

2.1 門急診預(yù)檢篩查

疫情防控期間，將門急診預(yù)檢分診臺處設(shè)置隔離檢測站區(qū)域，用于就診患者在此區(qū)域進(jìn)行初篩和分診，根據(jù)篩查區(qū)分出普通患者和發(fā)熱患者，引導(dǎo)其按照指示標(biāo)志分別進(jìn)行入普通門診和發(fā)熱門診。避免患者擁擠，減少醫(yī)院感染的風(fēng)險。建立“一測四問”?！耙粶y”：測體溫；“四問”：一問是否14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；二問是否14d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；三問是否14d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或接觸過有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；四問是否是聚集性發(fā)病。并填寫就診登記卡，才能掛號就診。

2.2 入院患者篩查工作

2.2.1制定了擬住院患者收容管理原則 我院區(qū)根據(jù)要求[5-6]規(guī)定：凡擬收治入院治療的患者均由門診接診醫(yī)生詳細(xì)詢問患者流行病學(xué)史，常規(guī)行血常規(guī)、肺CT檢查，確認(rèn)“三無”史：1）自2020年1月1日后無疫區(qū)高發(fā)地旅居史；2）無疑似/確診新冠肺炎患者接觸史；3）無身體不適，近1個月內(nèi)無發(fā)熱（體溫≥37.3℃）、咳嗽等癥狀。用以篩查新冠肺炎疑似病例。排除疑似病例的，方可辦理入院手續(xù)。

2.2.2建立擬住院患者多層監(jiān)控制度 一是辦理入院前，住院登記處必須檢查擬住院患者門診病歷本是否詳細(xì)記錄流行病學(xué)史、體溫、血常規(guī)和肺CT結(jié)果，記錄不全或無此項(xiàng)記錄者不得辦理入院手續(xù)。二是入科復(fù)查?；颊呷氙焻^(qū)后，科室責(zé)任護(hù)士要再次檢查門診病歷本各項(xiàng)檢查記錄是否完整，同時復(fù)查體溫。均合格者方可進(jìn)入病房；主管責(zé)任醫(yī)生要再詢問流行病學(xué)史并在病歷中記錄。三是加強(qiáng)患者住院期間的體溫監(jiān)測，所有患者每日體溫詳細(xì)記錄在體溫單上，如有發(fā)熱患者，立即上報院區(qū)護(hù)理部和醫(yī)院感染管理部。同時在第一時間完成隔離，請院區(qū)專家組會診排除。

2.2.3擬住院患者單間隔離的管理 疫情防控期間，醫(yī)院在收容工作上，堅持以“急診急癥及時收容、非急診患者嚴(yán)格把關(guān)收容”的緩沖式收容原則。每個療區(qū)在保留兩個衛(wèi)生應(yīng)急病房的前提下，優(yōu)先保證急危重癥患者收容，其次是限期治療患者和擇期治療患者。每個病房只能收治1名住院患者，每名患者需要單間病房隔離觀察期滿，方可與其他患者同房間居住。

3 住院患者的管理

3.1 執(zhí)行零報告制度

新冠肺炎疫情發(fā)生后，醫(yī)院迅速建立了住院發(fā)熱患者零報告制度，實(shí)行療區(qū)護(hù)理單元護(hù)士長負(fù)責(zé)制，對住院患者及隨員每天進(jìn)行四次體溫測量。對發(fā)熱的患者，加強(qiáng)監(jiān)控，填寫登記表，按科室—護(hù)理部—院辦逐級定時進(jìn)行報告，特殊情況隨時報告。

3.2 病房隨員管理制度

所有病房嚴(yán)格執(zhí)行24h門禁管理。嚴(yán)格控制隨員數(shù)量，實(shí)施“一人一陪護(hù)”，每名患者只允許留一名隨員陪伴，隨員相對固定不可隨意調(diào)換。隨員需憑“隨員證”出入病房。進(jìn)入療區(qū)前主動配合療區(qū)護(hù)士進(jìn)行體溫篩查、信息登記、手消毒，并主動告知有無流行病學(xué)史。應(yīng)做好個人防護(hù)，在院內(nèi)必須佩戴口罩。

3.3 病房消毒管理

3.3.1空氣消毒 按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[7]，加強(qiáng)病室通風(fēng)換氣，每日開窗通風(fēng)2次，每次30min；每日定時用紫外線、負(fù)離子消毒，每日1次，每次1h。3.3.2物體表面消毒 普通物體表面（如地面、門把手、床圍欄等）用1000mg·L-1含氯消毒劑擦拭；醫(yī)療設(shè)備表面清潔和消毒時可以用75%酒精或1000mg·L-1含氯消毒劑擦拭（使用前評估腐蝕性）[8-9]，每日2次。

3.3.3終末消毒 患者出院后，先使用紫外線、負(fù)離子消毒機(jī)將病房及床單被褥消毒1h，再將床單被褥反過來消毒1h。再用過氧化氫噴霧消毒機(jī)噴灑消毒1h。統(tǒng)一將使用過的被服（如被褥、枕頭等）送至醫(yī)院后勤管理部洗衣班清洗、消毒，如有特殊感染，需放入專用醫(yī)療袋做好標(biāo)記回收并報告洗衣班。病房需封閉24h后方可使用。

3.4 醫(yī)療廢物管理

嚴(yán)格執(zhí)行生活垃圾和醫(yī)療垃圾分類管理。如有新冠肺炎的疑似患者，所有醫(yī)療廢物必須用雙層黃色垃圾袋封閉盛裝，標(biāo)注“特殊感染”，生活垃圾按醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。再使用2000mg·L-1含氯消毒劑噴灑消毒。并實(shí)行院內(nèi)專人、專車收集，按照固定路線轉(zhuǎn)運(yùn)至特殊垃圾場焚燒處理。

3.5 設(shè)立療區(qū)隔離觀察病房

根據(jù)醫(yī)院感染管理部規(guī)定，每個療區(qū)設(shè)立兩個隔離觀察病房，對未明確病因的發(fā)熱疑似患者及時調(diào)入隔離病房。根據(jù)相關(guān)工作制度、流程和應(yīng)急預(yù)案，疑似或確診病人按照三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格實(shí)施專人專班護(hù)理，并限制無關(guān)醫(yī)務(wù)人員的出入。觀察期間，要求患者不可以離開病房。護(hù)理人員應(yīng)增加每天測量體溫次數(shù)，加強(qiáng)監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)和生化指標(biāo)等，復(fù)查肺CT檢查，并做好記錄。

4 手術(shù)患者的管理

在抗疫期間，為了安全、科學(xué)、規(guī)范、有序地開展患者的手術(shù)管理和新冠肺炎的感控工作，防止手術(shù)室內(nèi)出現(xiàn)交叉感染，我院區(qū)針對手術(shù)室環(huán)境的特殊性，制定了進(jìn)一步加強(qiáng)對手術(shù)患者管理的措施。

4.1 加強(qiáng)對擇期手術(shù)患者的管理

各療區(qū)嚴(yán)控患者收入院的篩查工作，患者入院后先隔離觀察3～5d，無任何臨床癥狀表現(xiàn)及無檢查異常者，可以進(jìn)入正常手術(shù)流程；如果觀察過程中出現(xiàn)異常，則需要立即通知手術(shù)室和麻醉科，暫停手術(shù)；麻醉醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前訪視時，對患者的流行病學(xué)史、臨床征象和各類檢查要進(jìn)行仔細(xì)詢問和核查，如發(fā)現(xiàn)異常，緩接患者并及時通知科室采取措施。

4.2 新冠肺炎疑似或確診患者手術(shù)管理

4.2.1術(shù)前患者轉(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)務(wù)工作人員嚴(yán)格按二級防護(hù)穿戴防護(hù)用品[10]，在進(jìn)入隔離病房、隔離病區(qū)前，穿戴好工作服、隔離衣和或醫(yī)用防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)口罩，一次性工作帽、鞋套、醫(yī)用外科手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩?；颊叽┮淮涡允中g(shù)衣，佩戴醫(yī)用外科口罩。轉(zhuǎn)運(yùn)前按照指定轉(zhuǎn)運(yùn)路線，提前做好疏散人員工作，減少隨行人員，轉(zhuǎn)運(yùn)前告知手術(shù)室做好防護(hù)措施[11]。

4.2.2手術(shù)間環(huán)境及物品準(zhǔn)備 新冠肺炎（疑似或確診患者）原則上不實(shí)施手術(shù)，特殊情況必須實(shí)施手術(shù)時，我院將門診手術(shù)室改造為不除外新冠肺炎患者搶救性應(yīng)急手術(shù)室。手術(shù)間保證為負(fù)壓值在-5Pa以下的獨(dú)立負(fù)壓手術(shù)間，如不具備負(fù)壓手術(shù)間條件的醫(yī)院，應(yīng)選擇空間位置相對獨(dú)立的獨(dú)立凈化機(jī)組手術(shù)間，手術(shù)中必須關(guān)閉凈化系統(tǒng)。污染區(qū)應(yīng)具有單獨(dú)的進(jìn)出通道；在手術(shù)流程中為避免交叉感染，優(yōu)先使用一次性物品[11]，并保證一次性物品和藥品單項(xiàng)流動，只進(jìn)不出；非一次性使用的設(shè)備、物品必須有明確的清潔消毒流程。

4.2.3醫(yī)務(wù)人員術(shù)中防護(hù) 手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)嚴(yán)格做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施并將安全底線貫穿于整個手術(shù)過程中。國外有研究數(shù)據(jù)表明，手術(shù)過程中醫(yī)務(wù)工作者通過接觸血液和體液被感染占感染的24%[12]，國內(nèi)論文也有研究數(shù)據(jù)表示有79.05%的醫(yī)護(hù)人員在1～2年內(nèi)因銳器傷、血液體液、氣溶膠而引起感染[13]。所以在手術(shù)過程中，除了患者血液、分泌物、排泄物等的污染防護(hù)外，更應(yīng)重視使用電外科設(shè)備過程中產(chǎn)生的氣溶膠的擴(kuò)散。所以，在保障手術(shù)的情況下，要盡可能精簡手術(shù)人員。醫(yī)護(hù)人員在二級防護(hù)基礎(chǔ)上增加佩戴電動送風(fēng)正壓面罩三級防護(hù)用品，并且在手術(shù)過程中不得離開手術(shù)間。

4.2.4術(shù)后手術(shù)間消毒及物品消毒1）術(shù)后由巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同對手術(shù)間進(jìn)行消毒打掃。手術(shù)間所有垃圾均認(rèn)為感染性廢物垃圾，置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)打結(jié)密閉，標(biāo)注“特殊感染”。垃圾袋外層噴灑1000mg·L-1有效氯含氯消毒劑[14]。2）手術(shù)室物品、患者轉(zhuǎn)運(yùn)車表面采用1000mg·L-1有效氯含氯消毒劑噴灑并擦拭作用30min，地面和環(huán)境采用含有效氯1000mg·L-1的含氯消毒劑電動噴霧器噴灑消毒后，再次開啟紫外線消毒燈消毒2h。術(shù)中吸引出的血液、體液、胃管引流液、尿液等按照有效氯濃度2000mg·L-1加入相應(yīng)的含氯消毒片進(jìn)行消毒，消毒0.5h后再進(jìn)行醫(yī)療污水的處理。

4.2.5術(shù)后患者及人員管理 術(shù)后患者沿原進(jìn)入手術(shù)室路線，再通過指定路線轉(zhuǎn)運(yùn)至新冠肺炎隔離病房觀察治療或等待轉(zhuǎn)院。手術(shù)相關(guān)人員全部在手術(shù)室內(nèi)沐浴更衣。其移動范圍內(nèi)物品全部采用1000mg·L-1有效氯含氯消毒劑噴灑消毒或擦拭。

5 出院患者隨訪

患者出院后，由科室一名專職責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)跟蹤隨訪工作，主要采取電話和微信平臺方式，每周1次，每名患者隨訪1個月。隨訪內(nèi)容除常規(guī)健康教育指導(dǎo)內(nèi)容外，新增內(nèi)容包括：出院后患者及家屬有無疫區(qū)接觸史，有無與確診/疑似新冠肺炎人員密切接觸史，以及有無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難癥狀等，做好詳細(xì)記錄。有疑似情況立即就近到發(fā)熱門診進(jìn)行排查。

6 討論

面對新冠肺炎，我院護(hù)理部總體部署，護(hù)理人員全面響應(yīng)，迅速行動，不斷調(diào)整；通過工作流程和規(guī)章制度的不斷完善，明確各崗位工作責(zé)任；在有效防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染的前提下，及時溝通，堅持疫情防控和本職工作兩手抓，確保發(fā)熱患者救治護(hù)理工作落實(shí)與臨床一線穩(wěn)定有序。全院護(hù)理人員用愛崗敬業(yè)詮釋責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，用信心和決心筑牢疫情防控墻，服務(wù)了人民群眾的正常醫(yī)療需求,保障了人民群眾的健康安全。