《張氏醫(yī)通》及其學術特色

吳天晨，劉珍珠，王麗娜，陳家敏，胡建鵬

（1.安徽中醫(yī)藥大學新安醫(yī)學教育部重點實驗室，合肥 230038；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

張璐（約1617－1699年），字路玉，晚號石頑老人，清初醫(yī)學家，長洲（蘇州）人，少穎悟，習儒而兼攻醫(yī)[1]。隱居山中十余年，行醫(yī)著書，攜其所著歸故里，故名之曰《醫(yī)歸》[2]。張璐取《醫(yī)歸》殘稿，從頭檢點，并易名《醫(yī)通》；另著有《診宗三昧》一卷，專明脈理；《本經逢原》四卷，《千金方衍義》三十卷等[3]。后世匯輯成《張氏醫(yī)書七種》（又名《張氏醫(yī)通》）。《張氏醫(yī)通》十六卷，刊行于康熙三十四年（1695年）[4]。張璐對論著極其嚴謹，自序中提及“自揣多所未愜，難以示人，僅以傷寒纘緒二論先行問世”并提及“失去目科一門，先是內侄顧惠吉，持去痘疹一冊，久假不歸，竟成烏有”。在對《醫(yī)歸》修改數十遍后依然不滿意，對失其“目門”“痘疹”門之事依然掛念不止。其晚年命其子將《目科治例》及《痘疹心傳》加入其中[5]?！夺t(yī)歸》正式命名為《張氏醫(yī)通》。御醫(yī)張壑閱此書后，認為有很強的臨證指南意義，故將其編入《四庫全書》。清代著名文學家朱彝尊稱張璐著此書為“用心切而為力勤也”，后世人稱此書為“誠醫(yī)學正宗也”[6]。

1 著作構架

《張氏醫(yī)通》的構架和《證治準繩》較為類似。全書共十六卷，是一部綜合性醫(yī)書。并附醫(yī)案治例[7]。其中卷一至卷七以內科為主，以主病為卷名，卷下每節(jié)為其病癥；卷七至卷九以外科為主，其中七八卷以五官科為主，七卷“七竅門上”以目系疾病尤其詳盡敘之，卷九包括“瘡瘍門”“雜門”兩個章節(jié)，該節(jié)中系統(tǒng)分類描述了腫瘍、潰瘍中出現的各種病癥，十卷至十一卷的婦人門上下兩卷，婦人產前病癥和產后病癥分而描述；十一卷至二十卷的嬰兒門分為上下兩卷，十三卷至十六卷為方劑，其中后四卷處方共分九十四門，為祖方一卷，專門論述方祖來源，辨析其配伍、功能與主治之證，另外三卷為專方，以病證分門集方，并附方解。在書的末尾附有《張介賓八略總論》，分別為補略、和略、攻略、散略、寒略、熱略、固略、因略，另外，張璐還附加自己修補的兼略。

2 學術特色

2.1 遵經典之旨而多有發(fā)揮

張璐從研究醫(yī)學經典起步，并將自己的臨床經驗總結與前人的書中，每遇病癥，如出現《靈樞》《素問》兩本經典之中，必先列之。次列《金匱要略》治例，再引后世名醫(yī)諸家論述。在著作的文首“自序”中提及“一切晦滯難明者，雖出名賢，概置不錄”保證了其案例及醫(yī)理的準確性。在引用《金匱要略》條文時并未按照原文順序，而是將各證各方分別按內科病證分類歸屬于各門，加以注釋，并補充后世的理論與方藥。如在《張氏醫(yī)通·卷五·諸痛門·臂痛》提及“東垣云：臂痛者，有六道經絡，各加引經藥乃驗”是按六經辨證而選取諸藥，后對臂痛的病因進行詳盡分析。文末列舉一例。春初患發(fā)熱頭疼腹痛?？饶鏌o痰。十指皆紫黑而痛”并沒有墨守成規(guī)，而是提出了“肝也，數者，火也，細者?；鹩粲谘忠?，遂以加味逍遙散加桂枝”從肝論證，肝氣條達，陽氣始達四肢末端，氣行血動，故而“三劑而諸證霍然，十指亦不疼紫矣”。

2.2 詳述造金針法，保留罕見方

張璐所處年代為明末清初，戰(zhàn)亂導致“溺水”“火燒”“凍死”“金創(chuàng)箭頭”，急癥治驗記載頗多，在雜病卷治例中，詳細記錄急救方法的先進性，文中提及的凍傷治療，“令人以熱體偎臥。暖被覆之，勿著火……四逆理中救之”，于現代醫(yī)學治療凍傷患者，目疾，在《張氏醫(yī)通·卷八·七竅門上》的金針開內障論（造金針法）一文中先用冷水洗眼，使翳凝定，以開鋒針先刺一穴 ……其翳隨針捺于黑珠之，略頓起針，緩緩捻出?！苯疳槗苤伟變日?，細品之，描述詳細，用詞確鑿，如西醫(yī)手術記錄，較之后者更加靈動，如身臨其境，旁而觀之。明末清初的黃庭鏡根據張璐金針治療白內障及前人治療該病的經驗總結，在其所著的《目經大成》中將其治療步驟歸納總結為“八法”[8]。罕見病的記載，在《張氏醫(yī)通·卷九·雜門》章節(jié)有詳細描述“番痧”“嶺南瘴毒”“蟲”“蠱毒”這些罕見的疾病。如“蠱毒”一節(jié)中破除之法。此外，在《張氏醫(yī)通》的各門論治中，還載有不少丹方，包括食療劑，專方、祖方，共千余首，為中醫(yī)學的完善和發(fā)展做出了巨大貢獻。

2.3 重痰火與小兒脈診

細觀《張氏醫(yī)通》，大部分每節(jié)病癥中，張璐都會將脈診附于該節(jié)之后，診脈辨其該病癥之病機，證型以及理法方藥，分析體會均融于自己的臨床實踐中[9]。如《張氏醫(yī)通·卷九·雜門·痰火》一節(jié)中“石頑曰，痰火一證，方書罕及。然皆泛引膚辭”不僅指出了痰火證為歷代方書中較為罕見，國醫(yī)梁仁甫提及，但是未有詳細展開，在其治療痰火上浮于病情表象，過于泛泛，且治療上也多以降泄為主。所以張璐言及“殊非指南之謂”。故其下文中基于自己的行醫(yī)經驗，詳細對“痰火”的病因病機、證型及方藥詳細敘述之，在治療因痰火痰涎壅盛，咳逆喘滿“哮喘”中，并且在其《張氏醫(yī)通·卷十五·專方·痰火》中以一章的形式對其自擬新方加減組合進行了詳細的論述，對痰火的描述珠聯璧合，相得益彰。在痰火門的文末也豐富痰火證中的脈象特點“痰脈沉、弦、細、滑，大小不勻，皆痰氣為病……”，結合脈位的深淺判斷痰火所在機體的病位及治療方法，體現出精準辨病辨證，精準治療的特色。小兒脈診方面，在《張氏醫(yī)通·卷十二·嬰兒門上·脈法》詳述小兒脈診之要點，如“小兒三歲以內?？椿⒖谑持敢饺P……三歲后則以一指轉側辨其脈。五六歲后脈六七至為平脈”“脈紋見五色，如因驚必青……當以類推之”根據小兒的脈紋五色進行寒熱推導，“紋色顯而有縈紆者，為有胃氣，易治……難治；……斜向指甲者難愈”紋型進行推導胃氣及正氣盛衰，對疾病治療的難易程度及疾病的預后進行了推斷。其《診宗三味》[10]是《張氏醫(yī)通》脈診的補充。

2.4 因人而治，明辨體質

是中醫(yī)治療的精髓，因人制宜在《張氏醫(yī)通》中有體現。在論著文首的凡例中就提及 “人之所患，都兼并不一”。張璐反對“貴賤混治”也是在生活起居，飲食習慣上的不同，從而造成體質不同，隨之所見之證型以及治療方法及選方用藥[11]：1）辨稟賦強弱及形體胖瘦：在《張氏醫(yī)通·卷十一·嬰兒門上·胎證》中“胎肥者……此受母之胃熱所致也。胎弱者……因母氣不足者，八珍湯”根據新生胎兒的先天受其母氣的變化不同，《張氏醫(yī)通·卷六·諸風門·眩暈》中“肥白人眩暈，而兼補氣藥；黑瘦人眩暈，而帶抑肝制劑。”根據體型決定治療方法。2）辨人生活環(huán)境不同：如《張氏醫(yī)通·卷一·中風門·中風（類中導入）》中“西北土地高寒，若大江以南，人之所稟亦異……亦致卒然僵仆”闡述了南北之人中風之病因不同，西北風剛猛，江南風夾濕，從而導致治療方法有異，前者當因急則去其風，后者當祛濕熱風自除。3）辨人飲食習慣不同：《張氏醫(yī)通·卷四·諸嘔逆門·胃脘痛》中“體肥善飲……食后痛嘔稠痰，漸見血水……后以保元、苓、橘平調二十日而痊”。嗜酒之人，因咳膿血，他醫(yī)誤診為“肺癰”，屢治不效，漸重，張璐據其飲食習慣，認為“肺癰必咳嗽吐腥穢痰，此但嘔不嗽，洵為胃病無疑”，患者嗜酒而生痰熱，血與熱結，傷及胃絡，誤治后，以下法及調理胃腑而效驗。

2.5 重視溫補和胃、調理氣血

《張氏醫(yī)通》在其收錄的各證后的論述中，援引歷代33位醫(yī)家治案共112例，所選的醫(yī)家以溫補派居多，如李士材、汪石山、喻昌等，新安醫(yī)家入選案例多達22例[1]。以溫補法多見，其中參附為常用藥。多以固護脾胃，溫補脾腎為其治療常用手段，一是張璐為吳中名醫(yī)，現在蘇州一帶，地處太湖流域，氣候溫和，和新安地區(qū)的地理氣候相似，地廣多濕，論證治法上不謀而合。二是張璐較為推崇李士材、汪石山，李東垣等以溫補派為主的醫(yī)家，《張氏醫(yī)通·卷七·大小府門·泄瀉》：“余嘗用理中丸加五味子以治下瀉，異功散加細辛以治上咳，每每獲效”。在《張氏醫(yī)通·卷五·諸血門·諸見血證》中指出“但世之名于醫(yī)者，一見血證，每以寒涼濟陰為務?！炔≈撽栍?。”重視調氣血，和脾胃，補先天之腎氣，扶后天之胃氣有異曲同工之妙。

《張氏醫(yī)通·凡例（六則）》曰：“務在廣搜歷覽，由博返約，千古明賢至論，流敘一堂，八方風氣之疾，匯通一脈”，師古而不泥，匯集歷代明賢醫(yī)論而自成一家之言，內容豐富，敘述系統(tǒng)，具有較高的臨床價值，反映張璐醫(yī)學學術特色，其醫(yī)學理論和雜病證治以及對中醫(yī)脈診的思考及補充，對后世中醫(yī)學的發(fā)展具有深遠的影響。