黃煌運(yùn)用越婢加術(shù)湯的臨床經(jīng)驗(yàn)

★ 田明敏（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

黃煌教授系江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，從醫(yī)40余年，專事經(jīng)方臨床應(yīng)用探索與研究工作。黃煌教授臨床上擅用越婢加術(shù)湯治療婦人月經(jīng)不調(diào)、多汗癥、下肢關(guān)節(jié)疼痛、腳氣、蕁麻疹、濕疹等。根據(jù)目前的臨床報(bào)道情況來看，越婢加術(shù)湯主要用于治療呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、皮膚科疾病等。泌尿生殖系統(tǒng)疾病雖然是越婢加術(shù)湯主治疾病之一，但其在婦科疾病的應(yīng)用鮮有報(bào)道。黃煌教授從“方-病-人”的角度出發(fā)辨證施方，注重抓經(jīng)典方證，擴(kuò)大了經(jīng)方的運(yùn)用范圍。其運(yùn)用越婢加術(shù)湯治療婦人月經(jīng)不調(diào)也是對(duì)《金匱要略》水氣病篇“去水其經(jīng)自下”的真實(shí)注腳。筆者有幸跟隨黃煌教授臨診抄方，今結(jié)合具體醫(yī)案，對(duì)其運(yùn)用越婢加術(shù)湯的臨床經(jīng)驗(yàn)整理分析如下。

1 《金匱要略》經(jīng)典方證解讀

越婢加術(shù)湯出自張仲景《金匱要略》水氣病篇，治療里水，林億等人校訂《金匱要略》時(shí)增補(bǔ)《千金方》越婢加術(shù)湯治療“肉極”［1］22?！督饏T要略·水氣病脈證并治篇》言：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之?！保?］59“里水，越婢加術(shù)湯主之；甘草麻黃湯亦主之?！保?］61因此條文頗簡略，歷代醫(yī)家多有持不同意見者，其主要分歧包括以下三個(gè)方面。一為“里水”之爭(zhēng)。越婢湯方后云“風(fēng)水加術(shù)四兩”；《脈經(jīng)》謂里水“一云皮水”［2］；《外臺(tái)秘要》亦載《古今錄驗(yàn)》越婢加術(shù)湯治療皮水［3］；陸淵雷指出：“越婢加術(shù)湯為逐水發(fā)汗之主劑。其證為浮腫，自汗，小便不利，口渴……里水之名，出于首條四水之外，假令水在里，即不當(dāng)發(fā)汗，是里字必有訛誤……是本方之為風(fēng)水為皮水，不必斤斤辨析也。又無論風(fēng)水皮水，其脈皆浮。今云脈沉，而丹波元簡氏之親驗(yàn)，服藥乃浮。吾因疑始之脈沉，乃洪腫之故。”［4］267魏荔彤、黃竹齋則認(rèn)為里水即為正水；黃竹齋曰：“案仲景用越婢半夏湯治肺脹考之，故知此方治正水之主方也。加半夏者，以水飲聚于胃，關(guān)于肺，降胃逆所以治本也。加白術(shù)者，水氣郁于脾，漬于肺，越脾氣亦以治本也。”［5］195尤在涇則從原條文出發(fā)，指出：“里水，水從里積，與風(fēng)水不同，故其脈不浮而沉。而盛于內(nèi)者必溢于外，故一身面目悉黃腫也?！保?］陳修園則認(rèn)為：“一身面目黃腫，謂之里水，乃風(fēng)水深入肌肉，非臟腑之表里也。”［7］二為倒文之爭(zhēng)。程林［8］、陸淵雷［4］266等認(rèn)為該條文采用了倒裝句法，“越婢加術(shù)主之”當(dāng)在“故令病水”之后，小便自利、口渴非越婢加術(shù)湯方證；尤在涇等未提出倒裝之說，將小便自利、口渴納入了越婢加術(shù)湯方證；金玉通過對(duì)越婢湯現(xiàn)代醫(yī)案癥狀統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，小便不利是統(tǒng)計(jì)頻次較高的癥狀之一，臨床上亦見小便多者，但其占比較低；亦有許多醫(yī)案未對(duì)小便情況進(jìn)行記載，可推測(cè)其小便無異常［9］，越婢加術(shù)湯小便癥狀表現(xiàn)應(yīng)與越婢湯相似。三為有無汗出之辯?！督饏T要略》越婢加術(shù)湯條文未明確記載其有汗出一癥，陳修園認(rèn)為越婢加術(shù)湯方證當(dāng)見“腠實(shí)無汗”［7］，但考越婢湯有“續(xù)自汗出”，《千金方》越婢加術(shù)湯亦有“腠理開，汗大泄”［1］22，汗出應(yīng)為越婢加術(shù)湯常見癥狀，綜上可知，由于醫(yī)家在對(duì)越婢加術(shù)湯進(jìn)行解讀時(shí)，有偏于證者，有偏于方者，在病因病機(jī)證候的認(rèn)知上并不統(tǒng)一。

另《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》附方《千金方》越婢加術(shù)湯，對(duì)越婢加術(shù)湯方證內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充：“《千金方》越婢加術(shù)湯，治肉極，熱則身體津脫，腠理開，汗大泄，厲風(fēng)氣，下焦腳弱。”［1］22《備急千金要方》論曰：“凡肉極者主脾也。脾應(yīng)肉，肉多肌合。若脾病，則肉變色。又曰：至陰遇病為肌痹，肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾，體癢淫淫，如鼠走其身上，津液脫，腠理開，汗大瀉，鼻端色黃，是其相也。”［10］孫思邈認(rèn)為肉極責(zé)之在脾，肌痹復(fù)感風(fēng)邪，陽動(dòng)傷熱，營衛(wèi)壅遏，氣血不利，身癢如鼠行，亦見腠理開、汗大出之證。

黃煌教授避開了前人從臟腑辨證等角度解讀越婢加術(shù)湯而陷入的莫衷一是，選取了“方-病-人”視角，識(shí)方證，辨體質(zhì)，抓主治疾病，極大地提高了經(jīng)方運(yùn)用的準(zhǔn)確性、靈活性。在經(jīng)典條文的解讀方面，黃煌教授與程林等醫(yī)家觀點(diǎn)一致，認(rèn)為越婢加術(shù)湯治療里水條文文辭存在倒裝。《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)》指出越婢加術(shù)湯方證提要為：“一身面目黃腫，小便不利，汗出、口渴、關(guān)節(jié)腫痛者?！睆慕?jīng)典方證、藥證及臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，黃煌教授總結(jié)其適用于濕熱體質(zhì)，人群特征為：“體格壯實(shí)或浮腫貌，膚色黃白或紅白，唇紅咽紅。腹部按壓比較充實(shí)，食欲正常，脈象有力。多汗怕熱，悶熱潮濕季節(jié)易于發(fā)病，口渴多飲，易患皮膚病，遇熱皮膚發(fā)紅瘙癢，或濕疹糜爛滲出，或皮膚發(fā)紅苔蘚化。易關(guān)節(jié)腫痛，尤其下肢關(guān)節(jié)腫痛多發(fā)，或尿酸高，多有腳蘚，容易咽喉疼痛。”［11］

越婢加術(shù)湯中，石膏半斤，用量最大?！睹t(yī)別錄》載石膏味辛、甘，微寒、大寒，無毒。“主中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘，口干舌焦，不能息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳金瘡。”“主除時(shí)氣，頭痛，身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中膈熱，解肌，發(fā)汗，止消渴，煩逆，腹脹，暴氣喘息，咽熱”［12］104。據(jù)《傷寒雜病論》《肘后備急方》《普濟(jì)方》等方書所載，汗出是古代許多石膏方的主治病證［13］208。與《名醫(yī)別錄》所載石膏“發(fā)汗”作用具有一定的出入。石膏治療多汗證是諸多醫(yī)家從臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，得出的寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得重視。臨床上，石膏具有治口干舌焦，除身熱，表里雙解，止汗，止消渴，祛咽熱等作用。故本方適用人群為多汗怕熱，口渴多飲，易見咽紅疼痛者。本方用麻黃六兩，《名醫(yī)別錄》載麻黃味苦，溫、微溫，無毒?！爸髦酗L(fēng)傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚?！薄爸髦挝迮K邪氣緩急，風(fēng)脅痛，字乳余疾，止好唾，通腠理，疏傷寒頭痛，解肌，泄邪惡氣，消赤黑斑毒。不可多服，令人虛。”［12］120-121麻黃解肌，通腠理，去邪熱氣，瀉邪惡氣，消赤黑斑毒等皮膚疾患，故越婢加術(shù)湯適用人群常見浮腫貌，皮膚病多發(fā)。麻黃多服，則汗大泄，津液脫，傷陰亡陽，令人體虛。但麻黃與石膏配伍，能調(diào)節(jié)發(fā)汗的強(qiáng)弱，如越婢湯方中，石膏用量大于麻黃，則不發(fā)汗而退腫。大青湯中麻黃用量大于石膏，則重在發(fā)汗［13］40。越婢加術(shù)湯中，石膏與麻黃配伍則重在止汗消腫，故此方亦可用于多汗癥。黃煌教授曾以越婢加術(shù)湯合麻杏石甘湯等麻黃類方治療乳管炎并局部溢血1例，表明麻黃治療“字乳余疾”所言確切。該方中白術(shù)四兩，用量僅次于石膏、麻黃?！睹t(yī)別錄》載術(shù)，味苦，甘，溫，無毒。“主風(fēng)寒濕痹，死肌痙疸，止汗，除熱，消食。”“主治大風(fēng)在身面，風(fēng)眩頭痛，目淚出，消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫，除心下急滿，及霍亂，吐下不止，利腰臍間血，益津液，暖胃，消谷，嗜食?！保?2］22術(shù)（包括蒼術(shù)、白術(shù)）主治風(fēng)寒濕痹，死肌，消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫，益津液，故可用于里水、肉極，其適用人群易見皮膚疾病及下肢關(guān)節(jié)腫痛。黃煌教授指出浮腫者用白術(shù)，腹脹苔厚膩者用蒼術(shù)。

2 黃煌教授驗(yàn)案分析

黃煌教授從病人角度出發(fā)，有是證用是方。臨床上符合越婢加術(shù)湯體質(zhì)特征，且見經(jīng)典方證者，便放手用之，往往能取得較好的臨床療效。現(xiàn)結(jié)合具體案例加以分析說明。

2.1 越婢加術(shù)湯治療月經(jīng)不調(diào)趙某，女，28歲。初診日期：2016年5月20日。患者訴2015年7月起，月經(jīng)需依賴黃體酮方能來潮，末次月經(jīng)2016年4月11日。體重上升15 kg，疲倦明顯，怕熱，易鼻塞及扁桃體發(fā)炎，咽癢，納可，入睡困難，早醒，多夢(mèng)。大便正常，小便次數(shù)偏少。體格檢查：患者身高160 cm，體重68 kg，體胖面圓，下肢干燥，腹軟，扁桃體左側(cè)Ⅲ度腫大，右側(cè)Ⅰ度腫大，舌紅苔薄，脈搏86次/min。辨證：血水不利，郁熱內(nèi)伏。方用越婢加術(shù)湯加半夏、桔梗。具體藥物如下：生麻黃15 g，生甘草5 g，石膏30 g，蒼術(shù)40 g，姜半夏15 g，桔梗10 g，干姜5 g，紅棗20 g。7劑，每日1劑，餐后服。二診（2017年1月16日）：一診后，扁桃體炎緩解，后自行服藥3月余，藥后月經(jīng)正常。訴服第1劑藥后，汗出較多，體重下降3 kg。末次月經(jīng)2016年12月3日，本月尚未來潮?，F(xiàn)咽癢，咳嗽痰多，微汗，頭屑多，頭皮癢。大便2日1行，小便少。體格檢查：體重65 kg，腹軟，無臍跳，無臍毛。舌紅，牙齦出血。處方：上方改為生麻黃10 g、干姜10 g，去半夏，15劑，服法同上。三診（2017年3月27日）：藥后月經(jīng)正常來潮，汗出明顯，咽癢咳嗽已無，牙齦出血已無，疲倦改善，頭皮仍癢，體重63 kg。處方：原方去桔梗，15劑，餐后服，吃5天停2天。四診（2017年12月25日）：現(xiàn)月經(jīng)每月均來潮，量少，經(jīng)期稍延后。體重減輕，經(jīng)前下身癢，帶下豆腐渣樣變，面色黃顴紅，頭皮屑多，大便偏干，便帶血，舌尖紅少苔，鼻塞。改方黃芩湯調(diào)理。

按：該患者主訴為月經(jīng)稀發(fā)，兼顧其小便少、鼻塞等癥狀，可辨證為血水同病，水郁化熱。血不利則為水，水泛三焦，決瀆失權(quán)，上焦不利則鼻塞咳嗽痰多，下焦不利則小便少。水郁化熱，則咽癢，扁桃體發(fā)炎。觀其人體胖面圓，浮腫貌，易困倦，怕熱，頭屑多，頭皮癢，咽紅咽癢，為濕熱體質(zhì)，與越婢加術(shù)湯適用人群體質(zhì)特征相符。因其兼有扁桃體腫大，咽癢等癥，于越婢加術(shù)湯加半夏、桔梗，利咽止痛，助肺宣降。間斷服藥，調(diào)理半年余，體重下降明顯，月經(jīng)基本恢復(fù)正常。

《金匱要略》水氣病篇對(duì)血分證也有所討論。一為脾胃氣衰，便溏身腫，少陽脈卑，三焦不利，少陰脈細(xì)，寒氣客于胞宮，在婦人則經(jīng)水不通。仲景曰：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！保?］60此條條文表明，血分病證與脾、腎、三焦等關(guān)系密切，提示論治血分病癥，上、中、下三焦均可入手，其治法當(dāng)溫養(yǎng)脾、腎，通利三焦，調(diào)血利水并舉。一為“血結(jié)胞門，其瘕不瀉，經(jīng)絡(luò)不通”［1］60，婦人月事不能以時(shí)下，血脈瘀滯引起血水不利，水液代謝異常，其治法當(dāng)以化瘀通滯為主，黃竹齋提出大黃甘遂湯或可治也［5］203。后世醫(yī)家治療婦人血分證，多從此思路下手，注重活血養(yǎng)血。《金匱要略》水氣病篇另有一條條文論及血分證與水分證的鑒別：“經(jīng)水前斷后病水，名曰血分，此病難治。先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治。何以故，去水其?jīng)自下?！保?］60血水同源，經(jīng)為血，血不利則為水，水病血不行其血亦化為水，血水生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。水氣病篇，雖論及水分病、血分病，但并未給出具體處方。此醫(yī)案中，黃煌教授以越婢加術(shù)湯治療婦人月經(jīng)稀發(fā)，從病人體質(zhì)入手，通過對(duì)水分的調(diào)節(jié)，達(dá)到了對(duì)血分病治療的效果，即“去水其經(jīng)自下”?！睹t(yī)別錄》亦載麻黃可破癥堅(jiān)積聚，白術(shù)利腰臍間血。現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證明，麻黃具有利尿、發(fā)汗及抗凝血的作用［14］。白術(shù)具有調(diào)節(jié)水液代謝、抗炎鎮(zhèn)痛、抗血小板等作用［15］。基于此，可認(rèn)為越婢加術(shù)湯治療婦人經(jīng)水不通能達(dá)到較好的治療效果，可能就是基于對(duì)水分和血分的雙向調(diào)節(jié)作用。黃煌教授認(rèn)為麻黃為開竅藥，不僅作用于皮毛腠理，亦可開卵巢之竅，臨床上常用麻黃類方治療婦人月經(jīng)不調(diào)。

2.2 越婢加術(shù)湯治療多汗豐某，女，35歲。初診2017年11月13日。晨起醒后汗多3～4年，汗出嚴(yán)重時(shí)領(lǐng)口后背濕，手汗腳汗少。眠淺多夢(mèng)易醒，入睡難。自幼時(shí)便常膝痛，有腳氣，大便每日1～2次，小便正常。過敏性鼻炎史。初潮12歲，月經(jīng)量大，經(jīng)行腹痛乳脹。家族史：父親高脂血癥，母親高血壓。體格檢查：身高165 cm，體重65 kg，體胖壯，膚白，面紅，下眼瞼脂肪粒多，腹壁脂肪厚，無壓痛。辨證：濕熱相合，迫汗外泄。方用越婢加術(shù)湯。具體藥物如下：生麻黃10 g，生甘草5 g，生石膏40 g，蒼術(shù)30 g，干姜5 g，紅棗20 g。7劑，每日1劑，餐后服。二診（2017年11月20日）：藥后汗出減少明顯，藥后有緊張感，易心慌，眠差。此次月經(jīng)量多，經(jīng)行腹痛。舌質(zhì)紅，口干多飲。處方：原方生麻黃改炙麻黃5 g，加澤瀉30 g，10劑，1劑藥服2天。三診（2018年5月14日）：停藥后汗出反復(fù)，夜晚明顯，舌淡紅苔薄，皮膚干燥有屑，脈92次/min。月經(jīng)正常，體重難降。輕微腰突癥，膝蓋偶有疼痛。處方：11月13日方加白術(shù)30 g，干姜改為10 g。15劑，每日1劑，餐后服，吃5天停2天。四診（2018年6月4日）：體重未有明顯變化，汗出較少，膝蓋無疼痛，鼻炎仍有。血壓：170/110 mm Hg，脈84次/min。處方：上方改澤瀉為60 g，15劑，餐后服。

按：該患者體胖壯，膚白面紅，汗出多，自幼時(shí)膝蓋常痛，有腳氣，月經(jīng)量大，口干多飲，提示內(nèi)熱較重，迫汗外出，同時(shí)濕熱下注而致膝蓋疼痛，腳氣發(fā)作，有越婢加術(shù)湯的使用指征。一診后，患者汗出明顯減少，但藥后有緊張感，易心慌，可能與麻黃的使用有關(guān)，二診改生麻黃為炙麻黃，并囑咐餐后服。因其體胖，下眼瞼脂肪粒較多，腹壁脂肪厚，父親有高血脂癥，其人血壓偏高，遂于此方中加澤瀉。現(xiàn)代臨床藥理研究表明澤瀉有效成分具有很好的利尿、降血壓、降血脂、護(hù)肝、免疫調(diào)節(jié)、抗炎等作用［16］。四診時(shí)，患者反饋汗出明顯減少，膝蓋疼痛消失。因其血壓仍高，鼻炎未愈，于原方加大澤瀉用量，續(xù)服。

歷代醫(yī)家關(guān)于越婢加術(shù)湯是否存在汗出，觀點(diǎn)不一。從臨床實(shí)際情況來看，越婢加術(shù)湯有汗出多者，如本條驗(yàn)案以越婢加術(shù)湯所治療之多汗癥。有汗出少者，如驗(yàn)案一月經(jīng)稀發(fā)患者，血水不利，體重增加，汗少，服越婢加術(shù)湯后汗出增加，體重下降，月經(jīng)亦恢復(fù)正常。越婢加術(shù)湯患者多為濕熱體質(zhì)，內(nèi)熱較重，多汗癥較為常見，故本方中石膏用量一定要大于麻黃。麻黃、石膏配伍比例可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整。若患者濕熱較重，一般以蒼術(shù)代替白術(shù)，或蒼術(shù)、白術(shù)同用?；谝陨?則醫(yī)案，我們推測(cè)越婢加術(shù)湯對(duì)身體水液代謝具有雙向調(diào)節(jié)作用。

2.3 越婢加術(shù)湯治療膝關(guān)節(jié)外傷疼痛7個(gè)月章某，女，22歲。初診：2017年1月6日。半年前不慎摔傷引起右膝腫脹疼痛，右膝鵝足肌腱損傷，右膝髕前挫傷，現(xiàn)見下肢輕度浮腫，患處皮膚無異常。自述腳踝如脫節(jié)一般，步行久后脹痛。怕熱，手掌熱，下肢冷，胃口好，尿多、尿頻。近期因考試緊張，常熬夜，牙齦腫。末次月經(jīng)2016年10月21日，經(jīng)前腹部攣急疼痛，自覺有氣。既往史：丘疹性蕁麻疹，痔瘡，凍瘡。體格檢查：身高162 cm，體重57 kg，體壯，面紅，有痤瘡，唇紅，鼻子出油，眼瞼紅，舌紅苔黃膩，毛發(fā)濃密，皮膚滋潤，兩少腹無壓痛，腹軟。辨證：濕熱蘊(yùn)結(jié)，筋脈不利。方用越婢加術(shù)湯加梔子、黃柏、連翹。具體藥物如下：生麻黃10 g，生甘草5 g，生石膏30 g，蒼術(shù)30 g，連翹30 g，黃柏10 g，梔子15 g，干姜5 g，紅棗20 g，10劑，餐后服。二診（2017年1月18日）：藥后胃脹，期間見怕冷，流清鼻涕，但痔瘡好轉(zhuǎn)，痤瘡好轉(zhuǎn)，鼻部毛孔縮小，鼻油紅減輕，下肢小腿浮腫減輕（腿細(xì)），現(xiàn)在可以上樓梯。藥后月經(jīng)來潮，末次月經(jīng)2017年1月12日，體重下降1 kg。現(xiàn)右膝仍然疼痛，怕冷，咽痛，口腔潰瘍，口渴，唇紅，唇周易起白皮，鼻紅鼻油，頭發(fā)出油較多，腋下汗出明顯，大便偏干。處方：原方改為生麻黃15 g，紅棗30 g，15劑，餐后服，1劑藥服2天。三診（2017年2月11日）：藥后體重下降3 kg，膝疼明顯好轉(zhuǎn)，下肢怕冷減輕，頭發(fā)油脂分泌減少，腋下汗出減少。減量服用后，痔瘡再發(fā)，出現(xiàn)便血，有口角炎，食欲較好，頭昏沉。處方：原方加黃連5 g，15劑，1劑藥服2天。

按：該患者體壯，怕熱，面紅，有痤瘡，唇紅，眼瞼紅，鼻子及頭發(fā)出油，舌紅苔厚膩，系濕熱相合，熏蒸于上。痔瘡，右膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，經(jīng)前腹部攣急疼痛，均是下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，痰濕交阻，熱入血分所致。處方越婢加術(shù)湯加黃柏、連翹、梔子，逐水利濕，清血分濕熱邪氣。二診患者行動(dòng)較前便捷，下肢浮腫改善，痔瘡、痤瘡均轉(zhuǎn)輕，月經(jīng)亦來潮。雖見怕冷，流清鼻涕癥狀，但綜合考慮其體質(zhì)狀態(tài)，仍然濕熱較重，效不更方。三診藥后該患者體重下降明顯，膝蓋疼痛緩解大半，身體油脂分泌減少，腋下汗出減輕，下肢怕冷好轉(zhuǎn)?？紤]其口角炎，痔瘡較重，加黃連5 g，增強(qiáng)清熱燥濕。

此案例雖起因于外傷，黃煌教授治療時(shí)并未從活血化瘀，養(yǎng)筋通絡(luò)的傳統(tǒng)思路入手，而是注重患者體質(zhì)特征及臨床證候表現(xiàn)，治以越婢加術(shù)湯加味，取得了較好的治療效果。

2.4 越婢加術(shù)湯合平胃散加減治療濕疹吳某，女，31歲。初診：2017年6月21日。近2月后背、頭皮及外耳道濕疹，怕熱，多汗。備孕1年未果，檢查僅子宮內(nèi)膜偏厚，無多囊等情況。月經(jīng)期腰酸、腹痛、乏力，經(jīng)期7天，月經(jīng)尚正常，末次月經(jīng)2017年6月12日。大便每日1～2次，時(shí)偏稀。眠食尚可。體格檢查：身高160 cm，體重70 kg，體胖，膚白，唇紅，腹無壓痛，腹壁脂肪偏厚，舌質(zhì)暗，舌苔白膩，邊有齒痕，脈搏84次/min。辨證：脾胃濕熱，浸淫皮膚。方用越婢加術(shù)湯合平胃散。處方：生麻黃10 g，生甘草5 g，生石膏20 g，蒼術(shù)50 g，澤瀉30 g，干姜10 g，厚樸15 g，陳皮15 g，枳殼15 g，紅棗20 g，茯苓20 g，15劑，餐后服，吃5天停2天。二診（2017年7月13日）：濕疹已消，齒痕舌明顯，苔薄膩，食欲可，大便正常，脈搏92次/min。原方15劑，1劑藥服2天。

按：該患者后背、頭皮及外耳道濕疹2月余。其人體胖，膚白，唇紅，怕熱，多汗，內(nèi)熱較重，舌苔白膩，齒痕舌，脾胃濕盛，濕熱相合，浸淫皮膚，濕疹外發(fā)。治以越婢加術(shù)湯合平胃散加茯苓、澤瀉，清熱利濕，燥濕運(yùn)脾。該患者濕熱較重，故加大了蒼術(shù)用量。藥后濕疹消退，舌苔變薄。但濕熱之邪未盡，減量續(xù)服。除濕疹外，蕁麻疹、銀屑病等皮膚科疾病患者符合越婢加術(shù)湯體質(zhì)特征者，治療效果亦佳。

3 總結(jié)

黃煌教授臨床上使用越婢加術(shù)湯，注重抓經(jīng)典方證，辨病人體質(zhì)，參考主治疾病譜。從臨床實(shí)踐來看，越婢加術(shù)湯患者多怕熱汗出，但亦有汗出正?；蚱僬?；小便不利者居多，亦可見小便正常，或偏多者；越婢加術(shù)湯病位偏在水分。怕熱多汗，下肢關(guān)節(jié)腫痛及皮膚病是越婢加術(shù)湯臨床常見癥狀，患者臨床主訴常以某一癥狀為主，兼見他癥。越婢加術(shù)湯治療婦人經(jīng)水不調(diào)，臨床癥狀多見月經(jīng)后延、月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)等，該方逐水利濕，水去其經(jīng)自下。

在配伍加減方面，若患者內(nèi)熱較重，可加大石膏用量。若見舌苔厚膩，水腫明顯或皮膚病滲液等，可加大蒼術(shù)用量，或蒼術(shù)、白術(shù)同時(shí)使用。因本方含有麻黃，部分患者服用會(huì)有心慌、心悸等反應(yīng)，故須餐后服用。越婢加術(shù)湯患者見咽喉不適，常加桔梗、半夏。體胖、腹壁脂肪厚、血脂高，可加澤瀉。若有過敏性鼻炎，多與麻杏石甘湯合用。下肢關(guān)節(jié)濕熱腫痛，常與麻杏薏甘湯、麻黃連翹赤豆湯等合方。本方應(yīng)用于體質(zhì)調(diào)理，須減量服用。