辛五群 陳曉 湯金星 徐高俊 周振強(qiáng) 何苡
目前,肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤,在所有惡性腫瘤中分別占19.90%和26.20%,在全球范圍內(nèi)約占所有惡性腫瘤總診斷率的13%[1]。在肺癌的各個病理類型中,非小細(xì)胞肺癌發(fā)病率最高。針對早中期的肺癌,根治性肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)被公認(rèn)為首選的治療手段,近年來隨著肺癌發(fā)病率呈上升趨勢,肺癌手術(shù)也隨之增多,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之上升,其中肺葉切除術(shù)后持續(xù)性咳嗽(cough after pulmonary resection,CAP)是術(shù)后最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率可達(dá)25%~50%[2]。CAP是指肺癌患者行根治性肺葉切除術(shù)后咳嗽癥狀持續(xù)2周以上,術(shù)后胸部影像學(xué)檢查無異常,排除患者術(shù)前呼吸道疾病等內(nèi)科因素、口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物因素[2]。術(shù)后適度咳嗽有助于促進(jìn)肺復(fù)張和排痰預(yù)防肺部感染,但是術(shù)后的持續(xù)性咳嗽會增加術(shù)后疼痛,增加胸腔引流管拔除后引流管口漏氣的風(fēng)險,甚至影響患者睡眠質(zhì)量,延緩手術(shù)切口愈合時間,延長術(shù)后康復(fù)周期[3]。目前,CAP的發(fā)生機(jī)制尚未明確,有研究認(rèn)為CAP的發(fā)生與術(shù)中的氣管反復(fù)牽拉、淋巴結(jié)清掃、氣管殘端的縫線固定等因素有關(guān)[4]。本研究回顧性分析河南省人民醫(yī)院胸外科行肺癌手術(shù)治療患者的臨床資料,研究影響CAP發(fā)生的因素,為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。
1. 研究對象:2017年4月至2019年10月河南省人民醫(yī)院胸外科因肺癌行胸腔鏡肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者共1547例。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者925例,根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除355例,最終納入570例。其中,男279例,女291例;年齡31~88歲,平均年齡(57.70±8.95)歲,按照CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),入選CAP組163例,入選非CAP組407例。
2. 入選標(biāo)準(zhǔn):因肺癌行胸腔鏡肺切除術(shù)的患者,術(shù)后病理診斷為惡性腫瘤且符合CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。CAP診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前無明顯咳嗽病史; (2)術(shù)后咳嗽持續(xù)時間在2周以上。
3. 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前已有咳嗽癥狀或慢性咳嗽病史;(2)術(shù)前患有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸系統(tǒng)疾??;(3)術(shù)前口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物的患者;(4)內(nèi)科及口服其他藥物因素所致的咳嗽;(5)術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的患者;(6)腫瘤于氣管內(nèi)或其他部位復(fù)發(fā);(7)失訪及死亡患者。
1. 手術(shù)方法:全身麻醉后采用雙腔氣管插管,健側(cè)臥位。570例患者均采用電視胸腔鏡手術(shù),將胸腔第2、4、7組淋巴結(jié)定義為氣管樹周圍淋巴結(jié),有上述任意一組被采樣定為有氣管樹周圍淋巴結(jié)清掃,反之(如早期腫瘤僅行淋巴結(jié)采樣)定義為無氣管樹周圍淋巴結(jié)清掃,手術(shù)結(jié)束時于腔鏡孔放置F28胸腔引流管。當(dāng)胸腔引流管引流量≤200 ml/d、胸部X線檢查顯示肺復(fù)張良好且咳嗽無氣泡溢出時拔除胸腔引流管;拔除胸腔引流管3 d后若出現(xiàn)中等量或以上的胸腔積液和(或)氣胸稱為術(shù)后并發(fā)胸腔積液和(或)氣胸,反之稱為術(shù)后無胸腔積液和(或)氣胸。
2. 咳嗽評價方法:本研究咳嗽評價方法采用中文版萊斯特咳嗽量表(MandarinChineseversionoftheLeicestercoughquestionnaire,LCQ-MC)[5]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回訪,記錄患者術(shù)后第一次出現(xiàn)咳嗽癥狀的時間及持續(xù)時間。
3. 相關(guān)依據(jù):本研究淋巴結(jié)分組依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)制定的標(biāo)準(zhǔn)[6];縱隔淋巴結(jié)清掃依據(jù)美國大學(xué)外科醫(yī)生腫瘤協(xié)作組(American College of Surgeons Oncology Group,ACSOG)的Z0030標(biāo)準(zhǔn)[7];肺癌TNM分期根據(jù)IASLC第八版TNM分期方案[8]。
570例患者中,發(fā)生CAP的患者163例,占28.60%。其中,有吸煙史的患者297例,無吸煙史的患者273例;術(shù)后病理顯示腺癌467例,鱗癌53例,小細(xì)胞肺癌14例,其他病理類型(包括大細(xì)胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌等)36例;TNM分期顯示,Ⅰ期共396例,Ⅱ期共62例,Ⅲ期共88例,Ⅳ期共24例。570例患者手術(shù)時間M(Q1,Q3)為124(92,153) min;平均麻醉時間為(189.33±50.28) min;CAP發(fā)生的時間M(Q1,Q3)為6(4,7) d。
采用ROC曲線分析患者年齡特征,曲線下面積為0.779(95%CI:0.738~0.820,P<0.001),當(dāng)最佳截點為60歲時,敏感度為69.9%,特異度為73.5%(圖1);麻醉時間顯示,曲線下面積為0.732(95%CI:0.687~0.777,P<0.001),當(dāng)最佳截點為196.36 min時,敏感度為71.8%,特異度為62.7%(圖2);BMI顯示,曲線下面積為0.853(95%CI:0.819~0.887,P<0.001),當(dāng)最佳截點為24.28時,敏感度為71.8%,特異度為83.5%(圖3)。單因素分析顯示,年齡、BMI、吸煙史、麻醉時間、手術(shù)側(cè)、手術(shù)肺葉、清掃氣管周圍淋巴結(jié)、術(shù)后并發(fā)胸腔積液和(或)氣胸差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。見表1。
對單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析,變量賦值見表2。多因素分析顯示,年齡<60歲、BMI<24.28、無吸煙史、右側(cè)手術(shù)、上葉手術(shù)、麻醉時間≥196.36 min、術(shù)中清掃氣管周圍淋巴結(jié)為CAP發(fā)生的獨立危險因素(P值均<0.05)。見表3。
圖1 受試者年齡工作特征曲線圖
圖2 受試者麻醉時間工作特征曲線圖
圖3 受試者BMI工作特征曲線圖
咳嗽是機(jī)體的一種重要且復(fù)雜的防御性反射,也是肺癌患者就診時主訴的主要癥狀,其反射弧的感受器位于氣道上皮,當(dāng)受到外界因素刺激時,咳嗽感受器傳入沖動[9],經(jīng)迷走神經(jīng)傳入中樞,經(jīng)中樞處理后又經(jīng)迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)的運動支傳至效應(yīng)器即呼吸肌,從而產(chǎn)生咳嗽癥狀[10]。胸腔手術(shù)術(shù)后適度咳嗽有助于促進(jìn)肺復(fù)張和排痰預(yù)防肺部感染,加速患者的康復(fù),過度激烈或者過長時間的咳嗽會給患者帶來負(fù)面的影響,比如增加患者的疼痛及胸腔引流管拔除后引流管口漏氣的風(fēng)險,長時間的咳嗽也會影響患者睡眠及日常生活,延緩手術(shù)切口愈合,術(shù)后恢復(fù)時間延長?,F(xiàn)有CAP相關(guān)的研究較少,流行病學(xué)特點與發(fā)病機(jī)制也尚未明確。2005年Sawabata等[2]的研究首次對CAP給出了初步定義,其研究結(jié)果顯示CAP的發(fā)生率約為50%。2004年Sarna等[11]的研究結(jié)果顯示CAP的發(fā)生率為25%。本研究CAP的發(fā)生率為28.60%,符合既往研究結(jié)果,CAP發(fā)生的時間為術(shù)后6(4,7) d,而術(shù)后常規(guī)拔出胸腔引流管的時間為術(shù)后第四天,根據(jù)觀察,CAP多發(fā)生于胸腔引流管拔出之后是因為拔管前囑患者主動咳嗽掩蓋了CAP的癥狀。
表1 570例肺癌患者術(shù)后繼發(fā)CAP的單因素分析
續(xù)表1
表2 多因素logistic回歸分析變量賦值表
表3 570例肺癌患者術(shù)后繼發(fā)CAP的多因素logistic回歸分析
目前CAP的發(fā)病機(jī)制尚未明確,相關(guān)研究顯示CAP的發(fā)生與淋巴結(jié)的清掃有密切關(guān)系[2]。Huang等[12]的研究推斷,CAP的發(fā)生與淋巴結(jié)清掃后氣管裸露有關(guān),并在手術(shù)方式上做了改進(jìn),用自體脂肪填塞氣管旁淋巴結(jié)切除部位,并取得一定療效。本研究結(jié)果中右側(cè)胸腔肺癌手術(shù)CAP發(fā)生率高于左側(cè),差異有統(tǒng)計學(xué)意義,筆者推測原因為清掃右側(cè)胸腔氣管周圍淋巴結(jié)時比左側(cè)多清掃了第2、4組淋巴結(jié),氣管暴露程度大于左側(cè),因此術(shù)中清掃氣管周圍淋巴結(jié)是CAP發(fā)生的獨立危險因素。
外科手術(shù)中常用到氣管插管,而胸科手術(shù)因需要單側(cè)肺通氣需要單腔氣管插管,因此插管深度比普通外科手術(shù)更深,插管相關(guān)的氣管黏膜損傷也就更大,且損傷程度與麻醉時間呈正相關(guān),患者對這種損傷的耐受程度存在差異,大多數(shù)患者術(shù)后不需要特殊的處理[13],或者僅做霧化吸入就可改善。本研究對術(shù)后發(fā)生CAP的麻醉時間進(jìn)行回歸分析,提示麻醉時間過長是發(fā)生CAP的獨立危險因素。本研究中對吸煙史進(jìn)行回歸分析,顯示術(shù)前無吸煙史的患者發(fā)生CAP的風(fēng)險更大,與Achilleos[14]的結(jié)論相反,原因可能為長期吸煙的患者,氣管黏膜鱗狀上皮化生,對理化刺激因素的敏感度降低,氣管插管的耐受度增加。術(shù)前有吸煙史的患者反而發(fā)生CAP的風(fēng)險更低。
肺葉切除后胸腔原有解剖結(jié)構(gòu)的改變可能是導(dǎo)致CAP 發(fā)生的另一個關(guān)鍵因素[15],肺葉切除后原位形成一個殘腔,患側(cè)胸腔壓力小于健側(cè),機(jī)體通過某些代償機(jī)制填充殘腔,比如胸腔積液、剩余肺膨脹、縱隔移位、膈肌抬高,長期的生理解剖改變會導(dǎo)致氣管扭曲畸形,增加 CAP 發(fā)生的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示,右肺上葉手術(shù)會增加CAP發(fā)生的風(fēng)險,原因可能是在單肺葉切除的情況下,上葉切除后形成的殘腔體積更大;BMI≥24.28會降低CAP發(fā)生的風(fēng)險,原因可能是肥胖的患者胸腔內(nèi)脂肪分布較多,可以更好地填充殘腔,減少解剖生理改變;此外,胸腔脂肪可以對氣管殘端起到包埋的作用,使氣管殘端受到的刺激減小。因此,筆者推測術(shù)后殘腔越大,生理解剖改變越嚴(yán)重,發(fā)生CAP的風(fēng)險可能越高。
本次研究樣本量較大,分析了氣管周圍淋巴結(jié)的清掃和麻醉時間對CAP發(fā)生的影響,具有一定的可信度。本研究尚存在諸多不足之處,作為單中心回顧性研究可能存在一定的選擇偏倚;未分析在麻醉過程中使用麻藥種類及劑量等因素;只探索了可能影響CAP發(fā)生的因素而未對CAP發(fā)生的機(jī)制做進(jìn)一步研究。
綜上所述,CAP是肺癌肺葉切除術(shù)后一種常見的并發(fā)癥,年齡<60歲、BMI<24.28、右側(cè)手術(shù)、上葉手術(shù)、無吸煙史、麻醉時間≥196.36 min、術(shù)中清掃氣管周圍淋巴結(jié)的患者更容易發(fā)生術(shù)后持續(xù)性咳嗽,較短的手術(shù)麻醉時間、用胸腔脂肪包埋氣管殘端,以及清掃氣管周圍淋巴結(jié)時減少能量器械對支氣管的損傷可降低CAP發(fā)生的風(fēng)險。
志謝本研究得到河南省人民醫(yī)院張曉菊教授和李丹丹老師的悉心指導(dǎo)和幫助。