基于Web of Science核心數(shù)據(jù)庫的結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲的文獻計量分析

孫明雷 關(guān)黎 梁立波 趙娟 王晨 鄒丹丹

國內(nèi)外結(jié)核病患者就診和診斷治療延遲的現(xiàn)象普遍存在[1]。由于結(jié)核病具有較強的傳染性和較高的死亡率[2]，延遲導(dǎo)致患者較長時間攜帶具有傳染性的結(jié)核分枝桿菌，使結(jié)核病傳播概率增大[3]；同時延遲會使患者錯過最佳治療時間，治療轉(zhuǎn)歸不良及死亡風險增加，進而加大了治療的直接成本和間接成本[4]。因此，結(jié)核病的早期診斷與及時治療對結(jié)核病防控起著重要作用。由于CiteSpace分析的數(shù)據(jù)以WebofScience數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，其數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)最為完整，故筆者通過對WebofScience核心數(shù)據(jù)庫1979—2019年間結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲的文獻進行檢索與分析，運用CiteSpace作為文獻計量及可視化工具，探索結(jié)核病延遲研究領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、研究熱點及研究發(fā)展趨勢，為結(jié)核病防控提供參考。

資料和方法

一、數(shù)據(jù)來源與處理

運用WebofScience核心合集數(shù)據(jù)，以“tuberculosis delay”為標題進行檢索。檢索時間范圍為1979—2019年，時間跨度為40年，共檢索到相關(guān)文獻551篇，剔除編輯素材、書籍、會議摘要及其他與本研究無關(guān)的文獻，得到可供分析的文獻427篇。

二、研究方法

CiteSpace軟件是由美國德雷賽爾大學教授陳超美創(chuàng)建的一種文獻分析可視化軟件，應(yīng)用于各個領(lǐng)域[5]。通過共詞網(wǎng)絡(luò)、熱詞聚類、突現(xiàn)等多種分析方法，直觀形象地展示特定領(lǐng)域的合作網(wǎng)絡(luò)、研究趨勢和演進過程[6]，通過計算節(jié)點的中介中心性反映該領(lǐng)域未來的研究趨勢。本研究在導(dǎo)出相關(guān)文獻后，初步分析40年來關(guān)于結(jié)核病延遲研究文獻的發(fā)文量趨勢，并利用CiteSpace軟件對該領(lǐng)域的研究國家、高被引期刊、高頻關(guān)鍵詞及突變詞進行合作網(wǎng)絡(luò)分析及文獻可視化分析。

三、相關(guān)定義

中介中心性是指對節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮作用的大小進行度量，中介中心性越高，表示其在網(wǎng)絡(luò)中的連接程度越強，從而影響力越大[7]。同時，CiteSpace軟件提供了3個層次的合作網(wǎng)絡(luò)分析，分為微觀的學者合作網(wǎng)絡(luò)、中觀的機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)及宏觀的國家或地區(qū)的合作。在CiteSpace得到的合作網(wǎng)絡(luò)中，節(jié)點的大小代表了作者、機構(gòu)或國家/地區(qū)發(fā)表論文數(shù)量的多少。另外，CiteSpace軟件通過算法將關(guān)系緊密的關(guān)鍵詞進行聚類，給予每個關(guān)鍵詞一個值，同一聚類中值最大的當選為該類別代表，為該類別打上標簽。

結(jié) 果

一、研究的時間分布及變化趨勢

本研究應(yīng)用的數(shù)據(jù)集時間跨度為40年(1979—2019年)，涉及“結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲”的文獻首次發(fā)布于1979年。1979—2004年間，年發(fā)文量均不超過10篇，處于該領(lǐng)域研究的起步階段。2005年發(fā)文量出現(xiàn)高點，達到18篇。其后，近12年(2008—2019年)年發(fā)文量均超過15篇，其中2012年發(fā)文量達到30篇，2018年發(fā)文量達到頂峰，為43篇。總體來看，有關(guān)“結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲”研究的文獻發(fā)文量逐漸增多，學者對此領(lǐng)域關(guān)注度增加。具體如圖1所示。

二、研究國家情況

有關(guān)結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲的研究國家主要集中在美國、中國、英國、法國、印度、埃塞俄比亞等。其中美國的發(fā)文量最多，共86篇，占所分析文獻的20.1%。中國與英國發(fā)文量并列第二，發(fā)表文獻均為35篇，均占所分析文獻的8.2%。發(fā)文量位居第三位的國家為法國，共發(fā)表文獻21篇，占所分析文獻的4.9%。隨后為印度、埃塞俄比亞、挪威等國。中心性方面，英國在該領(lǐng)域研究的中心性達到了0.41，居首位；荷蘭的中心性為0.39，位居第二位；美國的中心性為0.24，位居第三位。隨后分別為法國、中國、瑞士、挪威。其他國家在該領(lǐng)域的中心性均不超過0.1，詳見表1。

結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲研究國家合作網(wǎng)絡(luò)分析如圖2所示。研究國家頻次在圖譜中表現(xiàn)為圓形節(jié)點，節(jié)點越大，代表該國家發(fā)文量越多。節(jié)點間連線越密集，代表該國與其他國家的合作關(guān)系越強?？梢?，美國、英國、荷蘭、中國與其他國家間有較強的合作。

三、高被引期刊情況

結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲的研究中，IntJTubercLungDis的被引頻次最高，被引290次，影響因子為2.024；其次為BMCPublicHealth，被引185次，影響因子為2.567；BMCInfectDis排在第三位，被引169次，影響因子為2.565。中心性方面，PLoSOne的中心性最高，為0.17，其影響因子為2.776；中心性排在第二位的是Lancet，中心性為0.10，影響因子為59.102；Trop

圖1 1979—2019年結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲文獻年度發(fā)文量趨勢

表1 不同國家在結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲領(lǐng)域發(fā)文量及中心性情況

MedIntHealth和TuberLungDis排名第三，中心性為0.09，影響因子分別為2.423與2.370。詳見表2。

四、高頻關(guān)鍵詞

對結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲研究相關(guān)文獻的關(guān)鍵詞進行頻次統(tǒng)計，除檢索詞tuberculosis外，出現(xiàn)頻次最高的關(guān)鍵詞為diagnosis(診斷)、patient(患者)、diagnostic delay(診斷延遲)、Ethiopia(埃塞俄比亞)。中心性位居前列的關(guān)鍵詞為diagnosis(診斷)、infection(感染)、gender(性別)、patient delay(患者就診延遲)、seeking behavior(就醫(yī)行為)、care system delay(醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲)，為該領(lǐng)域的核心詞匯。根據(jù)關(guān)鍵詞聚類分析，“patient delay(患者就診延遲)”“care system delay(醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲)”及“gender(性別)”是該領(lǐng)域的3大研究熱點，頻次分別為29、19及26。結(jié)合對文獻具體內(nèi)容的分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病就診延遲文獻202篇，確診延遲文獻141篇，治療延遲文獻105篇(其中21篇文獻既提到就診延遲，又提到診斷治療延遲)。各國學者從結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)與篩查[8]、結(jié)核分枝桿菌快速檢測技術(shù)[9]和良好的診斷治療方案[10]，以及結(jié)核病延遲的危險因素[11]等方面對結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲進行了詳細的探索。詳見表3。

圖2 結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲研究國家合作網(wǎng)絡(luò)圖

表2 結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲高被引期刊情況

表3 結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲研究高頻關(guān)鍵詞情況

對關(guān)鍵詞進行共現(xiàn)分析(即對數(shù)據(jù)集中作者提供的關(guān)鍵詞的分析)，研究對象主要集中在患者；研究內(nèi)容主要包括gender(性別)、diagnosis(診斷)、time(時間)、risk factor(危險因素)、infection(感染)等；研究方面主要集中在patient delay(患者就診延遲)和care system delay(醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲)；研究國家主要涉及埃塞俄比亞與印度，如圖3所示。

圖3 結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

五、突變詞情況

突變詞是反映相關(guān)領(lǐng)域未來學術(shù)研究前沿的重要指標[12]。運用CiteSpace軟件檢測出該領(lǐng)域研究共有7個突變詞，可以對結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲的研究進程和未來研究趨勢進行整體分析。如表4所示，突變強度排在前5位的關(guān)鍵詞分別為Mycobacteriumtuberculosis(結(jié)核分枝桿菌)、pulmonary tuberculosis(肺結(jié)核)、time(時間)、seeking behavior(就醫(yī)行為)、patient(患者)，突變強度分別為9.036、7.012、5.136、4.870、4.636。從時間段上看，time與India突變年份分別為2013—2017年和2017—2019年，是該領(lǐng)域近幾年的最新研究前沿。詳見表4。

表4 結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲研究突變詞情況

討 論

一、結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲研究的關(guān)注度愈加提高

近40年來，結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲研究的文獻數(shù)量總體呈上升趨勢，各國學者對于該領(lǐng)域的關(guān)注度不斷增加。根據(jù)WHO于2018年發(fā)布的《2018年全球結(jié)核病報告》顯示，結(jié)核病的發(fā)病率、死亡率與疾病負擔均有所下降，但報告說明因為人們未就診或是未被診斷出結(jié)核病而造成估計新發(fā)患者例數(shù)與實際報告數(shù)字之間存在巨大缺口[13]。隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，有關(guān)結(jié)核病的研究視角也發(fā)生了變化。從過去只關(guān)注結(jié)核病本身的檢查、診斷及治療[14-15]，到目前各界開始關(guān)注結(jié)核病預(yù)防、結(jié)核病患者教育和管理，以及結(jié)核病就診延遲及診斷治療延遲等方面的內(nèi)容[10, 16]，以縮短延遲時間，減少延遲產(chǎn)生的危害。同時，突變詞結(jié)果顯示time(時間)及India(印度)作為近幾年該領(lǐng)域的研究前沿，學者更加關(guān)注印度結(jié)核病就診、診斷及治療的延遲情況，并且對各國延遲時間的長短及影響機制進行分析。未來可繼續(xù)對結(jié)核病高負擔國家結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲情況進行深入研究，以更好地推進結(jié)核病防控工作。

二、結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲研究形成了以發(fā)達國家為中心的合作網(wǎng)絡(luò)

美國、英國、法國、荷蘭等發(fā)達國家在該領(lǐng)域的文獻數(shù)量及中心性較發(fā)展中國家而言較高，可見發(fā)達國家對結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲研究的關(guān)注度高，在該領(lǐng)域的影響力強。其中美國和英國分別以最高發(fā)文量和最高中心性處于結(jié)核病診斷及治療延遲研究領(lǐng)域的領(lǐng)先地位。發(fā)達國家的結(jié)核病防控水平較高，結(jié)核病報告及監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)也較為完善[17]。在結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲方面，美國等發(fā)達國家在關(guān)注本國結(jié)核病患者早期發(fā)現(xiàn)及診療的同時[18-19]，更多關(guān)注結(jié)核病高負擔國家及發(fā)展中國家延遲情況[20-22]。進一步分析文獻后發(fā)現(xiàn)，發(fā)達國家對埃塞俄比亞及印度結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲情況及危險因素尤為關(guān)注[8, 23]，同時在耐多藥結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲方面也有所研究[24-25]。

中國、印度、埃塞俄比亞、南非等發(fā)展中國家發(fā)文量雖然在所分析文獻中排名均在前十位，但中心性較發(fā)達國家而言較低，說明發(fā)展中國家在該領(lǐng)域的研究未引起國際的廣泛關(guān)注。其中，中國的結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲研究在國際上發(fā)文數(shù)量排在第二位，高于英國、荷蘭、法國等發(fā)達國家，但中心性低于這些國家。說明中國學者已重視結(jié)核病延遲帶來的影響，但在該領(lǐng)域上的國際影響力與參考性仍有待改善。一方面，可能是由于中國對結(jié)核病感染防控及管理的針對性與特異性較差[26]，導(dǎo)致在結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲領(lǐng)域?qū)ζ渌麌业慕梃b意義有限。另一方面，結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲現(xiàn)象普遍存在于發(fā)展中國家，盡管各國實際情況不同，但對其危險因素、防控措施等方面存在一致的內(nèi)容[27]。這提示中國的結(jié)核病患者就診延遲及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲研究需加強與其他國家的交流合作及借鑒，并結(jié)合結(jié)核病高負擔國家的實際情況，對結(jié)核病延遲進一步進行系統(tǒng)化、專業(yè)化的研究。

三、結(jié)核病診斷及治療延遲研究高頻關(guān)鍵詞分析

(一)患者延遲與就醫(yī)行為

在結(jié)核病延遲領(lǐng)域的研究中，patient delay(患者就診延遲)與seeking behavior(就醫(yī)行為)成為該領(lǐng)域的高頻關(guān)鍵詞，代表該領(lǐng)域的研究熱點。并且在突變詞中，seeking behavior(就醫(yī)行為)、patient(患者)的突變權(quán)重較高，說明結(jié)核病患者就診延遲研究是該領(lǐng)域未來的研究重點。結(jié)核病總延遲可分為結(jié)核病就診延遲及診斷治療延遲，亦可分為結(jié)核病患者延遲與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)延遲。其中，患者延遲是指患者結(jié)核病癥狀發(fā)作與向醫(yī)療保健提供者陳述癥狀之間的時間間隔[28]。有研究表明，結(jié)核病患者就診延遲是結(jié)核病延遲的主要原因[1, 28]。一方面，患者對于結(jié)核病的認知、就診意識及治療意愿[28]、就醫(yī)的可及性[29]、結(jié)核病恥辱感[30]等因素對患者就診延遲作出巨大貢獻。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對患者的發(fā)現(xiàn)及管理，對患者患病隱私的保護，以及對患者的健康教育等也成為結(jié)核病患者就診延遲的影響因素[31]。因此，醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生系統(tǒng)乃至整個社會均需要多管齊下改善結(jié)核病患者就診延遲現(xiàn)象。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有針對性地發(fā)現(xiàn)患者，并注重保護患者隱私[31]。各級醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)形成結(jié)核病防治的醫(yī)療共同體，有機整合衛(wèi)生資源，擴大各級醫(yī)療機構(gòu)覆蓋面以增加服務(wù)可及性[32]。各級相關(guān)部門應(yīng)完善結(jié)核病醫(yī)療保障制度，減輕患者疾病負擔。同時應(yīng)開展結(jié)核病知識普及與防控宣傳工作[8]，使患者了解結(jié)核病癥狀、危害及預(yù)防措施[22]，對患者進行心理疏導(dǎo)和健康教育[18]，實現(xiàn)從注重結(jié)核病診斷治療到結(jié)核病預(yù)防的關(guān)口前移，從而有效縮短結(jié)核病患者就診延遲時間，控制結(jié)核病的傳播。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲與診斷延遲

care system delay(醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲)與diagnostic delay(診斷延遲)在關(guān)鍵詞中高頻出現(xiàn)，也是該領(lǐng)域的研究熱點。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲是指患者就診開始日期與開始進行抗結(jié)核治療之間的時間間隔[1]，是結(jié)核病延遲的重要組成部分。雖然CiteSpace結(jié)果表明，patient delay(患者就診延遲)的出現(xiàn)頻次高于care system delay(醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診斷治療延遲)出現(xiàn)的頻次，但醫(yī)療系統(tǒng)延遲現(xiàn)象亦不容忽視。一方面，隨著各國醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，結(jié)核病痰液檢查、胸部X線攝影檢查及結(jié)核菌素皮膚試驗等結(jié)核病檢測技術(shù)水平逐漸提高[25]，結(jié)核病診斷治療時間逐漸縮短，醫(yī)療系統(tǒng)延遲現(xiàn)象有所改善。另一方面，各級醫(yī)療機構(gòu)的診斷能力差異、耐藥檢測方法與時間、醫(yī)務(wù)人員對患者追蹤回訪等同樣會導(dǎo)致結(jié)核病診斷延遲和治療延遲。因此，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)加快推進及普及結(jié)核病快速診療技術(shù)，縮短診斷治療時間[9, 11]；培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員快速發(fā)現(xiàn)和鑒別結(jié)核病的能力[10]，提高治療的效果及效率。

(三)性別差異對結(jié)核病就診及診斷治療延遲產(chǎn)生的影響

性別(gender)作為關(guān)鍵詞出現(xiàn)較多，可見性別差異也是該領(lǐng)域研究重點及熱點之一。近年來，性別視角下的各領(lǐng)域研究愈發(fā)增多。性別作為結(jié)核病就診及診斷治療延遲的危險因素之一，男女之間差異存在統(tǒng)計學意義[23, 33]。在結(jié)核病患者中，大部分為男性。但在結(jié)核病延遲的研究中，女性出現(xiàn)延遲的概率大于男性[27, 34]，且女性的延遲時間較男性而言更長[26]，特別是農(nóng)村女性或中年女性[35]。雖然性別因素未對結(jié)核病就診及診斷治療延遲產(chǎn)生直接影響，但因性別差異而存在的收入水平差異、文化水平差異、結(jié)核病恥辱感[30]、治療依從性等因素也是結(jié)核病就診及診斷治療延遲的危險因素。因此，對女性結(jié)核病患者進行重點篩查，提高女性社會地位對縮短結(jié)核病延遲時間能起到一定的作用。

綜上，結(jié)核病就診及診斷治療延遲現(xiàn)象為結(jié)核病防控工作帶來挑戰(zhàn)。通過對近40年結(jié)核病延遲研究的文獻進行可視化分析發(fā)現(xiàn)，該領(lǐng)域的研究形成以發(fā)達國家為中心的研究網(wǎng)絡(luò)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力及技術(shù)手段的提高與改善，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)延遲有所改善，而結(jié)核病患者就診延遲現(xiàn)象相對嚴重，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的能力和對患者進行健康知識的普及，以提升其健康素養(yǎng)，確保患者及時就診、有效診療。同時，女性患者的結(jié)核病就診及診斷治療延遲現(xiàn)象更值得重視。中國應(yīng)進一步加強與其他國家的交流與合作，提高自身研究影響力與現(xiàn)實政策意義，為我國結(jié)核病防控政策提供參考。

本研究的局限性在于，研究內(nèi)容為英文核心數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻，未對該領(lǐng)域中文數(shù)據(jù)庫進行分析。筆者后續(xù)將對中文數(shù)據(jù)庫中結(jié)核病就診及診斷治療延遲的研究熱點、研究現(xiàn)狀及研究趨勢進行進一步研究，以分析中國結(jié)核病就診及診斷治療延遲領(lǐng)域的合作網(wǎng)絡(luò)。