郝玉娟 仇永輝 燕麗香 榮冰水
新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)流行以來,由于病毒傳播迅速,試劑盒緊缺,且受標(biāo)本采集時(shí)效和操作方法,以及病毒感染途徑等因素影響,核酸檢測存在一定的假陰性率,諸多病例得不到及時(shí)確診[1-3]。而臨床工作中,部分病例已經(jīng)通過典型的胸部CT表現(xiàn)確診新冠肺炎;并且,雖然其最初核酸檢測結(jié)果為陰性,但重復(fù)檢測又出現(xiàn)陽性結(jié)果[4-5]。因此,正確處理核酸檢測陰性的疑似病例,仍是疫情處置中的難題。筆者結(jié)合具體病例分析了這類疑似病例的處理流程,旨在為臨床診療工作提供借鑒。
患者,男,73歲,因“確診左肺腺癌4個(gè)月,發(fā)熱9 d”于2020年2月19日收入北京市石景山醫(yī)院腫瘤科?;颊?個(gè)月前于本院確診左肺腺癌Ⅳ期,于北京協(xié)和醫(yī)院完成4周期培美曲塞聯(lián)合卡鉑化療,后續(xù)予培美曲塞單藥維持化療。2020年2月7日患者就診于北京協(xié)和醫(yī)院日間病房行第1周期培美曲塞單藥化療。2020年2月11日出現(xiàn)低熱,體溫37.2 ℃~37.4 ℃,自行口服頭孢類藥品1周,后體溫逐漸上升,波動(dòng)于37.3 ℃~38.3 ℃,以夜間發(fā)熱為主,伴咳嗽,咯少量白色黏痰,無寒顫,無胸痛,無明顯胸悶等不適?;颊哂?020年2月17日就診于我院急診科,胸部CT掃描顯示左肺上葉、右肺中葉少許炎癥較前為新出現(xiàn),左上肺少許磨玻璃影;左側(cè)胸腔積液較前減少,鄰近肺組織膨脹不全;左肺門影較前略減小(圖1)。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.87×109/L,中性粒細(xì)胞百分比0.491,淋巴細(xì)胞百分比0.282,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值1.94×109/L。呼吸道病原體(嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒)IgM檢查陰性。于2020年2月19日由急診科以“確診左肺腺癌4個(gè)月,發(fā)熱9 d”收入院。既往史:慢性阻塞性肺炎,重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,肺間質(zhì)纖維化,支氣管哮喘病史,高血壓3級(jí),腹主動(dòng)脈瘤。流行病學(xué)史:患者及家人和密切接觸者均無疫區(qū)旅行史,無新冠肺炎密切接觸史,就醫(yī)外出均是私家車出行;2020年2月7日于北京協(xié)和醫(yī)院化療期間患者本人及陪同家屬均無人確診新冠肺炎。
圖1 患者,男,73歲,因“確診左肺腺癌4個(gè)月,發(fā)熱9 d”于2020年2月19日入院。胸部CT掃描(2020年2月17日)顯示左肺上葉、右肺中葉少許炎癥較前為新出現(xiàn),左上肺少許磨玻璃影
圖2~7 患者,男,73歲,因“確診左肺腺癌4個(gè)月,發(fā)熱9 d”于2020年2月19日入院。圖2、3為患者2020年2月24日胸部CT掃描,顯示予抗生素治療后肺部炎癥較前進(jìn)展。圖4、5為患者2020年3月10日胸部CT掃描,顯示予更昔洛韋抗巨細(xì)胞病毒治療后肺部炎癥好轉(zhuǎn)。圖6、7為患者出院后于2020年4月2日復(fù)查胸部CT掃描,顯示炎癥好轉(zhuǎn)吸收
患者入院后血氧飽和度在95%左右。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.13×109/L,中性粒細(xì)胞百分比0.733,淋巴細(xì)胞百分比0.130,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值1.58×109/L;動(dòng)態(tài)血紅細(xì)胞沉降率120 mm/1 h;降鈣素原(PCT)0.07 μg/L。予以頭孢米諾(1.0 g,靜脈滴注,2次/d)聯(lián)合左氧氟沙星注射液(0.2 g,靜脈滴注,2次/d)抗炎治療,但體溫逐漸上升,并伴有胸悶,聽診雙肺呼吸音粗,右下肺可聞及少量濕啰音。于2020年2月21日將抗生素升級(jí)為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(3.0 g,靜脈滴注,2次/d)。但體溫逐漸升至38.7 ℃,復(fù)查胸部CT示雙肺磨玻璃密度影,雙肺感染,較2月17日顯著進(jìn)展(圖2,3)。經(jīng)專家會(huì)診,考慮為新冠肺炎疑似病例,于2月 24日轉(zhuǎn)入發(fā)熱門診隔離病房,并隔離觀察密切接觸者。給予奧司他韋75 mg 1次/d,維持治療;復(fù)方磺胺甲噁唑片,1.2 g 每6 h 1次,10 d后改為0.8 g 每6 h 1次;頭孢地尼膠囊0.1 g,口服,3次/d;注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg 連用3 d,后減量至20 mg,連用3 d后停用?;颊哂?月25日體溫恢復(fù)至正常。行2次新冠病毒咽拭子核酸檢測,結(jié)果均為陰性(間隔24 h)。2月26日血?dú)夥治觯簆H值7.416,二氧化碳分壓33.6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),氧分壓82.8 mm Hg,氧飽和度96.1%(吸入氧濃度為29%~31%)。經(jīng)外院專家委員會(huì)會(huì)診,考慮除外新冠肺炎,不排除耶氏肺孢子菌肺炎、巨細(xì)胞病毒性肺炎。遂于2月26日再次轉(zhuǎn)入腫瘤科,行第3次新冠病毒咽拭子核酸檢測,結(jié)果為陰性,根據(jù)會(huì)診意見,將抗病毒藥品更換為更昔洛韋,靜脈滴注,0.375 g,每12 h 1次。其他輔助檢查:真菌D-葡聚糖檢測(G試驗(yàn))結(jié)果<37.5 ng/L;外周血巨細(xì)胞病毒DNA陽性,巨細(xì)胞病毒IgG 192.7 U/ml(正常參考范圍:0~0.5 U/ml),IgM 0.296 U/ml(正常參考范圍:0~0.5 U/ml);結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測陰性。最終診斷:巨細(xì)胞病毒肺炎。遂繼續(xù)予更昔洛韋維持治療,持續(xù)3周后口服維持治療,維持劑量0.375 g,1次/d,持續(xù) 2周。3月10日復(fù)查胸部CT提示肺部炎癥好轉(zhuǎn)(圖4,5),于3月20日順利出院。2020年4月2日復(fù)查CT,顯示雙肺間質(zhì)纖維化及間質(zhì)性肺炎吸收好轉(zhuǎn)(圖6,7)。隨訪6個(gè)月,一般情況良好,肺部以間質(zhì)性改變?yōu)橹鳎伟┎≡罘€(wěn)定無進(jìn)展。
研究顯示,新冠病毒傳染性強(qiáng),人群普遍易感,而老年腫瘤患者更是易感人群,且容易發(fā)展為重癥肺炎[6-7]。因而,廣大老年腫瘤患者在定期化療等常規(guī)診療過程中面臨著極大的感染風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)腫瘤患者出現(xiàn)發(fā)熱等可疑癥狀,尤其是當(dāng)胸部CT掃描提示磨玻璃樣改變等疑似新冠肺炎表現(xiàn)時(shí),如何迅速明確診斷,挽救患者生命,以及避免疫情擴(kuò)散,筆者嘗試結(jié)合本病例診療過程進(jìn)行分析探討。
首先,患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱等可疑癥狀,就應(yīng)當(dāng)作為疑似病例迅速采取隔離措施,然后逐步完善相關(guān)檢查。本例患者化療后發(fā)熱9 d入院,體溫波動(dòng)于37.3 ℃~38.3 ℃,均為低熱,因考慮患者無相關(guān)流行病學(xué)史,2月17日胸部CT掃描提示左肺上葉、右肺中葉少許炎癥較前為新出現(xiàn),左上肺少許磨玻璃影,考慮患者為化療后普通肺炎如細(xì)菌性肺炎可能,收入普通病房診治。給予常規(guī)抗感染治療,患者仍發(fā)熱,2月25日復(fù)查胸部CT掃描提示雙肺磨玻璃密度影,雙肺感染,較2月21日顯著進(jìn)展。故考慮不能除外新冠肺炎,因而作為新冠肺炎疑似病例迅速轉(zhuǎn)入發(fā)熱門診隔離病房進(jìn)一步明確診斷。
目前,新冠肺炎的確診方法中分子生物學(xué)檢測結(jié)果是金標(biāo)準(zhǔn),逆轉(zhuǎn)錄PCR(RT-PCR)病毒核酸檢測是最主要的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,其他方法例如病毒抗原、血清抗體檢測也可以幫助確診[8-9]。本例患者行2次新冠病毒咽拭子核酸檢測,間隔24 h以上,結(jié)果均為陰性。研究發(fā)現(xiàn),在1014例新冠肺炎患者中,59%的患者的RT-PCR結(jié)果呈陽性,88%的患者的胸部CT掃描呈陽性[10]。對(duì)于近期暴露于病毒環(huán)境中而出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉痛、乏力、咳嗽或呼吸困難的患者,盡管RT-PCR 檢測結(jié)果呈陰性,但新冠肺炎應(yīng)以典型的胸部CT特征進(jìn)行診斷[1,3,5]。因而,在臨床中盡管核酸檢測陰性,但如果胸部CT表現(xiàn)典型,可將患者作為確診病例進(jìn)一步診治。但本病例經(jīng)治療后于2月25日癥狀有明顯好轉(zhuǎn),體溫恢復(fù)正常,結(jié)合患者2次核酸檢測均為陰性,考慮排除新冠肺炎,遂決定轉(zhuǎn)回普通病房,并進(jìn)一步完善相關(guān)檢查?;颊咝械?次咽拭子核酸檢測仍為陰性。G試驗(yàn)結(jié)果<37.5 ng/L,結(jié)合胸部CT掃描顯示肺外帶出現(xiàn)的磨玻璃影,提示卡氏肺孢子蟲肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)較低。根據(jù)外周血巨細(xì)胞病毒DNA陽性,巨細(xì)胞病毒IgG 192.7 U/ml,IgM 0.296 U/ml,考慮診斷為巨細(xì)胞病毒性肺炎,給予更昔洛韋治療[11-12]?;颊唧w溫正常,癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查胸部CT掃描,顯示較前改善。因此,當(dāng)新冠肺炎疑似病例核酸檢測結(jié)果為陰性時(shí),不能貿(mào)然解除隔離,因?yàn)楹怂釞z測陽性率不如胸部CT掃描檢查陽性率高[5, 13-14],多數(shù)患者依靠胸部CT掃描確診,并在后續(xù)重復(fù)的核酸檢測時(shí)得到陽性結(jié)果證實(shí)。但由本病例可知,也不能因胸部CT表現(xiàn)典型,而忽略其他鑒別診斷,尤其對(duì)于老年腫瘤患者,并發(fā)其他肺炎的可能性要比普通人群高出很多。因此,要充分結(jié)合患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、胸部CT影像特點(diǎn)等綜合考慮,以作出正確診斷。
新冠肺炎常難與巨細(xì)胞病毒、嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)、流感病毒等引發(fā)的病毒性肺炎區(qū)分[15-16]。針對(duì)本病例,巨細(xì)胞病毒肺炎在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為支氣管旁和血管周圍間質(zhì)炎癥,雙肺多發(fā),呈片狀或彌漫分布的磨玻璃結(jié)節(jié),邊界不清,可出現(xiàn)條索狀影、網(wǎng)格影,以及滲出引起的小葉間隔增厚,病變主要發(fā)生于肺門及胸膜下[17-18]。新冠肺炎胸部CT典型表現(xiàn)為病灶以肺外圍背側(cè)為主,以兩肺下葉為著,與胸膜常緊貼,病灶沿著胸膜下呈長條片狀分布,一般不引起胸膜反應(yīng),病灶分布逐步從外周向中央擴(kuò)展。新冠肺炎大多數(shù)病例進(jìn)展迅速,復(fù)查 CT 影像發(fā)生明顯變化,表現(xiàn)為病灶數(shù)目明顯增多,范圍明顯擴(kuò)大,密度增高,病灶分布由外周向中央推進(jìn)。新冠肺炎一般在發(fā)病后 14 d左右CT掃描顯示病灶變化達(dá)到高峰,少部分病例急劇進(jìn)展,病變累及雙側(cè)全肺,呈白肺征象,其內(nèi)可見空氣支氣管征,雙側(cè)胸腔可有少量胸腔積液。新冠肺炎消散期表現(xiàn)為病灶逐步吸收,可遺留少許條索狀高密度影,提示纖維化[16,19]。
綜上,盡管大部分患者可以通過核酸檢測來確診新冠肺炎,但核酸檢測結(jié)果陰性時(shí)更應(yīng)當(dāng)引起重視,尤其是面對(duì)復(fù)雜的老年腫瘤患者,并發(fā)其他肺炎的可能性很高。當(dāng)這些患者出現(xiàn)疑似癥狀時(shí),首先要進(jìn)行核酸檢測確診;如果核酸檢測陰性,還要根據(jù)胸部CT掃描及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別診斷。