腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝的顯微手術(shù)治療

韋述志 韋樹德 陳宇箴

腦挫裂傷是顱腦損傷常見類型之一[1]，嚴(yán)重者容易發(fā)生顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高，甚至誘發(fā)中央型腦疝[2]。去骨瓣減壓術(shù)是緩解顱內(nèi)壓增高的有效防范[3]。單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)可能因減壓不平衡而導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)移位或急性腦血管擴張，發(fā)生腦膨出，不利于病人預(yù)后[4]。近年來，有學(xué)者提出雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)[5]。2018 年1 月至2019 年6 月采用雙側(cè)或單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝84例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)外科學(xué)》（第2版）[6]腦挫裂傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT 或MRI 顯示雙額葉和（或）顳葉腦挫裂傷；受傷至入院時間＜72 h；入院時GCS評分3～8分；具有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時病情危急，尚未手術(shù)即死亡；開放性顱腦損傷、嚴(yán)重原發(fā)性腦干損；合并肢體骨折及其他重要臟器損傷；既往嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器功能障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病人84例，其中采用單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療42例（單側(cè)組），采用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)42 例（雙側(cè)組）。兩組性別、年齡、受傷至入院時間、受傷原因、入院GCS 評分等均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

1.2 治療方法 兩組術(shù)前采用MPM-1 型多參數(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測ICP 變化，應(yīng)用甘露醇降低ICP，原則是控制ICP不超過25 mmHg。

1.2.1 單側(cè)組 采用標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。經(jīng)額顳頂部做大骨瓣切口，常規(guī)去除骨瓣，骨窗約12 cm×12 cm。以放射狀或“T”字形剪開硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫、挫傷腦組織。術(shù)后復(fù)查CT，如有新發(fā)病灶或明顯腦腫脹，再對側(cè)手術(shù)清除血腫并去骨瓣減壓。

1.2.2 雙側(cè)組 實施雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)。取冠狀切口，雙側(cè)經(jīng)翼點至顴弓，分別咬除蝶骨嵴外側(cè)緣形成骨窗，嚴(yán)重側(cè)骨窗大小約12 cm×10 cm，對側(cè)骨窗大小約6 cm×5 cm。注意雙側(cè)額部骨窗間保留3 cm左右骨橋，維持雙側(cè)骨瓣大致平衡，以免損傷矢狀竇。過矢狀竇于前端“十”字形切開硬腦膜，同時結(jié)扎矢狀竇并將大腦鐮剪開，在剪開硬腦膜前如其張力較高，則先經(jīng)雙側(cè)額部硬腦膜分別剪開2 cm，釋放部分硬腦膜下血性腦脊液以及積血，以降低ICP，然后在剪開硬腦膜，以降低ICP 不平衡所致腦膨出風(fēng)險。仔細(xì)探查顱內(nèi)情況，徹底清除血腫及挫傷腦組織，必要時可將部分額極腦組織切除以獲得減壓。采用顳肌筋膜或人工硬膜等進行硬腦膜減張縫合，硬膜下及皮瓣下留置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后4 h、12 h、24 h、72 h、7 d持續(xù)、動態(tài)監(jiān)測ICP。②統(tǒng)計圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性腦膨出、切口疝、感染、癲癇等。③術(shù)后14 d、1個月、3個月及6個月，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評價神經(jīng)功能。④傷后6 個月根據(jù)GOS 評分判定預(yù)后，1～3 分為預(yù)后不良，4～5 分為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析；計數(shù)資料用χ2檢驗；計量資料以±s 表示，用重復(fù)測量方差分析和LSD-t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICP 比較 術(shù)后4 h、12 h、24 h、72 h、7 d，兩組ICP呈逐步降低趨勢（P＜0.05），而且雙側(cè)組均明顯低于單側(cè)組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單側(cè)組術(shù)中發(fā)生腦膨出5例，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏2例、遲發(fā)出血2例、硬膜下積液3 例、腦積水2 例、腦梗死2 例。雙側(cè)組術(shù)中發(fā)生腦膨出3 例，術(shù)后發(fā)生遲發(fā)出血1 例、硬膜下積液2 例、腦積水1 例、顱內(nèi)感染1 例、腦梗死1 例。雙側(cè)組并發(fā)癥總發(fā)生率（21.43%，9/42）明顯低于單側(cè)組（35.71%，16/42；P＜0.05）。

2.3 兩組NIHSS 評分比較 術(shù)后第14 d、1 個月、3 個月及6 個月，兩組NIHSS 評分均明顯降低（P＜0.05），而且雙側(cè)組均明顯低于單側(cè)組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組病人手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較（mmHg）

表3 兩組手術(shù)前后NIHSS評分比較（分）

2.4 兩組預(yù)后比較 傷后6 個月，單側(cè)組GOS 評分5分11 例，4 分7 例，3 分6 例，2 分5 例，1 分13 例。雙側(cè)組GOS 評分5 分15 例，4 分11 例，3 分5 例，2 分4例，1分7例。雙側(cè)組預(yù)后良好率（61.90%，26/42）明顯高于單側(cè)組（42.86%，18/42；P＜0.05）。

3 討論

腦挫裂傷，尤其是累及雙側(cè)額、顳葉的病人，多提倡根據(jù)臨床表現(xiàn)以及CT檢查結(jié)果評估手術(shù)指征，盡早手術(shù)減壓，即使無中線移位，仍需警惕中央型腦疝，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，以最大限度地降低病死率并改善病人預(yù)后[7]。去骨瓣減壓術(shù)可有效降低ICP，降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，從而降低致殘率和病死率。對于雙側(cè)額、顳葉腦挫裂傷伴中央型腦疝，有學(xué)者建議實施雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，以實現(xiàn)雙側(cè)平衡減壓，在控制性減壓的同時抑制因ICP失衡所致中線結(jié)構(gòu)移位，預(yù)防二次腦組織損傷[8]。

本文結(jié)果顯示，雙側(cè)組術(shù)后1 d、3 d、7 d 的ICP均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），且顯著低于單側(cè)組（P＜0.05）。提示雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能夠有效降低早期ICP，且穩(wěn)定、平衡降顱內(nèi)壓有利于保護腦組織、血管及神經(jīng)，減輕腦水腫，而腦水腫的減輕也有利于ICP下降?？紤]為雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)野開闊，便于術(shù)中探測并最大限度地發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷病灶、出血來源等，便于直視下清除顱內(nèi)血腫及失活腦組織，較為快速、平穩(wěn)、充分減壓；可擴大顱腔代償空間，更有效地緩解ICP 升高[9]。本文結(jié)果還顯示，術(shù)后14 d、1 個月、3 個月及6 個月，雙側(cè)組NIHSS 評分均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），且明顯優(yōu)于單側(cè)組（P＜0.05）。這表明腦挫裂傷伴中央型腦疝行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)更有利于改善神經(jīng)功能?？紤]為雙側(cè)去骨瓣減壓通過充分、平衡降低ICP，最短時間內(nèi)解除腦干受壓以及腦疝等病理過程，可遏制病情進展而保護神經(jīng)功能；同時，雙側(cè)平衡減壓可避免單側(cè)去骨瓣減壓后ICP 不平衡而導(dǎo)致的腦干等中線結(jié)構(gòu)擺動，避減少二次損傷，降低對側(cè)急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦梗死等風(fēng)險[10]。本文雙側(cè)組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單側(cè)組（P＜0.05）。但雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)需雙側(cè)留置引流管，可能增加顱內(nèi)感染風(fēng)險，故需更需注重?zé)o菌操作及皮瓣嚴(yán)密止血，滿足拔管指征的情況下盡早拔除引流管，以降低顱內(nèi)感染風(fēng)險[11]。另外，傷后6 個月，雙側(cè)組預(yù)后良好率明顯優(yōu)于單側(cè)組，考慮雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能夠快速、平衡降低ICP，減少遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及二次腦損傷等，更能夠保證顱內(nèi)及機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，有利于病人康復(fù)。

綜上所述，腦挫裂傷伴中央型腦疝病人病情變化較快，盡早采取雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)平衡、快速降低ICP，實現(xiàn)充分內(nèi)外減壓，有助于減輕ICP，避免單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)減壓不平衡所致中線結(jié)構(gòu)擺動，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，更好地保護神經(jīng)功能，促進術(shù)后康復(fù)，改善病人預(yù)后。