集束化護(hù)理模式在腦卒中后吞咽障礙患者中的效果

陳晴 萬仁娟 方全鳳 曾憲晶 宋青

【摘要】 目的：探討集束化護(hù)理模式在腦卒中后吞咽障礙患者恢復(fù)中的效果。方法：選取2020年4-6月本院神經(jīng)康復(fù)科住院部腦卒中后吞咽障礙患者50例作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組25例和對照組25例。對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組給予集束化護(hù)理模式，兩組均干預(yù)14 d。比較兩組干預(yù)前后吞咽功能、吞咽功能特異性生活質(zhì)量（SWAL-QOL）、神經(jīng)功能缺損（NIHSS）、日常生活活動(dòng)能力（ADL）及口腔衛(wèi)生（MBOAS）評分。結(jié)果：干預(yù)前，兩組吞咽功能、SWAL-QOL、NIHSS、ADL、MBOAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)14 d后，觀察組吞咽功能、NIHSS、MBOAS評分均低于對照組，SWAL-QOL、ADL評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理模式可明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。

【關(guān)鍵詞】 集束化護(hù)理 吞咽障礙 腦卒中 吞咽功能

Effect of Cluster Nursing Model on Dysphagia after Stroke/CHEN Qing， WAN Renjuan， FANG Quanfeng， ZENG Xianjing， SONG Qing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： -109

[Abstract] Objective： To explore the effect of cluster nursing model in the recovery of dysphagia after stroke （DAS）. Method： A total of 50 patients with DAS in the Rehabilitation Department of our hospital from April to June 2020 were selected as study objects， they were divided into the observation group （n=25） and the control group （n=25） by random number table. The control group received routine treatment and the observation group received cluster nursing model， two groups were intervened for 14 d. The swallowing function， specific quality of life of deglutition function （SWAL-QOL）， neurological impairment （NIHSS）， activity of daily living （ADL）， oral health （MBOAS） scores between two groups before and after intervention were compared. Result： Before intervention， the scores of swallowing function， SWAL-QOL， NIHSS， ADL and MBOAS of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After 14 d of intervention， the scores of swallowing function ， NIHSS and MBOAS in the observation group were lower than those in the control group， and the scores of SWAL-QOL and ADL were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cluster nursing model can improve the swallowing function of patients with dysphagia after stroke.

[Key words] Cluster nursing Dysphagia Stroke Swallowing function

First-author’s address： Affiliated Hospital of Jinggangshan University， Ji’an 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.026

腦血管病是我國成年人致死和致殘的首位原因[1]，腦卒中發(fā)生后有60%～80%患者存在不同程度的功能障礙[2]，其中吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一。研究顯示：腦卒中急性期吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%，而恢復(fù)期達(dá)16%[3]。臨床如未及時(shí)干預(yù)，易發(fā)生吸入性肺炎甚至窒息。因此，改善患者卒中后吞咽功能水平對預(yù)后康復(fù)具有重要意義。

近年來集束化護(hù)理理念逐步得到護(hù)理工作者的關(guān)注，集束化護(hù)理是將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的最重要方式，能將分散的護(hù)理方法系統(tǒng)化，使得傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義護(hù)理模式向系統(tǒng)規(guī)范的護(hù)理方向發(fā)展而得到醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。集束化護(hù)理是臨床新興的護(hù)理模式之一，明顯減少了護(hù)理操作的盲目性，使患者能獲得最佳的護(hù)理方法。基于此，本研究通過觀察集束化護(hù)理模式在腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）患者中的恢復(fù)效果，獲得較好的臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4-6月本院康復(fù)科收治的DAS患者50例作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]中制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程在14 d～6個(gè)月;②CT或MRI證實(shí)為腦卒中，符合吞咽障礙診斷[5];③年齡50～75歲;④意識(shí)清醒，病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心、肝、肺、腎等功能異常;②腦外傷等所致的卒中;③精神障礙，言語表述不清。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組25例和對照組25例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者和家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組入院后均行洼田飲水試驗(yàn)、洼田吞咽能力評定、改良版Beck口腔評分表（modified Beck oral assessment scale，MBOAS）和吞咽功能特異性生活質(zhì)量（the swallowing quality of life，SWAL-QOL）等量表檢測。兩組住院后均予一般常規(guī)內(nèi)科治療與康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)科治療參照文獻(xiàn)[6]中腦卒中二級(jí)預(yù)防治療方案指導(dǎo)用藥。其中對照組在一般治療的基礎(chǔ)上采取常規(guī)護(hù)理操作，包括口腔護(hù)理，進(jìn)食護(hù)理，吞咽功能訓(xùn)練等，每日觀察患者生命體征變化并進(jìn)行健康教育，為期14 d。觀察組入院后采取集束化護(hù)理措施，首先構(gòu)建集束化護(hù)理模式，采用（problem，intervention，professional，outcome，setting，type of evidence，PIPOST）模式確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，組建集束化護(hù)理小組，經(jīng)臨床醫(yī)護(hù)人員商討后制訂系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索策略，對文獻(xiàn)嚴(yán)格篩選后進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)、判斷，匯總，初步形成集束化護(hù)理方案，采用德爾菲函詢法最終確定集束化護(hù)理方案。集束化護(hù)理模式確立后，成立集束化護(hù)理小組，采用集束化護(hù)理方案，根據(jù)集束化護(hù)理方案構(gòu)建的函詢結(jié)果，確定干預(yù)措施，具體措施如下：（1）吞咽困難的篩查和評估。護(hù)理小組采用洼田飲水試驗(yàn)對入院后的患者吞咽困難進(jìn)行篩查，結(jié)合食物類型、進(jìn)食方法、輔助者和進(jìn)食時(shí)間等因素對患者的吞咽功能進(jìn)行評定。（2）吞咽困難患者口腔護(hù)理?？谇蛔o(hù)理可提高患者舒適度，減少感染風(fēng)險(xiǎn)和降低并發(fā)癥發(fā)生率，入院后護(hù)理小組使用《Beck口腔評估表》對患者口腔衛(wèi)生進(jìn)行評分，確定口腔需護(hù)理的頻次。在進(jìn)食前，操作人員對其進(jìn)行口腔清潔及濕潤，進(jìn)餐后再行口腔清潔。（3）飲食護(hù)理。進(jìn)食體位干預(yù)，保持正常進(jìn)食的姿勢或體位，對臥床患者，采取30°或45°的體位進(jìn)食，選擇適合患者的食物性狀和進(jìn)食的一口量，控制進(jìn)餐量，速度和時(shí)間，避免疲勞引起的誤吸和前后兩口食物之間的重疊，嚴(yán)重者采用間歇口腔胃管營養(yǎng)法。（4）吞咽訓(xùn)練。在舌骨周圍直接行推拿，以調(diào)整吞咽功能，增加患者咽部本體覺的輸入，進(jìn)而提高咽反射，接著采用咽部冷刺激和涂擦刺激以增強(qiáng)吞咽反射。（5）呼吸道管理。協(xié)助患者排痰，定期拍背、按摩、翻身等，保持皮膚干燥，預(yù)防肺炎、壓瘡等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組干預(yù)前后吞咽功能、SWAL-QOL、NIHSS、ADL及MBOAS評分。（1）采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評分系統(tǒng)對兩組干預(yù)前后吞咽功能進(jìn)行評定，總分18～46分，分?jǐn)?shù)越低提示吞咽功能越好。（2）采用SWAL-QOL量表評估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，該量表包含11個(gè)維度，共計(jì)44個(gè)條目，每個(gè)條目評分1～5分，1～5分分別表示由差到好，評分越高提示生存質(zhì)量越佳[7]。（3）采用NIHSS評分量表評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況，共11個(gè)評估項(xiàng)目，評分范圍0～42分，分值越低神經(jīng)功能恢復(fù)程度越好。（4）日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living，ADL）量表評定患者生活自理能力，主要包括生活自理、生活工具使用等，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高提示自理能力越強(qiáng)。（5）采用MBOAS量表對兩組口腔衛(wèi)生情況進(jìn)行評定，評分范圍5～20分，分值越低提示口腔衛(wèi)生情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男12例，女13例;平均年齡（60.15±5.37）歲;平均卒中病程（3.02±1.10）個(gè)月;合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病5例，冠心病4例，高脂血癥12例，其他慢性病4例。對照組，男11例，女14例;平均年齡（61.21±5.25）歲;平均卒中病程（3.08±1.20）個(gè)月;合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，糖尿病5例，冠心病3例，高脂血癥10例，其他慢性病6例。兩組性別、年齡、卒中病程、合并基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后吞咽功能、SWAL-QOL評分比較 干預(yù)前，兩組吞咽功能、SWAL-QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)14 d，觀察組吞咽功能評分低于對照組，SWAL-QOL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組干預(yù)前后NIHSS、ADL評分比較 干預(yù)前，兩組NIHSS、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)14 d后，觀察組NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后MBOAS評分比較 干預(yù)前，兩組MBOAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)14 d，觀察組MBOAS評分低于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配下的一系列復(fù)雜神經(jīng)、肌肉順序活動(dòng)傳導(dǎo)通路破壞，神經(jīng)中樞、顱神經(jīng)及參與活動(dòng)的吞咽肌群等環(huán)節(jié)發(fā)生損傷而導(dǎo)致吞咽障礙。卒中后吞咽障礙如未及時(shí)干預(yù)，易造成營養(yǎng)攝入障礙及吸入性肺炎發(fā)生，嚴(yán)重者危及生命，提高DAS患者吞咽功能水平對預(yù)后具有重要意義。良好的護(hù)理干預(yù)在治療過程中必不可少，集束化護(hù)理應(yīng)貫穿整個(gè)康復(fù)過程，并成為臨床工作的重點(diǎn)。在DAS患者住院期間制訂并實(shí)施整體的集束化護(hù)理計(jì)劃，將分散的干預(yù)方法系統(tǒng)規(guī)范化，是促進(jìn)DAS患者功能恢復(fù)的重要前提。

集束化護(hù)理由美國健康促進(jìn)研究所2001年首先提出，其目標(biāo)在于協(xié)助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理效能[8]。集束化護(hù)理屬于系列捆綁型干預(yù)措施，主要是通過循證收集系列的干預(yù)方法，從而對護(hù)理結(jié)局予以改善，與常規(guī)護(hù)理比較，集束化護(hù)理具有科學(xué)性、可實(shí)現(xiàn)性、高效性等特點(diǎn)，減少了臨床護(hù)理的盲目性，因此更容易被患者接受[9-12]。集束化護(hù)理中每一項(xiàng)干預(yù)措施都必須遵循科學(xué)依據(jù)，臨床實(shí)踐證明能這些措施共同實(shí)施時(shí)比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者的預(yù)后[13-16]。本次研究對集束化護(hù)理方案制訂及操作在科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性方面有了一定的提高，本研究結(jié)果印證了這一結(jié)論[9，12]，集束化護(hù)理與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比，提高了DAS患者護(hù)理結(jié)局，吞咽功能得到顯著改善。

集束化護(hù)理方案的構(gòu)建應(yīng)嚴(yán)格遵循循證實(shí)踐的原則，本次研究嚴(yán)格依據(jù)流程操作，具體步驟流程：采用PIPOST模式確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并組建集束化護(hù)理小組，經(jīng)臨床醫(yī)護(hù)人員商討后制訂系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索策略，對文獻(xiàn)嚴(yán)格篩選后進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)、判斷，匯總，初步形成集束化護(hù)理方案，采用德爾菲函詢法最終確定集束化護(hù)理方案，明確了解決辦法和臨床護(hù)理干預(yù)措施。本次研究在制訂方法上進(jìn)行了適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)，根據(jù)函詢結(jié)果，重要性賦值、變異系數(shù)和權(quán)重、認(rèn)可率、滿分率，結(jié)果最終確立了5項(xiàng)干預(yù)措施：吞咽困難的篩查和評估、吞咽困難患者口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、吞咽訓(xùn)練、呼吸道管理。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)14 d后，觀察組吞咽功能評分低于對照組，SWAL-QOL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比，采用集束化護(hù)理干預(yù)方式，能夠提高DAS患者吞咽功能水平，獲得更好的康復(fù)效果。文獻(xiàn)[17-18]研究發(fā)現(xiàn)集束化護(hù)理干預(yù)能明顯改善患者吞咽功能障礙，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，與本研究結(jié)果類似。干預(yù)14 d后，觀察組NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明集束化護(hù)理干預(yù)能夠明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，提高日?；顒?dòng)能力，與顏丙秀等[19]對腦卒中吞咽功能障礙開展集束化護(hù)理能夠改善患者的生活質(zhì)量，強(qiáng)化日常生活能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的結(jié)果相似。觀察組MBOAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明集束化護(hù)理可提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)腦卒中患者的口腔健康。與戴喜花等[20]關(guān)于集束化護(hù)理干預(yù)對DAS功能恢復(fù)的結(jié)果中都有體現(xiàn)，能改善患者口腔衛(wèi)生情況，降低感染發(fā)生率。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)對DAS患者而言，能更好地促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，明顯改善臨床指標(biāo)，提高患者日常生活能力，具有很好的臨床運(yùn)用價(jià)值。

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（收稿日期：2020-12-30） （本文編輯：程旭然）