VSD聯(lián)合游離皮瓣移植術(shù)對創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損的修復(fù)效果研究

【摘要】 目的：研究負(fù)壓引流（VSD）聯(lián)合游離皮瓣移植治療創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損的臨床效果。方法：選取2013年1月-2020年10月本院收治的60例創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損患者為研究對象，隨機將其分為對照組（n=30）和研究組（n=30），對照組采用常規(guī)處理+游離皮瓣移植，研究組采用VSD+游離皮瓣移植。比較兩組肉芽生長時間、創(chuàng)面愈合時間、皮瓣吻合及存活情況，以及治療前后的創(chuàng)面綜合情況、血清炎癥指標(biāo)水平。結(jié)果：研究組治療后2周VEGF、血流灌注量及bFGF水平均明顯高于對照組，血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平均明顯低于對照組（P<0.05）。研究組肉芽生長及創(chuàng)面愈合時間均明顯短于對照組，皮瓣吻合率、皮瓣總存活率均明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：VSD聯(lián)合游離皮瓣移植術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損患者，使得創(chuàng)面的血管內(nèi)皮生長因子和血液灌注量明顯增多，還可以降低患者血清各項炎癥指標(biāo)水平，同時促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合，最終有效提高皮瓣存活率。

【關(guān)鍵詞】 VSD 游離皮瓣移植術(shù) 大面積創(chuàng)傷 軟組織修復(fù)

Study on the Repair Effect of VSD Combined with Free Flap Transplantation on Traumatic Large-area Soft Tissue Defect/LIN Chuandong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： 0-085

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of vacuum sealing drainage （VSD） combined with free flap transplantation in the treatment of traumatic large-area soft tissue defect. Method： A total of 60 patients with traumatic large-area soft tissue defect admitted to our hospital between January 2013 to October 2020 were selected as the research objects， they were randomly divided into the control group （n=30） and the study group （n=30）. The control group was treated with routine treatment + free flap transplantation， and the study group was treated with VSD + free flap transplantation. The granulation growth time， wound healing time， flap anastomosis and survival were compared between the two groups， and the wound comprehensive situation and serum inflammatory index levels before and after treatment were compared. Result： 2 weeks after treatment， VEGF， blood perfusion and bFGF levels of the study group were significantly higher than those of the control group， serum TNF-α， CRP， IL-6 and IL-8 levels were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The granulation growth and wound healing time of the study group were significantly shorter than those of the control group， and the flap anastomosis rate and total flap survival rate were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： VSD combined with free flap transplantation is applied to patients with large traumatic soft tissue defects， which significantly increases the vascular endothelial growth factor and blood perfusion in the wound， and can also reduce the serum levels of various inflammatory indicators in the patient， while promoting granulation tissue growth and wound healing， and ultimately effectively improve the survival rate of the flap.

[Key words] VSD Free flap transplantation Large-area trauma Soft tissue repair

First-author’s address： Guangdong Yanling Hospital， Guangzhou 510000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.019

創(chuàng)傷多因機械傷害、交通事故、高溫寒冷等因素所致。其中軟組織缺損多因暴力因素條件導(dǎo)致，受傷部位表現(xiàn)為疼痛、腫脹、功能障礙、出血等，部分患者可伴隨敗血癥、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。部分患者因軟組織缺損創(chuàng)面過大，加之機體炎癥因子水平高，從而加大愈合難度[2]。既往，創(chuàng)傷性大面積缺損患者常采用常規(guī)處理加游離皮瓣移植，其雖可以修復(fù)軟組織缺損，但其治療周期較長，易伴并發(fā)癥，最終治療效果難以令人滿意[3]。近幾年，針對創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損患者新生的治療技術(shù)為負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）。VSD通過充分引流壞死物質(zhì)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，同時可以有效降低炎癥反應(yīng)，進(jìn)而有助于肉芽組織生長，為后續(xù)開展治療創(chuàng)造有利條件[4]。研究證實，VSD聯(lián)合游離皮瓣移植應(yīng)用于四肢、骶尾部等部位的創(chuàng)傷性大面積組織缺損患者均可獲得滿意的治療效果[5-6]。但是，臨床上關(guān)于VSD應(yīng)用于其他部位軟組織缺損的相關(guān)報道較少，基于此，本研究就VSD聯(lián)合游離皮瓣移植術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損的修復(fù)效果展開報道，旨在為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2020年10月本院收治的60例創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：軟組織缺損范圍≥10 cm×5 cm，缺損面積≤全身體表面積10%[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器疾病者;（2）伴瘢痕體質(zhì)、凝血功能障礙者;（3）妊娠期或哺乳期婦女。隨機將患者分為對照組和研究組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且所有研究對象及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均需使用0.9%氯化鈉和3%雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，消毒、徹底清創(chuàng)、止血。對照組采用常規(guī)處理+游離皮瓣移植術(shù)，觀察創(chuàng)面情況并評估皮瓣供區(qū)條件，選擇與創(chuàng)面原本顏色接近、血運豐富的部位，其中供區(qū)面積需大于創(chuàng)面20%。分離適合的皮瓣供區(qū)，按照解剖層次逐層尋找血管蒂，評估皮瓣血運情況，確認(rèn)正常后截取合適的長度，隨后關(guān)閉皮瓣供區(qū)。采用生理鹽水浸濕的紗布覆蓋在取出的皮瓣上，使其保持濕潤。待創(chuàng)面無感染征象時，進(jìn)行皮瓣移植術(shù)，將生理鹽水灌注至血管，以便清除血管積血。觀察血運情況，待血運正常后逐層縫合。術(shù)后常規(guī)消毒換藥，給予抗生素等對癥支持治療。研究組采用VSD聯(lián)合游離皮瓣移植術(shù)，吻合血管，創(chuàng)面清創(chuàng)、消毒同上。直至創(chuàng)面無滲出液后，選擇與軟組織缺損范圍、面積合適的一次性VSD敷料（生產(chǎn)廠家：武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司），并進(jìn)行相應(yīng)的剪裁。待VSD敷料完全覆蓋至創(chuàng)面時采用系膜固定法，保證硅膠管貼膜處密封完好，隨后接入引流管。待接通負(fù)壓后，觀察敷料是否塌陷呈褶皺樣，同時排除松動、漏氣現(xiàn)象;關(guān)閉負(fù)壓后，觀察敷料是否保持塌陷狀態(tài)。保證裝置密封完好及接通順暢后，將中心負(fù)壓調(diào)控至16.50～26.50 kPa，持續(xù)吸引壞死物質(zhì)、血性分泌物等，實時檢查引流物顏色、性狀、量，根據(jù)引流物情況及時調(diào)整中心負(fù)壓。術(shù)后常規(guī)消毒更換敷料，觀察創(chuàng)面綜合情況，待肉芽組織生長至一定程度時進(jìn)行皮瓣移植術(shù)，方法同上。術(shù)后治療同上。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較創(chuàng)面綜合情況，包括治療前后創(chuàng)面的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血流灌注量、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）水平。（2）比較炎癥指標(biāo)水平，包括腫瘤細(xì)胞壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）。（3）肉芽生長及創(chuàng)面愈合時間。（4）比較皮瓣吻合及存活情況，皮瓣吻合：創(chuàng)面皮溫正常，皮瓣富有彈性，皮瓣顏色呈現(xiàn)粉紅色或淡黃色;剩下情況可判斷為皮瓣未吻合。皮瓣存活情況分為全部存活、部分存活、壞死，①全部存活：皮瓣吻合，未合并水腫、潰瘍等不良現(xiàn)象;②部分存活：皮瓣基本吻合，小范圍皮瓣壞死，經(jīng)積極處理后可愈合;③壞死：皮瓣大范圍壞死，合并化膿、潰瘍、顏色發(fā)黑等不良現(xiàn)象[8-9]?？偞婊盥?（全部存活例數(shù)+部分存活例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男20例，女10例;年齡8～65歲，平均（47.84±11.55）歲;軟組織缺損范圍（11.86×9.73）～（25.42×9.02）cm2。研究組男19例，女11例;年齡9～65歲，平均（49.23±12.71）歲;軟組織缺損范圍（12.35×9.22）～（25.01×9.30）cm2。兩組性別、年齡、軟組織缺損范圍等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后創(chuàng)面綜合情況比較 兩組治療前VEGF、血流灌注量及bFGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后2周VEGF、血流灌注量及bFGF水平均明顯高于治療前，且研究組均高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后血清炎癥指標(biāo)水平比較 治療前，兩組血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后2周，兩組血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平均明顯低于治療前，且研究組均低于對照組（P<0.01）。見表2。

2.4 兩組肉芽生長及創(chuàng)面愈合時間比較 研究組肉芽生長及創(chuàng)面愈合時間均明顯短于對照組（P<0.01），見表3。

2.5 兩組皮瓣吻合及存活情況比較 研究組皮瓣吻合率、皮瓣總存活率均明顯高于對照組（字2=4.444、5.192，P=0.035、0.022），見表4。

3 討論

軟組織是人體組織的重要部分，當(dāng)機體遭遇暴力外傷時，可造成不同程度的軟組織缺損，其中創(chuàng)傷性小面積軟組織缺損患者可直接進(jìn)行皮膚縫合，而創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損患者需采用皮瓣移植術(shù)修復(fù)治療[10-11]。供區(qū)皮瓣的質(zhì)量高低及創(chuàng)面生長愈合程度決定皮瓣移植的成功率，而常規(guī)處理聯(lián)合游離皮瓣移植的修復(fù)治療周期較長，皮瓣血運受阻時，可發(fā)生創(chuàng)面組織壞死，加重創(chuàng)面感染征象，致使創(chuàng)面愈合時間延長，加大治療難度[12-13]。故選擇一種有效的治療創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)尤為重要，目前VSD已被臨床醫(yī)師逐漸接受認(rèn)可。

VSD憑借生物半透膜營造封閉環(huán)境，起到預(yù)防外界細(xì)菌侵犯的作用，降低機體炎癥因子水平;通過持續(xù)負(fù)壓吸引排盡壞死物質(zhì)、滲出物等，減輕創(chuàng)面局部水腫征象，增加創(chuàng)面血流灌注量和促進(jìn)血液循環(huán)，升高VEGF及bFGF表達(dá)水平，達(dá)到促進(jìn)肉芽組織生長和新生毛細(xì)血管形成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[14]。持續(xù)負(fù)壓吸引條件下，可以促進(jìn)神經(jīng)、細(xì)胞生長因子高表達(dá)，在一定程度上有助于提高皮瓣存活率。VEGF是促進(jìn)新生血管生成的重要因子，其表達(dá)水平與新生血管數(shù)量呈正相關(guān);血流灌注量可體現(xiàn)創(chuàng)面修復(fù)的新生血管情況;bFGF是由巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分泌，可促進(jìn)成纖維細(xì)胞有絲分裂，刺激血管形成及肉芽組織生成[2，15]。機體分泌的重要炎癥介質(zhì)包括TNF-α、CRP、IL-6、IL-8，可用于評估機體炎癥反應(yīng)程度及疾病轉(zhuǎn)歸情況。其中TNF-α通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡及提高中性粒細(xì)胞的吞噬能力，從而刺激巨噬細(xì)胞分泌IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì);CRP是機體遭遇創(chuàng)傷或外界細(xì)菌侵入時肝臟產(chǎn)生的急性相蛋白，對評估患者病情及預(yù)后具有重要意義[16-17]。

姜建忠等[18]研究發(fā)現(xiàn)，手背創(chuàng)傷患者采用VSD聯(lián)合高壓氧治療修復(fù)，可以有效降低TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子水平，還可顯著提高VEGF、bFGF、肉芽組織微血管計數(shù)（MVD）。YU等[19]研究發(fā)現(xiàn)，VSD聯(lián)合皮瓣移植應(yīng)用至四肢大面積軟組織修復(fù)治療，有助于提高皮瓣成活率，縮短皮瓣愈合時間及住院時間，最終提高整體治療效果。楊英果等[20]研究發(fā)現(xiàn)，手足部軟組織撕脫傷采用VSD修復(fù)治療，可加速肉芽組織生長，有益于創(chuàng)面加速愈合。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后2周VEGF、血流灌注量及bFGF水平均明顯高于對照組，提示VSD聯(lián)合游離皮瓣移植術(shù)有助于創(chuàng)面愈合;治療后2周，研究組血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平均明顯低于對照組，表明該修復(fù)治療模式可有效降低機體炎癥反應(yīng)水平;研究組肉芽生長及創(chuàng)面愈合時間均明顯短于對照組，提示該修復(fù)模式可加速創(chuàng)面愈合;研究組的皮瓣吻合、皮瓣總存活率明顯高于對照組，提示VSD聯(lián)合游離皮瓣移植術(shù)安全、有效。

綜上所述，VSD聯(lián)合游離皮瓣移植術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損患者，使得創(chuàng)面的血管內(nèi)皮生長因子和血液灌注量明顯增多，還可以降低患者血清各項炎癥指標(biāo)水平，同時促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合，從而顯著提高皮瓣存活率。但是本研究仍存在不足之處，如顯微吻合技術(shù)要求高、缺乏患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況以及本研究選取樣本量較少，有待進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2021-04-20）

①廣東燕嶺醫(yī)院 廣東 廣州 510000

通信作者：林傳東