丙泊酚與氯胺酮或瑞芬太尼復(fù)合麻醉應(yīng)用于孕產(chǎn)婦5分鐘剖宮產(chǎn)全身麻醉的效果研究

【摘要】 目的：探討丙泊酚與氯胺酮或瑞芬太尼復(fù)合麻醉應(yīng)用于孕產(chǎn)婦5分鐘剖宮產(chǎn)全身麻醉效果。方法：選取2019年11月-2020年11月本院5分鐘剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦48例，將其隨機(jī)分為兩組。對照組應(yīng)用丙泊酚+氯胺酮麻醉，研究組應(yīng)用丙泊酚+瑞芬太尼麻醉。觀察比較兩組在麻醉誘導(dǎo)前，氣管插管后以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率、收縮壓、舒張壓變化情況。觀察比較兩組娩出新生兒1 min后的臍動(dòng)脈血?dú)馇闆r以及娩出新生兒1、5 min的Apgar評分情況。比較兩組麻醉蘇醒時(shí)間，譫妄發(fā)生情況以及持續(xù)時(shí)間。結(jié)果：研究組氣管插管后、手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓均優(yōu)于對照組（P<0.05）;兩組娩出新生兒1 min后的臍動(dòng)脈血?dú)馇闆r和新生兒1、5 min Apgar評分對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組定向恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間均短于對照組（P<0.05）;研究組譫妄發(fā)生率低于對照組，持續(xù)時(shí)間短于對照組（P<0.05）。結(jié)論：5分鐘剖宮產(chǎn)全身麻醉中，相對于丙泊酚+氯胺酮，丙泊酚+瑞芬太尼效果更佳，有利于患者血壓和心率的穩(wěn)定，且能縮短患者的蘇醒時(shí)間和譫妄持續(xù)時(shí)間，減低麻醉后孕產(chǎn)婦的譫妄發(fā)生率，且不會(huì)影響新生兒的Apgar評分，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 丙泊酚 氯胺酮 瑞芬太尼 復(fù)合麻醉 5分鐘剖宮產(chǎn) 全身麻醉 蘇醒時(shí)間 譫妄

Study on the Effect of Combined Anesthesia of Propofol and Ketamine or Remifentanil in General Anesthesia of Pregnant Women during 5-minute Cesarean Section/HE Xing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： 0-067

[Abstract] Objective： To explore the effect of combined anesthesia of Propofol and Ketamine or Remifentanil in general anesthesia of pregnant women during 5-minute cesarean section. Method： A total of 48 pregnant women who underwent a 5-minute cesarean section in our hospital from November 2019 to November 2020 were selected and randomly divided into two groups. The control group was anesthetized with Propofol + Ketamine， and the study group was anesthetized with Propofol + Remifentanil. The changes of mean arterial pressure， heart rate， systolic blood pressure and diastolic blood pressure were observed and compared between the two groups before anesthesia induction， after endotracheal intubation and at the end of operation. The umbilical artery blood gas and Apgar scores of newborns 1 and 5 min after delivery were observed and compared between the two groups. The recovery time of anesthesia， the occurrence and duration of delirium were compared between the two groups. Result： The heart rate， mean arterial pressure， systolic blood pressure and diastolic blood pressure of the study group after tracheal intubation and at the end of the operation were better than those of the control group （P<0.05）; there were no significant differences in umbilical artery blood gas and Apgar scores at 1 and 5 min between the two groups （P>0.05）; the directional recovery time， extubation time， eye opening time and recovery of spontaneous breathing in the study group were shorter than those in the control group （P<0.05）; the incidence of delirium in the study group was lower than that in the control group， duration of delirium was shorter than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with Propofol and Ketamine， Propofol + Remifentanil is more effective in general anesthesia for 5-minute cesarean section， which is beneficial to the stability of patient’s blood pressure and heart rate， and can shorten the patient’s recovery time and delirium duration， and reduce the incidence of delirium in pregnant women after anesthesia， and will not affect the Apgar score of newborns， and the safety is high.

[Key words] Propofol Ketamine Remifentanil Combined anesthesia 5-minute cesarean section General anesthesia Recovery time Delirium

First-author’s address： Jiangmen Xinhui District Maternal and Child Health Hospital， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.015

臨床對于分娩過程中的意外（如臍帶脫垂、胎兒窘迫、子宮破裂、胎盤早剝等緊急情況）和高危孕產(chǎn)婦，有效改善母嬰預(yù)后的方法就是快速終止妊娠[1]。5分鐘剖宮產(chǎn)即在緊急情況下，為挽救母嬰生命采取的一種即刻剖宮產(chǎn)，能極大程度地縮短產(chǎn)程，有利于降低胎兒大腦損傷的發(fā)生率，提高胎兒存活率，在改善預(yù)后方面是一種最有效的方法[2]。由于孕產(chǎn)婦的特殊生理結(jié)構(gòu)（增大的子宮使胃排空延遲），通常5分鐘剖宮產(chǎn)手術(shù)均為緊急情況，孕產(chǎn)婦禁食時(shí)間不足，增加了麻醉及手術(shù)中反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，增加了孕產(chǎn)婦和胎兒的病死率。臨床中全身麻醉藥物基本為脂溶性，易透過胎盤進(jìn)入到胎兒體內(nèi)，對新生兒造成不良影響，因此需要選擇不良反應(yīng)低的麻醉藥物[3]。瑞芬太尼是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、代謝快等優(yōu)點(diǎn)，反復(fù)注射不會(huì)在體內(nèi)蓄積，安全性較高[4-5]。但瑞芬太尼停藥后會(huì)引與劑量相關(guān)的痛覺過敏現(xiàn)象，可在胎兒娩出后給予鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防。丙泊酚具有起效快、蘇醒快、麻醉效果好的優(yōu)點(diǎn)，注射15 s后，患者即能入睡。在5分鐘剖宮產(chǎn)中，由于各級(jí)機(jī)構(gòu)的客觀條件、水平參差不齊，因此存在的差異較大，因此如何輔助麻醉提高緊急剖宮產(chǎn)的安全性，最大程度保證母嬰安全是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[6-7]。本研究探討丙泊酚與氯胺酮或瑞芬太尼麻醉在5分鐘剖宮產(chǎn)全身麻醉中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月-2020年11月本院5分鐘剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦48例，將其隨機(jī)分為對照組與研究組，每組24例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：與手術(shù)適應(yīng)證相符;身體其他指標(biāo)處于正常范圍內(nèi);單胎[6]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：身體重要器官存在功能異常;存在妊娠相關(guān)并發(fā)癥（如妊娠期高血壓綜合征、糖尿病、甲亢、甲減等）;血液或免疫系統(tǒng)障礙;精神病史;認(rèn)知或語言障礙[7]。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，研究對象均簽訂知情同意書。

1.2 方法 兩組孕產(chǎn)婦均進(jìn)入手術(shù)室，依據(jù)5分鐘剖宮產(chǎn)的預(yù)案，立即給予面罩吸氧，開放靜脈補(bǔ)液，對孕產(chǎn)婦的血氧飽和度、血壓和心率進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)兩組均靜脈給予0.6 mg/kg的羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：華北制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20103495，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）+50 mg雷尼替丁（生產(chǎn)廠家：南陽利欣藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20065114，規(guī)格：2 mL∶50 mg）。對照組應(yīng)用丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20123318，規(guī)格：50 mL∶1.0 g）1.5～2 mg/kg+氯胺酮1 mg/kg（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32022820，規(guī)格：2 mL∶0.1 g）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)氣管插管。研究組應(yīng)用丙泊酚1.5～2 mg/kg+瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20123421，規(guī)格：1 mg）1 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)氣管插管。兩組均在1 min內(nèi)將藥物注射完畢，誘導(dǎo)同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，胎兒娩出前完成氣管插管并打好氣囊，高級(jí)氣道建立前給予無創(chuàng)正壓輔助通氣，將氣管導(dǎo)管插入后連接呼吸機(jī)給予機(jī)械通氣，所有孕產(chǎn)婦在胎兒成功娩出后給予舒芬太尼20 μg，用于止痛并銜接靜脈鎮(zhèn)痛。術(shù)中泵注4 mg/（kg·h）丙泊酚維持至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察比較兩組在麻醉誘導(dǎo)前，氣管插管后及手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率、收縮壓、舒張壓變化情況。（2）觀察比較兩組娩出新生兒1 min后臍動(dòng)脈血?dú)馇闆r以及新生兒娩出1、5 min Apgar評分情況。其中臍動(dòng)脈血?dú)馇闆r通過血氧分壓（PaO2）、氫離子濃度（pH）和二氧化碳分壓（PaCO2）評估[8]。（3）觀察比較兩組麻醉蘇醒時(shí)間。通過定向恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間和恢復(fù)自主呼吸時(shí)間[9]。（4）觀察比較兩組麻醉前后譫妄發(fā)生情況以及持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比 研究組24例，年齡24～37歲，平均（28.6±2.3）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)8例;孕周39～40周，平均（39.4±0.3）周;5分鐘剖宮產(chǎn)原因：前置胎盤大出血5例，臍帶脫垂16例，子宮破裂3例。對照組24例，年齡24～37歲，平均（29.1±2.1）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)7例;孕周39～40周，平均（39.8±0.1）周;5分鐘剖宮產(chǎn)原因：前置胎盤大出血7例，臍帶脫垂13例，子宮破裂4例。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血壓和心率變化情況對比 麻醉誘導(dǎo)前，兩組心率、平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;氣管插管后、手術(shù)結(jié)束時(shí)，研究組的心率、平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓情況均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組娩出新生兒1 min后臍動(dòng)脈血?dú)馇闆r和娩出新生兒1、5 min Apgar評分對比 兩組娩出新生兒1 min后臍動(dòng)脈血?dú)馇闆r和娩出新生兒1、5 min Apgar評分對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組全身麻醉后蘇醒時(shí)間變化情況對比 研究組定向恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間均短于對照組（P<0.05），見表3。

2.5 兩組譫妄發(fā)生情況以及持續(xù)時(shí)間對比 研究組譫妄發(fā)生率低于對照組，持續(xù)時(shí)間短于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

5分鐘剖宮產(chǎn)實(shí)施的前提就是保證母嬰的生命安全，主要應(yīng)用于分娩突發(fā)事件（如臍帶脫垂、血管破裂、子宮破裂、胎盤前置等）和高危產(chǎn)婦中。常規(guī)進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)會(huì)要求孕產(chǎn)婦禁食禁水，而5分鐘剖宮產(chǎn)手術(shù)情況多緊急，孕產(chǎn)婦通常處于飽胃的狀態(tài)，且由于孕產(chǎn)婦的呼吸道黏膜水腫，口腔內(nèi)空間相對減小，因此導(dǎo)致氣管插管難度大，加之增大的子宮本身使胃排空延遲，增加了返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，使孕產(chǎn)婦手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。因此在麻醉開始前適當(dāng)給予止吐藥和抗酸藥在一定程度上降低了返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。由于5分鐘剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間緊迫，對麻醉而言是一種極大的挑戰(zhàn)。一般來說，剖宮產(chǎn)的麻醉藥物需要具備起效快、代謝快、對產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)影響小，且對胎兒、新生兒的呼吸抑制小等特點(diǎn)[10-12]。目前，氯胺酮是一種臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉藥物，雖然會(huì)通過胎盤屏障，但一般不超過1.5 mg/kg時(shí)對胎兒無明顯影響，但因其有分離麻醉的現(xiàn)象易導(dǎo)致患者蘇醒期出現(xiàn)浮想、幻覺以及錯(cuò)視等精神癥狀。另外其還有半衰期長、代謝慢、使血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大、呼吸道分泌物增多等特點(diǎn)，都相應(yīng)增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。臨床中急需尋找適用于5分鐘剖宮產(chǎn)，且安全性、有效性高的麻醉藥物[14]。而丙泊酚和瑞芬太尼均為強(qiáng)效且快速的麻醉藥物，靜脈注入藥物后，均能快速發(fā)揮藥效，從而縮短麻醉時(shí)間，降低應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生，減少不良反應(yīng)，在5分鐘剖宮產(chǎn)中應(yīng)用效果較好[15-17]。丙泊酚是一種短效的水溶制劑靜脈麻醉藥，可以透過胎盤，同時(shí)迅速在胎兒體內(nèi)代謝，母乳中的含量也比較小[18]。同時(shí)其可以增加機(jī)體中的氯離子傳導(dǎo)，從而穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，且可以短時(shí)間內(nèi)激活氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，近幾年丙泊酚廣泛應(yīng)用于臨床中[19]。相關(guān)研究指出，2～2.5 mg/kg丙泊酚應(yīng)用于剖宮產(chǎn)中不會(huì)抑制新生兒的呼吸且可以降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，但其沒有鎮(zhèn)痛效果，因此需要和阿片類藥物一起應(yīng)用[20-21]。由于5分鐘剖宮產(chǎn)較為緊急，孕產(chǎn)婦高度緊張，或因手術(shù)緊急導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物可能沒有到達(dá)作用高峰手術(shù)就已開始，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生不同程度的創(chuàng)傷性精神癥狀，以及疼痛造成的不良應(yīng)激反應(yīng)。對患者術(shù)后短時(shí)間的精神狀態(tài)造成不良影響，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。而瑞芬太尼是阿片類藥物中的一種新型鎮(zhèn)痛藥物，具有起效快、代謝快、鎮(zhèn)痛效果好等特點(diǎn)，同時(shí)藥物的安全用藥劑量范圍大，能有效抑制疼痛傷害所帶來的不良應(yīng)激反應(yīng)，且反復(fù)應(yīng)用無蓄積，安全性高[22-23]。相關(guān)研究指出，其主要通過血漿代謝或非特異性的酯酶水解，停藥10 min后即可在體內(nèi)代謝[24]。正因其有代謝快的特點(diǎn)，手術(shù)結(jié)束停藥后易導(dǎo)致劑量相關(guān)的痛覺過敏現(xiàn)象，故兩組在胎兒娩出后均給予強(qiáng)效阿片類藥物芬舒太尼并銜接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

本研究結(jié)果顯示，研究組麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管后、手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率和平均動(dòng)脈壓情況均優(yōu)于對照組（P<0.05），表明聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼+丙泊酚對孕產(chǎn)婦的心率和血壓情況影響較小。本研究結(jié)果還顯示，兩組娩出新生兒1 min后臍動(dòng)脈血?dú)馇闆r和娩出新生兒1、5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明聯(lián)合應(yīng)用兩種麻醉藥物不會(huì)影響新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)夂虯pgar評分情況，安全性較高。本研究結(jié)果還顯示，研究組定向恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間均短于對照組（P<0.05）;研究組譫妄發(fā)生率低于對照組，持續(xù)時(shí)間短于對照組（P<0.05），表明瑞芬太尼+丙泊酚可以縮短患者的蘇醒時(shí)間，降低譫妄的發(fā)生率以及持續(xù)時(shí)間。

綜上所述，5分鐘剖宮產(chǎn)全身麻醉中，相對于丙泊酚和氯胺酮，丙泊酚+瑞芬太尼效果更佳，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-03-15）

①廣東省江門市新會(huì)區(qū)婦幼保健院 廣東 江門 529000

通信作者：賀興