基于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小組運(yùn)作規(guī)范化護(hù)理路徑在神經(jīng)重癥患者中的應(yīng)用價(jià)值

葉凱麗 黃可靜 葉娉

[摘要] 目的 總結(jié)基于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小組運(yùn)作下，規(guī)范化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理路徑在神經(jīng)重癥患者中的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討其應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2017年10月至2018年7月收治的762例營(yíng)養(yǎng)支持患者為對(duì)照組，對(duì)照組實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常規(guī)護(hù)理;2018年10月至2019年7月收治的783例營(yíng)養(yǎng)支持患者為觀察組，觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，成立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組，開(kāi)展專業(yè)化營(yíng)養(yǎng)支持與管理路徑，規(guī)范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施，患者按照護(hù)理小組制定的護(hù)理路徑開(kāi)展喂養(yǎng)。觀察兩組患者喂養(yǎng)7 d、14 d后血紅蛋白、血清清蛋白、血清前清蛋白和喂養(yǎng)前的差異，比較兩組患者喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小組運(yùn)作后，對(duì)護(hù)士在護(hù)理流程、并發(fā)癥處理、應(yīng)急預(yù)案三方面知識(shí)的提高效果。 結(jié)果 對(duì)照組喂養(yǎng)7 d及14 d后血紅蛋白、血清清蛋白及前清蛋白、觀察組喂養(yǎng)7 d及14 d后的血紅蛋白、喂養(yǎng)7 d的血清清蛋白、前清蛋白較喂養(yǎng)前變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組喂養(yǎng)14 d后的血清清蛋白和前清蛋白水平與喂養(yǎng)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃腸道并發(fā)癥，包括腹脹、腹瀉、嘔吐，感染并發(fā)癥誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組機(jī)械性并發(fā)癥，包括堵管、脫管及壓瘡的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組成立后護(hù)士的護(hù)理流程為（89.23±6.87）分、并發(fā)癥處理為（89.18±6.21）分、應(yīng)急預(yù)案為（93.45±5.88）分，掌握度高于小組成立前的（86.15±5.06）分、（84.18±4.21）分、（89.23±3.41）分（P<0.05）。 結(jié)論 基于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組的運(yùn)作，采用規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持路徑管理，可減少營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保證喂養(yǎng)質(zhì)量，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理和管理得到改善。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理小組;護(hù)理路徑;神經(jīng)重癥;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);規(guī)范化

[Abstract] Objective To summarize the clinical practice experience of standardized enteral nutrition nursing path based on the operation of enteral nutrition group in patients with severe neurological disease， and to investigate its application value. Methods A total of 762 nutritional support patients admitted from October 2017 to July 2018 were selected as the control group， which was given routine enteral nutrition care. 783 nutritional support patients admitted from October 2018 to July 2019 were selected as the observation group. During the implementation of enteral nutrition care in the observation group， an enteral nutrition nursing group was established to carry out specialized nutritional support and management paths and standardize enteral nutrition nursing measures. Patients in the observation group were fed according to the nursing path established by the nursing group. The changes of hemoglobin， serum albumin and serum prealbumin in the two groups after 7 days and 14 days of feeding were observed， the incidences of feeding-related complications were compared between the two groups of patients， and the effect of operation of enteral nutrition group on the improvement of the nurses′ knowledge of nursing process， complication treatment and emergency plan was evaluated. Results There were no statistically significant differences in the changes of the hemoglobin， serum albumin and prealbumin in the control group after 7 days and 14 days of feeding， the hemoglobin in the observation group after 7 days and 14 days of feeding and serum albumin and prealbumin after 7 days of feeding compared with those before feeding. The serum albumin and prealbumin levels in the observation group after 14 days of feeding were significantly different from those before feeding（P<0.05）. Gastrointestinal complications including abdominal distension， diarrhea and vomiting in enteral nutrition patients with severe neurological disease and the incidence of infection complications aspiration in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. The incidence of mechanical complications in the observation group， including tube blockage， tube removal and pressure sore， was lower than that in the control group（P<0.05）. After the establishment of the enteral nutrition nursing group， the mastery degree of the nurses′ scores in nursing process （[89.23±6.87]points）， complication treatment（[89.18±6.21]points） and emergency plan （[93.45±5.88]points） was higher than that before the establishment of the group （[86.15±5.06]points）， （[84.18±4.21]points） and （[89.23±3.41]points）（P<0.05）. Conclusion Based on the operation of enteral nutrition nursing group， standardized nutrition support path management can reduce the occurrence of related complications in the process of nutrition support， ensure the feeding quality，and improve the nursing and management of enteral nutrition support.

[Key words] Nursing group; Nursing path; Severe neurological disease; Enteral nutrition; Standardization

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為一種有效的治療手段，在臨床中的重要性越來(lái)越被大家關(guān)注，并日趨成為一門(mén)綜合性、交叉性強(qiáng)的學(xué)科。神經(jīng)重癥患者多處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法主動(dòng)進(jìn)食，機(jī)體喪失營(yíng)養(yǎng)較多，常伴有脫水、高鈉、血漿滲透壓升高，繼而引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺失，導(dǎo)致病情不斷加重，特別是重型顱腦損傷患者處于高分解、高代謝狀態(tài)，能量需求增加，蛋白質(zhì)更新加快[1]，亟需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，但長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持也會(huì)導(dǎo)致堵管、脫管、腹瀉、腹脹等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]。為全面規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理工作，在重癥監(jiān)護(hù)病房建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組，開(kāi)展專業(yè)化營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理與管理路徑，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理質(zhì)量，推動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持?？谱o(hù)理發(fā)展[3]，現(xiàn)將營(yíng)養(yǎng)支持小組建立、規(guī)范化護(hù)理開(kāi)展前后，某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院腦科重癥病房患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)照組：通過(guò)電腦系統(tǒng)對(duì)2017年10月至2018年7月入住腦科重癥病房的需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（通過(guò)查詢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道鼻胃管以及螺旋型鼻空腸管使用情況），2017年10月至2018年7月收治的762例營(yíng)養(yǎng)支持患者為對(duì)照組，瀏覽查詢網(wǎng)絡(luò)信息科電子病歷與護(hù)理平臺(tái)獲取資料。其中男415例，女347例;平均年齡（48.42±13.56）歲;平均住院時(shí)間（13.45±6.72）d;住院診斷：硬膜外血腫89例、硬膜下血腫101例、腦挫裂傷145例、基底節(jié)出血176例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血108例、顱內(nèi)占位性病變55例、腦梗死67例、其他21例。觀察組：選取2018年10月至2019年7月入住腦科重癥病房的需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者783例，其中男459例，女324例;平均年齡（51.16±14.78）歲;平均住院時(shí)間（15.62±5.93）d;住院診斷：硬膜外血腫92例、硬膜下血腫103例、腦挫裂傷159例、基底節(jié)出血182例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血116例、顱內(nèi)占位性病變51例、腦梗死63例、其他17例。觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，按照護(hù)理小組制訂的規(guī)范化護(hù)理路徑進(jìn)行開(kāi)展。兩組患者在年齡、性別、住院時(shí)間、住院診斷等臨床指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床和CT均證實(shí)為重型顱腦損傷[4]，GCS 5～8分并持續(xù)12 h以上，年齡18～65歲，性別不限，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往消化道病史、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間<7 d、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、糖尿病、癌癥化療、營(yíng)養(yǎng)不良、伴腹部外傷者及妊娠哺乳期婦女。剔除研究過(guò)程中由于并發(fā)癥或其他原因?qū)е聦?shí)驗(yàn)終止者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 患者入院后積極治療原發(fā)病，進(jìn)行臟器功能支持等處理，遵醫(yī)囑行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)，輸注過(guò)程中注意并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。

1.2.2 觀察組? 圍繞神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程圖路徑開(kāi)展，見(jiàn)圖1。患者入科，首先進(jìn)行NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，護(hù)理小組介入實(shí)施過(guò)程。對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)根據(jù)患者個(gè)體差異，選擇不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式，反流嚴(yán)重者選擇鼻腸管幽門(mén)后喂養(yǎng)。主管醫(yī)生與小組成員制定營(yíng)養(yǎng)實(shí)施計(jì)劃。根據(jù)2009年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ASPEN）指南和我國(guó)危重癥營(yíng)養(yǎng)指南推薦：目標(biāo)喂養(yǎng)量按125 kJ/（kg·d）計(jì)算熱卡要求，恒溫器加熱使?fàn)I養(yǎng)液維持在37～38℃，用營(yíng)養(yǎng)泵控制注入，第1天喂養(yǎng)量為目標(biāo)喂養(yǎng)量的1/4（約400 mL），在患者耐受的情況下每天以1/4遞增至目標(biāo)喂養(yǎng)量。喂養(yǎng)速度從20～30 mL/h開(kāi)始，評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，每8～12小時(shí)增加10～25 mL，3～5 d后增至100～120 mL/h。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)效果監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，按照小組作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，采取集束化護(hù)理措施，預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生：①首日開(kāi)始添加酪酸梭菌活菌片，350 mg/片，700 mg/次，3次/d，調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂;②每4小時(shí)評(píng)估胃殘余量，觀察有無(wú)腹脹、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥，胃內(nèi)容物在200 mL以上則減緩營(yíng)養(yǎng)液輸注，遵醫(yī)囑使用促胃動(dòng)力藥;③無(wú)禁忌證條件下，頭部抬高30°～35°防止誤吸;④鼻胃管和鼻腸管放置后規(guī)范固定，每日做好鼻腔和口腔護(hù)理，定期檢查，防止導(dǎo)管壓力性損傷的發(fā)生;⑤鼻飼前后用溫開(kāi)水20～40 mL沖洗胃管，防止堵管。⑥1周后復(fù)評(píng)NRS2002，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)蛋白監(jiān)測(cè)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑，評(píng)估患者喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。

1.3 小組成員的組建和構(gòu)成

營(yíng)養(yǎng)護(hù)理?？菩〗M核心成員包括組長(zhǎng)1名，秘書(shū)1名，組員6名。組長(zhǎng)選取條件為工作5年以上的護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)士及以上職稱的高年資護(hù)士;秘書(shū)1名，選取條件為本科或以上學(xué)歷護(hù)師及以上職稱;組員6名，本科及以上學(xué)歷，從事護(hù)理工作3年以上，組織架構(gòu)圖見(jiàn)圖2。成員具有吃苦耐勞、樂(lè)于進(jìn)取的精神，具有扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練的護(hù)理操作技術(shù)、敏銳的觀察力、較強(qiáng)的應(yīng)急能力和良好的職業(yè)素質(zhì)。

1.3.1 小組核心成員的職責(zé)? 組長(zhǎng)職責(zé)為組織、協(xié)調(diào)及匯總等工作;秘書(shū)負(fù)責(zé)協(xié)助開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，查閱文獻(xiàn)、匯總資料、整理文書(shū)和數(shù)據(jù)分析等工作;組員6名，2人負(fù)責(zé)一個(gè)模塊：①臨床護(hù)理模塊負(fù)責(zé)科室內(nèi)規(guī)范化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)展、操作規(guī)程的制定，并積極開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持新技術(shù)新業(yè)務(wù);②質(zhì)量安全與管理模塊負(fù)責(zé)危重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全開(kāi)展，制訂質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并展開(kāi)小組自查，反饋臨床操作過(guò)程中存在的問(wèn)題，根因分析，匯總每月上報(bào)的營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥處理心得，汲取經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);③教學(xué)科研模塊負(fù)責(zé)組織科室內(nèi)開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)會(huì)，包括營(yíng)養(yǎng)主題護(hù)理查房，典型個(gè)案護(hù)理討論，讀書(shū)報(bào)告、營(yíng)養(yǎng)專題學(xué)術(shù)報(bào)告和講座、傳達(dá)全國(guó)各種營(yíng)養(yǎng)會(huì)議精神和內(nèi)容，負(fù)責(zé)收集來(lái)自臨床實(shí)踐的各類數(shù)據(jù)，查閱文獻(xiàn)，撰寫(xiě)論文。

1.3.2 專業(yè)化營(yíng)養(yǎng)支持與管理? 在參考《臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南》[5]的基礎(chǔ)上，護(hù)理小組修訂并細(xì)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)量檢查表，分為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、操作流程與及并發(fā)癥的預(yù)防與管理三個(gè)主題：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估重點(diǎn)核查NRS2002篩查方法、盡早喂養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)把握度;操作流程主要涵蓋喂養(yǎng)體位、營(yíng)養(yǎng)管路標(biāo)識(shí)、胃殘余量測(cè)定、沖管、喂養(yǎng)總量及速度、無(wú)菌操作、營(yíng)養(yǎng)液有效期、喂養(yǎng)導(dǎo)管固定、血糖控制等標(biāo)準(zhǔn)要求;并發(fā)癥預(yù)防模塊重點(diǎn)考察護(hù)士對(duì)腸內(nèi)喂養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理措施及喂養(yǎng)管移位應(yīng)急預(yù)案的知曉率。根據(jù)檢查表內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)，并進(jìn)行全員培訓(xùn)，要及求護(hù)理人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理小組成員根據(jù)此檢查表每月對(duì)本科室神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理質(zhì)量督查1次，將合格率納入每月科室質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，將問(wèn)題及時(shí)反饋給臨床護(hù)士，督促整改。

1.3.3 定期組織護(hù)理人員腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)化培訓(xùn)? ①理論培訓(xùn)：培訓(xùn)內(nèi)容包括分段學(xué)習(xí)彭南海主編的《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)》2016版[6]，并將相關(guān)內(nèi)容納入科室階段性測(cè)試和過(guò)程考核中。②技能培訓(xùn)：重點(diǎn)培養(yǎng)NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表、床旁盲插鼻腸管、鼻胃（腸）管固定規(guī)范、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法流程等，逐項(xiàng)指導(dǎo)，實(shí)際操作測(cè)試。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①分別在鼻飼前和鼻飼7 d、鼻飼14 d后清晨空腹抽取靜脈血，檢測(cè)血紅蛋白、血清清蛋白、血清前清蛋白水平。（2）觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：①胃腸道并發(fā)癥（惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹）：腹脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：喂養(yǎng)期間如患者膀胱測(cè)壓UBP>25 cmH2O（1 mmH2O=0.01 kPa）或UBP值超過(guò)喂養(yǎng)治療前基礎(chǔ)值10 cmH2O，且進(jìn)行性升高[7];腹瀉的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：排便次數(shù)增多（>3次/d），糞便量增加（200 g/d），糞質(zhì)稀薄（含水量85%）[8]。②感染并發(fā)癥（反流、誤吸）：患者嗆咳、呼吸困難或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液樣痰等表現(xiàn)[9]。③機(jī)械并發(fā)癥：脫管、堵管、壓瘡。（3）分別在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組運(yùn)作及路徑開(kāi)展前后比較腦科重癥病房護(hù)士對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理流程、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理、應(yīng)急預(yù)案等專科知識(shí)的掌握度。（4）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組運(yùn)作期間活動(dòng)開(kāi)展情況，包括各種營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的小組活動(dòng)及治療督查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)重復(fù)測(cè)量比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者實(shí)施干預(yù)前后血清蛋白指標(biāo)比較

觀察組患者鼻飼7 d、14 d后血清清蛋白、血清前清蛋白與鼻飼前三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組患者鼻飼前、7 d及14 d后，血紅蛋白、血清清蛋白、血清前清蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者實(shí)施干預(yù)前后胃腸道及感染并發(fā)癥比較

對(duì)照組762例患者，胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況包括145例（19.03%）腹脹、218例（28.61%）腹瀉、80（10.50%）例嘔吐，感染并發(fā)癥包括65例（8.53%）誤吸。觀察組783例患者，胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況包括82例（10.47%）腹脹、111例（14.18%）腹瀉、42例（5.36%）嘔吐，感染并發(fā)癥包括13例（1.66%）誤吸。觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者實(shí)施干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者實(shí)施干預(yù)前后機(jī)械并發(fā)癥比較

對(duì)照組762例患者，機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生情況包括25例（3.28%）堵管、28例（3.67%）脫管、26例（3.41%）壓瘡。觀察組783例患者，機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生情況包括12例（1.53%）堵管、8例（1.02%）脫管、11例（1.40%）壓瘡。觀察組患者實(shí)施干預(yù)后機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 護(hù)士在小組成立前后對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理流程、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理、應(yīng)急預(yù)案的考試成績(jī)比較

觀察組護(hù)士在護(hù)理流程、并發(fā)癥處理、應(yīng)急預(yù)案三個(gè)方面的考試成績(jī)分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組運(yùn)作期間活動(dòng)開(kāi)展情況

2018年10月至2019年7月，科內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)控檢查10次，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)科內(nèi)查房2次，全院個(gè)案討論1次，學(xué)術(shù)會(huì)議傳達(dá)2次。

3 討論

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)神經(jīng)重癥患者血清蛋白指標(biāo)的影響分析

血清蛋白己成為一項(xiàng)廣為流傳的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)之一[10-11]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)后提示兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者在進(jìn)行了7 d及14 d的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，患者血清血紅蛋白、清蛋白、前清蛋白水平均較入院時(shí)有所升高，與相關(guān)研究證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能為患者機(jī)體康復(fù)提供所需要的部分蛋白質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，增加機(jī)體康復(fù)效率[12]結(jié)果一致，可以看出盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于重癥患者組織器官修復(fù)、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、提高免疫力及代謝功能恢復(fù)。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組血紅蛋白、血清清蛋白及前清蛋白的增高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組鼻飼前后的血紅蛋白增高、鼻飼7 d的血清清蛋白、前清蛋白增高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙永華等[13-14]研究認(rèn)為顱腦損傷患者機(jī)體處于高消耗、高分解代謝狀態(tài)，盡管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給顱腦損傷患者提供了充分的能量，但由于利尿、脫水藥物的使用致使患者的蛋白質(zhì)、脂肪消耗巨大，初期患者處于急性應(yīng)激狀態(tài)，患者的體質(zhì)量往往會(huì)大幅減少，血生化等指標(biāo)也伴有變化，本研究結(jié)果顯示，一周內(nèi)的短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能高效糾正患者的蛋白質(zhì)指標(biāo)。

觀察組鼻飼14 d后的血清清蛋白和前清蛋白水平較鼻飼前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），馮金周等[15]研究發(fā)現(xiàn)隨著患者代謝的逐漸穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果得以顯現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2周后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善明顯，與本研究結(jié)果一致。由于本實(shí)驗(yàn)周期較短，為單中心研究，收治病種主要為神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者，無(wú)具體的大規(guī)模多中心研究數(shù)據(jù)，并不能全面反映患者長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化，需要進(jìn)一步長(zhǎng)期跟蹤實(shí)驗(yàn)，探索長(zhǎng)期規(guī)范化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善效果。

3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組運(yùn)作及規(guī)范化護(hù)理對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)癥的作用分析

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組在降低患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間胃腸道、感染及機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組成立之前，營(yíng)養(yǎng)支持僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，理念更新慢，科內(nèi)缺乏統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理規(guī)范，護(hù)理過(guò)程質(zhì)控重視不夠，缺乏過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)，相關(guān)并發(fā)癥的處理差異較大[16]。有研究表明，在腦損傷后的急性應(yīng)激情況下，胃腸道灌注急劇減少，植物神經(jīng)、內(nèi)分泌失衡和營(yíng)養(yǎng)不良，怠性胃黏膜病變發(fā)生率高達(dá)91%[17]，喂養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)較多的并發(fā)癥[18]，腹脹、腹瀉為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。其發(fā)生率可達(dá)20%～40%[19]，反流是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者常見(jiàn)的機(jī)械性并發(fā)癥，出現(xiàn)反流的患者發(fā)生吸入性肺炎和急性呼吸窘迫綜合征的概率明顯增高，雖然發(fā)生率只有1%～4%，但死亡率高達(dá)40%～50%[20]，不僅限制了營(yíng)養(yǎng)支持效果，同時(shí)增加了患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[21]。本研究對(duì)科內(nèi)需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者進(jìn)行統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)合患者臨床情況與營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證制定合理的腸營(yíng)養(yǎng)支持方案和配方，進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理。在此基礎(chǔ)上，護(hù)理小組在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中定期進(jìn)行質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，質(zhì)控下臨床，規(guī)定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，在無(wú)禁忌證的前提下，抬高床頭30°～35°防止誤吸，入院篩查時(shí)針對(duì)高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，盡早開(kāi)展幽門(mén)后喂養(yǎng)，結(jié)果表明觀察組的誤吸發(fā)生率（1.66%）低于對(duì)照組（8.53%）。緊密結(jié)合患者臨床癥狀，評(píng)估明確胃腸道相關(guān)并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)因素，定期進(jìn)行胃殘余量監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者胃腸道耐受性適應(yīng)性調(diào)整喂養(yǎng)速度，在監(jiān)測(cè)結(jié)果和具體病情的個(gè)體化基礎(chǔ)上改變調(diào)整喂養(yǎng)方案，從而有效地減少了胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

多項(xiàng)研究表明，雖然經(jīng)鼻放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管操作比較簡(jiǎn)單，但在喂養(yǎng)管置入后，在導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)不同的護(hù)理方法和護(hù)理結(jié)果，質(zhì)量參差不齊，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，堵管是最常見(jiàn)的問(wèn)題[22]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管堵塞國(guó)外發(fā)生率為6%～10%，國(guó)內(nèi)發(fā)生率報(bào)道為10.0%～62.9%[23-24]。本研究中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，在喂養(yǎng)管沖管間隔時(shí)間、沖洗液的量、沖洗手法、營(yíng)養(yǎng)管道的固定方法、固定貼更換要求以及護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)方面做了操作性高、目的明確的規(guī)范，并做好定期的質(zhì)量檢查，從而避免常規(guī)護(hù)理的廣泛性和不確定性，督促護(hù)理人員踐行規(guī)范化護(hù)理，降低腸內(nèi)喂養(yǎng)管道堵管、脫管及壓瘡的發(fā)生率。

本研究通過(guò)護(hù)理小組的實(shí)踐探討，建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化護(hù)理路徑，修訂過(guò)程質(zhì)量控制核查單，可以定量反映腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理工作質(zhì)量、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)質(zhì)量改進(jìn)效果才能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，或者盡可能降低并發(fā)癥對(duì)患者的危害，因此通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組運(yùn)行下的路徑護(hù)理給神經(jīng)重癥患者提供安全、有效、合理的營(yíng)養(yǎng)支持。

3.3 合理科學(xué)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組的運(yùn)作對(duì)護(hù)理人員知識(shí)掌握與更新的影響

知識(shí)儲(chǔ)備扎實(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員在營(yíng)養(yǎng)支持小組中的作用巨大，通過(guò)緊密的醫(yī)護(hù)配合，規(guī)范化腸內(nèi)護(hù)理、開(kāi)展宣教與督察等工作，才能更加安全、合理、經(jīng)濟(jì)的使用營(yíng)養(yǎng)制劑，最終使患者真正獲益[25]。我國(guó)護(hù)士基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)相對(duì)缺乏，臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)不夠，國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理培訓(xùn)及發(fā)展不完善[26-27]。本次研究結(jié)果顯示，小組建立前護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理認(rèn)知較差，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組建立后護(hù)士的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理流程、并發(fā)癥處理、應(yīng)急預(yù)案處理水平顯著提高（P<0.05）。本研究中的規(guī)范化路徑，將多項(xiàng)管理措施整合集結(jié)以發(fā)揮最大效應(yīng)，并對(duì)其持續(xù)評(píng)估、不斷改進(jìn)。腸內(nèi)喂養(yǎng)每一步都按照標(biāo)準(zhǔn)化、流程化進(jìn)行，能規(guī)范、有效地提高護(hù)理人員對(duì)臨床實(shí)踐能力、應(yīng)急能力、工作統(tǒng)籌能力。在提高知識(shí)與技能之外，通過(guò)參加科內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)查房和學(xué)術(shù)前沿知識(shí)傳達(dá)會(huì)，緊密結(jié)合臨床實(shí)際案例，提高護(hù)士的臨床判斷與應(yīng)急能力，不斷儲(chǔ)備前沿知識(shí)，開(kāi)拓眼界，培養(yǎng)了一支專科知識(shí)豐富的護(hù)理隊(duì)伍，使?fàn)I養(yǎng)護(hù)理知識(shí)在全院得到推廣，患者的營(yíng)養(yǎng)健康得到了關(guān)注。培訓(xùn)內(nèi)容及形式為今后其他科室建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組提供了參考。

綜上所述，在綜合性醫(yī)院建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組，開(kāi)展規(guī)范化路徑護(hù)理，是推動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持在臨床上有效、安全、合理應(yīng)用的一種良好方式，它能使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的相關(guān)并發(fā)癥減少，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療發(fā)揮最大的效能。但在實(shí)際治療過(guò)程中仍存在很多問(wèn)題，多中心多并重研究時(shí)，如何選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案和管理手段，仍需要進(jìn)一步深入研究，積累經(jīng)驗(yàn)？

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)，神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組.神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證共識(shí)（2011版）[J].中華神經(jīng)科學(xué)雜志，2011，44（11）：785-794.

[2] Mercaldi K，Turpin R，Weitzel L，et al.Characteristics and current practice of parenteral nutrition in hospitalized patients[J].JPEN Journal of Parenteral and Enteral nutrition，2013，37（1）：56-67.

[3] 譚璇，李素云，江霞，等.營(yíng)養(yǎng)小組護(hù)士腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理知信行模式培訓(xùn)的效果[J].護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（14）：73-75.

[4] 張建寧.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，20138：127-130.

[5] 彭南海，高勇.臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012：1-94.

[6] 彭南海，黃迎春.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)2016版[M].南京：東南大學(xué)出版社，2016：1-200.

[7] 蔡華，陳金輝，周維，等.重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的護(hù)理與膀胱壓測(cè)定的體會(huì)[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版（中旬刊），2014，（7）：27-28.

[8] 桂芳.姚蘭.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：27-29.

[9] 胡丹麗，鄒潔，許伊佳，等.兩種鼻飼方法在預(yù)防老年危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2019，38（18）：2928-2931.

[10] 黃曉霞，唐佳迎，李瑤，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療流程核查單在危重癥患者中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（9）：1145-1148.

[11] 許媛.急性腎損傷患者怎樣做到恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志（網(wǎng)絡(luò)版），2018，4（1）：17-21.

[12] 鄧軍，馬盈盈，蔡開(kāi)生，等.危重病人早期營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)狀的單中心回顧性研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2019，26（2）：116-118.

[13] 趙永華，楊開(kāi)敏，賈秀艷，等.早期應(yīng)用含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷患者腸黏膜屏障的影響比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（21）：3508-3510.

[14] 劉瑞東，周憶頻.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)對(duì)老年重型顱腦疾病術(shù)后臨床療效的影響[J].天津醫(yī)藥，2014，（11）：1106-1109.

[15] 馮金周，江華，曾俊.代謝監(jiān)測(cè)下早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重型顱腦損傷病人預(yù)后的影響[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2015， 22（6）：336-339.

[16] 王文筱，韓瑜，劉聰聰，等.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理?？菩〗M的建立與營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)士的培養(yǎng)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017（21）：1641-1646.

[17] Denise H Rhoney，Dennis Parker，Christine M Formea，et al.Tolerability of bolus? versus continuous gastric feeding in brain-injured patients[J].Neurological Research，2002， 24（6）：613-620.

[18] 倪璇，譚麗萍.危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)的研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2019，4（33）：196-198.

[19] 米元元，沈月，黃海燕，等.ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉證據(jù)匯總[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2017，（21）：58-66.

[20] Kadamani I，Itani M，Zahran E，et al.Incidence of aspiration and gastrointestinal complications in critically ill patients using continuous versus bolus infusion of enteral nutrition：A pseudo-randomised controlled trial[J].Australian Critical Care，2014，27（4）：188-193.

[21] 王奉濤，宋硯坤，王倩，等.重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2017， （3）：159-166.

[22] 劉卉，王珊珊，田慧，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻腸管堵管原因分析及護(hù)理方法探析[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（47）：9，32.

[23] 袁美娟，袁文琴，陳靈芝，等.鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管的預(yù)防及處理方法的改進(jìn)和探討[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017， 19（10）：1943-1944.

[24] 陶勝茹，何金愛(ài)，張珊英，等.根本原因分析法在鼻腸管堵塞事件中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，（12）：1085-1086.

[25] 曹嵐，王湘，李君，等.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理?？菩〗M的臨床實(shí)踐效果[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（7）：82-84.

[26] 陳蔚，李亞琴，羅卉.結(jié)核病?？漆t(yī)院臨床護(hù)士營(yíng)養(yǎng)知識(shí)態(tài)度現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（13）：66-69.

[27] 駱麗，朱正凱.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在神經(jīng)重癥營(yíng)養(yǎng)支持中的護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2018，23（2）：138-140.

（收稿日期：2020-08-25）