臨床帶教中關(guān)于全面采集四診信息重要性的研究

洪建勛 孟萍 楊雪 周微紅 鄧棋衛(wèi)

摘要：因?yàn)樯且粋€(gè)復(fù)雜過(guò)程，其受多種因素的影響;疾病是多重因素作用下的結(jié)果;診斷是甄別和排除的過(guò)程，因此要深入了解健康狀態(tài)或疾病本質(zhì)必須全面采集四診信息。

關(guān)鍵詞：四診信息;信息采集;全面;中醫(yī)診斷

在中醫(yī)診療過(guò)程中，面對(duì)同一個(gè)病人，不同的醫(yī)生往往開(kāi)出不同的處方，但是如果把同一個(gè)病案給不同的醫(yī)生分析，其得出的理法方藥基本能夠達(dá)到一致[1]，這是因?yàn)榇藭r(shí)醫(yī)生所得到的四診信息是一致的，而面對(duì)病人時(shí)，由于主觀因素，每個(gè)人所采集的四診信息有較大的差異，由此可以看出其實(shí)影響醫(yī)生處方的主要因素是醫(yī)生個(gè)人對(duì)四診信息的把握。而全面的四診信息可以盡量地消除個(gè)人主觀誤差，提高診斷的準(zhǔn)確率。本文將對(duì)為何要全面采集四診信息的原因進(jìn)行分析，以從源流上加深對(duì)全面采集四診信息重要性的認(rèn)識(shí)。

1 生命是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程

從生命的過(guò)程來(lái)看，生命是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，是時(shí)間與空間的統(tǒng)一體[2]。人體處在時(shí)間和空間所塑造的環(huán)境中，并不斷地和這個(gè)環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)、能量、信息的交流，因此生命也必然受到這個(gè)環(huán)境的影響?！端貑?wèn)·保命全形論》“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，生命肇始，就受到年歲運(yùn)氣影響，其體質(zhì)形成和運(yùn)氣密切相關(guān);運(yùn)氣和大程度上決定了人體后天對(duì)某些疾病的罹患性[3]。人出生之后，在時(shí)間上就受晝夜變化、季節(jié)更替的影響如“陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門(mén)乃閉”（《素問(wèn)·生氣通天論》）?？臻g上如江南多濕熱，人體肌腠多稀疏，北方多燥寒，人體肌腠多致密等。

人是社會(huì)中的人，人不能脫離社會(huì)而單獨(dú)存在。人具有社會(huì)屬性，除自然環(huán)境外，生命還受到社會(huì)環(huán)境的影響，如政治、經(jīng)濟(jì)、法律、婚姻等。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中提到“若人能養(yǎng)慎……更能無(wú)犯王法、禽獸災(zāi)傷”，一般而言政治清明、經(jīng)濟(jì)繁榮、法制健全、家庭和諧則人體多健康長(zhǎng)壽，反則反之。

生命是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程不僅體現(xiàn)在生命受到外界復(fù)雜的環(huán)境影響，還體現(xiàn)在人體自身功能、結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性上。人體以五臟六腑為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)與四肢九竅相聯(lián)系，組成了以五臟為中心的五大系統(tǒng)如：心→小腸→血脈→舌→面→喜;肝→膽→筋→目→爪→怒。五大系統(tǒng)之間又通過(guò)五行之間的生化克制相互聯(lián)系。即便如此五臟學(xué)說(shuō)也未能完全解釋生命全部現(xiàn)象，這從后世氣血精液辨證、三焦辨證等各家學(xué)說(shuō)的興起中可見(jiàn)一斑。

現(xiàn)代研究認(rèn)為生命是一個(gè)開(kāi)放的復(fù)雜的巨系統(tǒng)，生命的過(guò)程就在于不斷地從環(huán)境中吸取負(fù)熵以消除體內(nèi)產(chǎn)生的正熵[4-5]，因此生命深受自然環(huán)境影響，而自然環(huán)境是復(fù)雜的，故置于其中的生命是復(fù)雜的。生命這個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)具有非線性、涌現(xiàn)性、隨機(jī)性和不確定性等特性[5]。因此從生命本身來(lái)看，生命的現(xiàn)象不是各部分物質(zhì)功能的簡(jiǎn)單相加，整體具有部分不具有的功能，整體不等于部分的相加，這也就是今天現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究到基因水平尚未能把握生命的完全規(guī)律的原因所在;另外在復(fù)雜的生命等級(jí)結(jié)構(gòu)中，每一步都有很多可能，因此從時(shí)間角度來(lái)說(shuō)，下一單位時(shí)間內(nèi)生命的狀態(tài)具有很大的不確定性。

正因?yàn)樯鼱顟B(tài)主要受環(huán)境和人體自身內(nèi)部環(huán)境影響，因此要想正確把握生命狀態(tài)，必須全面了解環(huán)境和人體自身各方面影響生命狀態(tài)的因素（即全面采集四診信息），這也是以常達(dá)變了解疾病的前提。

2 疾病是多因素作用的結(jié)果

現(xiàn)代對(duì)健康的定義由過(guò)去單純的生理健康轉(zhuǎn)向了生理、心理、社會(huì)適應(yīng)和道德健康。因此影響疾病的因素包括自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境，以及個(gè)人生活習(xí)慣等。第一，自然環(huán)境。在古代“天人合一”的思想指導(dǎo)下，認(rèn)為人與自然界有著不可分割的聯(lián)系，人體若能順應(yīng)自然規(guī)律則能減少疾病的發(fā)生，反之若人體逆自然之道或者人體不能適應(yīng)自然界環(huán)境的急劇變化則生病。第二，社會(huì)因素。自第二次工業(yè)革命以來(lái)，社會(huì)物資得到極大豐富，而由此引發(fā)的健康問(wèn)題不容忽視。首先表現(xiàn)在大環(huán)境上如土地、水源、空氣等受到了嚴(yán)重的污染;其次表現(xiàn)在生活環(huán)境上如食品添加劑、抗生素的濫用以及光污染等;再次表現(xiàn)為生活習(xí)慣上如電燈、手機(jī)的使用使得睡眠時(shí)間的后移，汽車(chē)的發(fā)明使得人類(lèi)步行時(shí)間急劇減少;最后生產(chǎn)力的進(jìn)步引發(fā)的生產(chǎn)關(guān)系的變化如政治地位、經(jīng)濟(jì)條件、人際關(guān)系的變化也是引發(fā)疾病的重要因素。近幾十年來(lái)我國(guó)各地區(qū)的疾病譜都有明顯的改變，這和工業(yè)發(fā)展帶來(lái)的環(huán)境以及生活方式等改變不無(wú)關(guān)系。第三，自身因素。人體的健康在于陰陽(yáng)自和，陰陽(yáng)自和是陰陽(yáng)的本性，是陰陽(yáng)雙方自動(dòng)地向最佳目標(biāo)發(fā)展和運(yùn)動(dòng)，是維持事物或現(xiàn)象協(xié)調(diào)發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制[6]，而陰陽(yáng)失和是人體發(fā)病總的病因病機(jī)。人是一個(gè)有機(jī)整體，只要局部出現(xiàn)陰陽(yáng)的偏頗，若不及時(shí)治療必然導(dǎo)致全身陰陽(yáng)的失衡而引起疾病。

因?yàn)橥饨绛h(huán)境和人體環(huán)境都是異常復(fù)雜的，因此引起疾病的原因是多方面的。而且疾病是正氣和邪氣兩方面相互作用的結(jié)果“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所腠，其氣必虛”，很多時(shí)候人體疾病的發(fā)生并不是單一因素作用的結(jié)果，可能是幾種邪氣共同作用下，而體內(nèi)又不同程度出現(xiàn)陰陽(yáng)氣血的失衡，最終而引發(fā)疾病。正如臨床所見(jiàn)，每個(gè)病的特定階段也都不可能單一的證型，而是多個(gè)證的相互夾雜。疾病發(fā)生之后由于個(gè)人體質(zhì)差異，或者起居生活、工作環(huán)境等不同，疾病的發(fā)展也不同。因此《金匱要略·婦人雜病脈證并治》有云“三十六病，千變?nèi)f端。審脈陰陽(yáng)，虛實(shí)緊弦，行其針?biāo)?，治危得安。其雖同病，脈各異源，子當(dāng)辨記，勿謂不然”。正是由于致病的因素是多種多樣的，要深入了解疾病本質(zhì)必須全面采集四診信息。

3 診斷是全面排他的結(jié)果

診斷決定了立法處方用藥，是中醫(yī)診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而全面的四診信息采集是決定診斷正確與否的關(guān)鍵。中醫(yī)診斷之所以強(qiáng)調(diào)四診信息采集的全面性，主要和以下幾點(diǎn)有關(guān)。第一，這和中醫(yī)學(xué)的整體觀念有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是人體自身的統(tǒng)一和人與自然的統(tǒng)一，疾病的發(fā)生是整體失調(diào)在局部的反應(yīng)，因此診斷的成立要建立在辨識(shí)人體全身的狀態(tài)情況下。比如中醫(yī)認(rèn)為心與小腸相表里，如果患者出現(xiàn)口舌生瘡，單從這一癥狀出發(fā)，既可以是心經(jīng)火熱，也可以是肝膽濕熱，還可以是脾熱，但是通過(guò)觀察口舌以外其他部位的癥狀還發(fā)現(xiàn)面赤、渴欲冷飲、心中煩熱、小便黃赤、脈數(shù)，那么就可以明確診斷心經(jīng)火熱證。第二，這和中醫(yī)發(fā)展的條件有關(guān)。中醫(yī)產(chǎn)生于五千年前，受時(shí)代生產(chǎn)力水平制約，中醫(yī)對(duì)生命的觀察只能借助取類(lèi)比象、司外揣內(nèi)等方法進(jìn)行，這些方法固然有其科學(xué)性，但是它不可能像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)那么直觀和精確，因此必須通過(guò)采集更多的信息對(duì)診斷進(jìn)行校正，排除干擾，以促使診斷更加準(zhǔn)確。第三，癥和證之間不是簡(jiǎn)單的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系[7]。中醫(yī)診斷過(guò)程是運(yùn)用中醫(yī)思維對(duì)證候（癥）進(jìn)行加工然后判別出證。而癥與證之間不是簡(jiǎn)單的對(duì)應(yīng)關(guān)系，一個(gè)癥可以提示多個(gè)證，一個(gè)證也可以出現(xiàn)截然不同的癥狀。比如月經(jīng)過(guò)少，這既可能是血虛造成的，也可能是血瘀造成的;而同樣是腎陽(yáng)虛證既可以因固攝失司而出現(xiàn)尿多，也可以因陽(yáng)不化氣出現(xiàn)尿少。因此需要全面收集四診信息對(duì)證進(jìn)行甄別。第四，是提高疑難疾病診斷的需要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步很多以前未能被發(fā)現(xiàn)的疾病相繼被發(fā)現(xiàn)，如代謝綜合征，而患者除了血糖、血脂等指標(biāo)偏高之外，并無(wú)所苦，中醫(yī)此時(shí)若不詳細(xì)采集四診信息往往陷入無(wú)證可辨的境地，但從患者的飲食生活習(xí)慣、居住條件等詳加辨析則可以判定其屬何證。在無(wú)證可辨的情況下要注意患者的性別、年齡、居住地、工作條件、穿著習(xí)慣等信息，這些對(duì)診斷可能有不同的意義。第五，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重心由原來(lái)的疾病向健康的轉(zhuǎn)移，健康狀態(tài)的辨識(shí)尤顯重要。針對(duì)健康人群如何通過(guò)四診把握健康狀態(tài)，在疾病未萌之際，通過(guò)對(duì)一些細(xì)微的信息分析，去偽存真，把握陰陽(yáng)偏頗是今后中醫(yī)必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)，這就要求更加詳細(xì)全面的四診信息。

4 小結(jié)

要做到四診信息的全面首先要做到四診采集的規(guī)范，這主要包括采集過(guò)程的規(guī)范和描述的規(guī)范。其次要做到四診采集的準(zhǔn)確。當(dāng)然從理論上來(lái)說(shuō)四診信息越全面越能反映患者真實(shí)狀態(tài)，但臨床上有限的時(shí)間內(nèi)不可能窮盡所有信息，因此醫(yī)生要謀求四診的全面性和診斷效率之間的平衡，在大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上做到“但見(jiàn)一證便是”是診斷較高水平的要求，這也是全面采集四診信息的目的。正是由于全面的四診信息對(duì)于診斷的重要性，因此所有的診療活動(dòng)、科學(xué)研究從一開(kāi)始就應(yīng)該引起高度重視，否則，無(wú)論方藥配伍如何精當(dāng)，流行病學(xué)設(shè)計(jì)多么嚴(yán)密，都是沒(méi)有意義的[8]。

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