經(jīng)過手法復(fù)位的良性陣發(fā)性位置性眩暈再發(fā)的原因分析

李亞楠

【摘要】 目的：分析經(jīng)過手法復(fù)位的良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）再發(fā)的原因。方法：收集2017年6月-2019年7月本院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)收治的BPPV患者102例。所有患者均進(jìn)行眼震電圖檢查，定位診斷后給予不同的復(fù)位?；颊咴诔鲈汉蠓謩e在第1、2、3個月以電話或微信方式進(jìn)行隨訪，共隨訪3次。采用單因素及多因素分析復(fù)發(fā)的影響因素。結(jié)果：102例患者均隨訪3個月，第1個月失訪3例，第2個月失訪7例，第3個月失訪9例，完成隨訪83例，脫落率18.6%。隨訪第1個月復(fù)發(fā)率為6.1%（6/99），第2個月復(fù)發(fā)率為10.5%（9/86），第3個月復(fù)發(fā)率為17.6%（12/68）。其中復(fù)發(fā)27例，未復(fù)發(fā)56例。兩組的年齡、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、病程、發(fā)作次數(shù)、復(fù)位次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)多因素logistic回歸分析，復(fù)位次數(shù)≥10次、病程為BPPV再發(fā)的獨(dú)立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：BPPV是中老年易發(fā)的外周性眩暈疾病，盡管治療效果肯定，但有復(fù)發(fā)傾向，縮短發(fā)病時程，減少復(fù)位次數(shù)是降低BPPV復(fù)發(fā)的重要因素，可以對BPPV患者采取針對性的干預(yù)措施來減輕患者的癥狀，減少其復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 良性陣發(fā)性位置性眩暈 手法復(fù)位 復(fù)發(fā)

[Abstract] Objective： To analyze the causes of recurrence of benign positional paroxysmal vertigo （BPPV） after manual reduction. Method： A total of 102 BPPV patients admitted to our hospital from June 2017 to July 2019 were collected. All patients were examined by electronystagmography， and different repositions were given after localization and diagnosis. Patients were followed up by telephone or WeChat at 1， 2 and 3 months after discharge， with a total of 3 follow-up visits. The influencing factors of relapse were analyzed by univariate and multivariate methods. Result： All 102 patients were followed up for 3 months， 3 cases were lost to follow up in the first month， 7 cases were lost to follow up in the second month， and 9 cases were lost to follow up in the third month. 83 cases were followed up， and the abscission rate was 18.6%. The recurrence rate was 6.1% （6/99） after the first month， 10.5% （9/86） after the second month， and 17.6% （12/68） after the third month. Among them， 27 cases relapsed and 56 cases did not. There were statistically significant differences in age， complicated hypertension， complicated diabetes， complicated hyperlipidemia， course of disease， frequency of attack and reduction between the two groups （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the number of reduction ≥10 times and course of disease were independent risk factors for BPPV recurrence （P<0.05）. Conclusion： BPPV is a peripheral vertigo disease that is prone to occur in the middle-aged and elderly， although the treatment effect is certain， it has a tendency to relapse， shortening the duration of onset and reducing the number of reduction are important factors to reduce the recurrence of BPPV.

[Key words] Benign positional paroxysmal vertigo Manual reduction Recurrence

First-author’s address： Beijing Shijingshan Hospital， Beijing 100043， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.009

隨著檢查技術(shù)的不斷提高，良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）目前在前庭性眩暈疾病中名列榜首。它的特點(diǎn)是短暫性劇烈眩暈，與體位變化相關(guān)，典型癥狀持續(xù)約1 min，好發(fā)于50～60歲人群。多數(shù)患者表現(xiàn)為天旋地轉(zhuǎn)、不敢睜眼，伴有惡心、嘔吐。但是究其發(fā)病機(jī)制，耳石從橢圓囊斑脫落到半規(guī)管的原因目前不是十分清晰，雖然通過手法復(fù)位治療，癥狀能夠得到快速緩解，但是復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，不利于其正常工作和生活。目前很多臨床工作者發(fā)現(xiàn)BPPV發(fā)病的誘因與體位變化明確相關(guān)，那么還有沒有其他因素導(dǎo)致該病的發(fā)作，本研究目的就是探討是否還存在其他因素與之相關(guān)，期待為預(yù)防該病復(fù)發(fā)提供幫助?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月-2019年7月本院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)收治的BPPV患者102例，年齡21～70歲，平均（48.90±12.78）歲。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①眩暈與體位相關(guān);②持續(xù)時間<1 min;③Dix-Hallpike或Roll-test試驗(yàn)陽性;④頭部CT或核磁DWI未見新發(fā)缺血病灶，沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者在入院當(dāng)天或次日完成頭部核磁檢查;②所有患者的診斷符合美國《良性陣發(fā)性位置性眩暈指南》、中國《眩暈專家診治共識》BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有言語不利、肢體癱瘓的癥狀，同時頭顱核磁DWI可見高信號，或者上述癥狀呈一過性，頭顱核磁DWI未見高信號;②有嚴(yán)重耳聾、智能減退等原因不能配合完成眼震電圖檢查及復(fù)位者;③考慮其他疾病所致的眩暈或頭暈;④合并嚴(yán)重心臟病及高血壓病其病情控制不穩(wěn)定者;⑤有嚴(yán)重頸椎病，頭頸部活動受限，頸髓有嚴(yán)重受損者;⑥不同意參加及不能配合完成試驗(yàn)者。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 記錄患者的所有信息，包括姓名、性別、年齡、家族史，詳細(xì)詢問既往基礎(chǔ)疾病史，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等內(nèi)科疾病，偏頭痛、梅尼埃病等前庭疾病。記錄眩暈特點(diǎn)、發(fā)病時的體位、發(fā)作次數(shù)、累及半規(guī)管部位、復(fù)位方法，有無熬夜、勞累，出院后前3個月每月隨訪1次，共3次。

1.2.2 治療方法 所有患者予以手法復(fù)位治療，根據(jù)定位診斷明確病變部位，結(jié)合患者情況選擇最適合的復(fù)位方法。根據(jù)半規(guī)管解剖特點(diǎn)，將傳統(tǒng)的復(fù)位的方法分為：（1）Epley法（垂直半規(guī)管）;（2）Barbecue法（水平半規(guī)管）;（3）Yacovino法（上半規(guī)管）極為少見。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）療效評估：根據(jù)患者眩暈癥狀的嚴(yán)重程度及誘發(fā)出的位置性特征性眼震度數(shù)加以評估療效。①痊愈：眩暈癥狀和特征性眼震消失;②有效：癥狀和特征性眼震減輕，但未完全消失;③癥狀和特征性眼震較前無著變，甚至加重，或易位至其他半規(guī)管。所有患者在出院時均達(dá)到痊愈。（2）復(fù)發(fā)：自患者此次復(fù)位成功出院后至隨訪期間，如果發(fā)生與初次就診時相同的或同一側(cè)的眩暈，與翻身、坐起或平躺相關(guān)，持續(xù)時間不超過1 min，被認(rèn)為是復(fù)發(fā);否則判定為未復(fù)發(fā)。所有復(fù)發(fā)的患者均行眼震電圖檢查從而明確診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。選擇多元logistic回歸分析確定經(jīng)手法復(fù)位后BPPV復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 102例患者跟蹤隨訪3個月，其中第1個月失訪3例，第2個月失訪7例，第3個月失訪9例，共失訪19例。完成隨訪83例，脫落率18.6%，第1個月后復(fù)發(fā)率為6.1%（6/99），第2個月后復(fù)發(fā)率為10.5%（9/86），第3個月后復(fù)發(fā)率為17.6%（12/68）。復(fù)發(fā)27例，未復(fù)發(fā)56例。兩組的年齡、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、病程、發(fā)作次數(shù)、復(fù)位次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 BPPV再發(fā)的多因素logistic回歸分析 復(fù)位次數(shù)≥10次、病程為BPPV再發(fā)的獨(dú)立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

BPPV又稱耳石癥，耳石癥是周圍性眩暈中發(fā)病率最高的疾病，占所有前庭疾病的20%～30%[1]。小到5歲的兒童，大到100歲的老年人均可發(fā)病，其中中老年為高發(fā)人群[2-3]。很多研究表明耳石癥每年復(fù)發(fā)率是15%[4]，這一數(shù)據(jù)值得科研人員探討。比較高的復(fù)發(fā)率不僅給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。耳石癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，但有學(xué)者推測它的發(fā)生可能與半規(guī)管本身老化變性相關(guān)，另外也有很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)與前庭血管動脈硬化或頭部劇烈震蕩導(dǎo)致橢圓囊、壺腹或球囊上的碳酸鹽晶體脫落墜入半規(guī)管所致[6]。該病通過手法復(fù)位后大多數(shù)病例能夠得到快速緩解，但是如此高的復(fù)發(fā)率成為近年來越來越多學(xué)者研究的熱點(diǎn)。本次試驗(yàn)研究周期3個月，對所有患者每個月進(jìn)行一次跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)每個月的復(fù)發(fā)率呈現(xiàn)一個遞增趨勢，第1個月最低6.1%，第2個月略增高至10.5%，第3個月為17.6%。隨著時間延長，復(fù)發(fā)人數(shù)逐漸增多。因此建議期間進(jìn)行習(xí)服訓(xùn)練和前庭康復(fù)可以有效降低其復(fù)發(fā)率[7]。

本研究從年齡方面發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組明顯高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。李華等[8]研究顯示，BPPV的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率與年齡呈正相關(guān)性。尤其在61歲以上患者復(fù)發(fā)率最高[9]，與本研究結(jié)論是相一致的。分析導(dǎo)致該結(jié)果的原因，可能與前庭迷路老化、變性，內(nèi)耳動脈硬化，耳石顆粒黏附性發(fā)生改變導(dǎo)致脫落[10]。

另外多項(xiàng)研究表明，BPPV在接受治療前沒有及時就醫(yī)，病程越長，雖然已經(jīng)復(fù)位，但是其復(fù)發(fā)率越高，需要多次復(fù)位才能痊愈，與本研究結(jié)果相符合。分析其可能的原因是耳石在這部分患者的內(nèi)耳淋巴液中流動速度緩慢，逐漸脫落的耳石數(shù)量增多，在半規(guī)管中匯集的數(shù)量越來越多，重力作用下，隨著患者體位變化時，耳石在半規(guī)管內(nèi)移動，進(jìn)而發(fā)生位置性眩暈[11]。國內(nèi)外很多文獻(xiàn)報道，尤其在合并高血壓的患者中，該病的復(fù)發(fā)率更高。分析原因可能與長期高血壓導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮慢性損傷，病理上表現(xiàn)為玻璃樣變性，內(nèi)耳血管同樣會遭遇這樣的損傷[12]。內(nèi)耳血供主要以迷路動脈為主，而迷路動脈來自大腦后循環(huán)。只要出現(xiàn)后循環(huán)缺血必然影響內(nèi)耳供血，那么內(nèi)耳的血流速度就會減慢，最終導(dǎo)致內(nèi)耳灌注不足，造成缺血缺氧的改變。而缺血可能會導(dǎo)致更多的耳石殘渣形成[13]，考慮這些因素是導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增高的直接原因。正如張袆等[14]發(fā)現(xiàn)合并高血壓的BPPV患者復(fù)發(fā)風(fēng)險比正常血壓者高1.893倍，同時提出高血壓是導(dǎo)致BPPV復(fù)發(fā)的影響因素之一的結(jié)論，本研究單因素分析顯示，兩組合并高血壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但多因素分析顯示合并高血壓不是BPPV再發(fā)的影響因素，可能與本研究樣本量較小、隨訪時間較短有關(guān)。

另外很多研究表明，糖尿病患者耳石器功能更容易發(fā)生改變，尤其對于糖尿病病史長和血糖控制不理想的患者[15]。長期高血糖可以引起全身大小動脈嚴(yán)重硬化，進(jìn)而影響血流速度，影響各個器官的功能。而且研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳淋巴液比重的改變也會影響耳石顆粒的溶解度，造成耳石脫落。國外有動物模型研究發(fā)現(xiàn)高血糖對外周前庭器官的影響很大，導(dǎo)致周圍毛細(xì)胞變性[16]。另外文獻(xiàn)[17]報道高脂血癥也是影響前庭末梢循環(huán)的因素，它可以影響耳石顆粒在內(nèi)淋巴液中的吸收，導(dǎo)致耳石顆粒脫落?？偠灾S著年齡增加，由于長期高血壓、糖尿病及高脂血癥患者的血管發(fā)生彌漫性病變，造成血管動脈粥樣硬化，最終損害到前庭器官的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致其容易發(fā)生BPPV[18]。本研究單因素分析顯示，兩組合并糖尿病比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但多因素分析顯示合并糖尿病不是BPPV再發(fā)的影響因素，可能與本研究樣本量較小、隨訪時間較短有關(guān)。

從本次研究中還可以看到，在體位變化時，如日常生活中的起床和抬頭及低頭容易誘發(fā)疾病的發(fā)生。也就是說當(dāng)患者發(fā)生快速的體位改變時，后半規(guī)管壺腹嵴位置最低，最容易受重力的影響，耳石顆粒向后半規(guī)管內(nèi)移動，引起眩暈或頭暈發(fā)生[19]。這也是三個半規(guī)管中后半規(guī)管發(fā)病率最高的原因。但是此項(xiàng)并沒有進(jìn)入多因素回歸分析項(xiàng)內(nèi)。而復(fù)位次數(shù)≥10次為影響B(tài)PPV再發(fā)的獨(dú)立危險因素（P<0.05）。這一點(diǎn)將更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生開展BPPV臨床診療工作。

綜上所述，BPPV是中老年易發(fā)的外周性眩暈疾病，盡管治療效果肯定，但有復(fù)發(fā)傾向，縮短發(fā)病時程，減少復(fù)位次數(shù)是降低BPPV復(fù)發(fā)的重要因素，可以針對BPPV患者采取針對性的干預(yù)措施來減輕患者的癥狀，減少其復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2021-05-27） （本文編輯：張爽）