髂腰肌部分切斷與否對髖關節(jié)鏡治療股骨髖臼撞擊征的臨床效果對比

鄒智 郜玉忠 崔宇騰 王中元 王傳寶

【摘要】 目的：比較髂腰肌部分切斷與否對髖關節(jié)鏡治療股骨髖臼撞擊征的臨床效果。方法：回顧性分析2018年7月-2019年12月錦州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院68例行髖關節(jié)鏡手術治療患者?；仡櫺g中髂腰肌部分切斷與否情況，分為切斷組（n=48）和未切斷組（n=20）。比較兩組術前及術后3、6個月和末次隨訪的改良髖關節(jié)Harris評分（mHHS）、髖關節(jié)功能評分-日常生活量表（HOS-ADL）、髖關節(jié)功能評分-體育運動量表（HOS-SSS）、疼痛視覺模擬評分（VAS），比較術前和末次隨訪的非關節(jié)炎髖關節(jié)評分（NAHS）、T?nnis分級，比較兩組國際髖關節(jié)評分工具量表（iHOT）和患者滿意度。結果：術前和術后3、6個月及末次隨訪，兩組mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術前及末次隨訪，兩組NAHS、T?nnis分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組滿意度和iHOT評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：髂腰肌部分切斷與否對于髖關節(jié)鏡手術治療股骨髖臼撞擊征可獲得相同的臨床效果。

【關鍵詞】 股骨髖臼撞擊征 髂腰肌部分切斷 髖臼盂唇損傷

[Abstract] Objective： To compare efficacy of whether the iliopsoas fractional lengthening or not in treatment of femoral acetabular impingement with arthroscopy. Method： The clinical data of 68 patients who received hip arthroscopic surgery in the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， the First Hospital of China Medical University from July 2018 to December 2019 were analyzed retrospective. They were divided into the cut-off group （n=48） and the uncut-off group （n=20） according to review whether the iliopsoas fractional lengthening or not. The modified Harris hip scores （mHHS）， hip outcome scores-activities of daily living （HOS-ADL）， hip outcome scores-sport specific subscale （HOS-SSS）， visual analogue scale scores （VAS） before surgery， 3， 6 months after surgery and at the last follow-up were compared between two groups， non-arthritic hip scores （NAHS） and T?nnis grading before surgery and at the last follow-up were compared between two groups. The international hip scoring tool scale （iHOT） and patient satisfaction were compared between two groups. Result： Before surgery， 3， 6 months after surgery and at the last follow-up， there were no significant differences in mHHS， HOS-ADL， HOS-SSS and VAS scores between two groups （P>0.05）. Before surgery and at the last follow-up， there were no significant differences in the NAHS scores and grading of T?nnis between two groups （P>0.05）. There were no significant differences in satisfaction and iHOT scores between two groups （P>0.05）. Conclusion： Whether the iliopsoas fractional lengthening or not can achieve the same clinical effect in the treatment of femoral acetabular impingement under hip arthroscopy.

[Key words] Femoral acetabular impingement Iliopsoas fractional lengthening Acetabular labial injures

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.035

股骨髖臼撞擊綜合征（femoral acetabular impingement，FAI）是股骨頭頸結合部和髖臼解剖學異常，髖關節(jié)在運動終末時股骨與髖臼發(fā)生異常接觸，使得盂唇和髖臼軟骨等結構造成繼發(fā)性損傷[1]。髖關節(jié)鏡治療FAI的手術技術近年代以來取得了顯著的進步，具有創(chuàng)傷小、恢復快、患者滿意度較高的優(yōu)勢，但仍有少量患者因為髖關節(jié)鏡手術的并發(fā)癥影響術后髖關節(jié)功能[2]。關節(jié)囊鏡下關節(jié)囊縫合與否和是否需行髂腰肌部分切斷術（iliopsoas fractional lengthening，IFL）是影響術后髖關節(jié)功能重要因素。其中，鏡下是否行髂腰肌部分切斷影響著患者術后髖關節(jié)的穩(wěn)定性，屈髖力量以及髖關節(jié)活動度等，對于手術過程頗為重要。因此，術中是否需要行髂腰肌部分切斷是十分重要的，已經成為骨科醫(yī)生關注的焦點和熱點之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月-2019年12月錦州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院68例患者的臨床資料。納入標準：（1）髖撞擊試驗陽性。（2）影像學診斷為凸輪型：標準的髖關節(jié)X線片上股骨頸呈手槍柄樣畸形，α角>55°;鉗型：標準的髖關節(jié)X線片上有坐骨棘征陽性、交叉征陽性，LCEA>40°;混合型：同時存在凸輪型和鉗型。（3）MRI提示有髖臼盂唇損傷。排除標準：（1）術前T?nnis骨關節(jié)炎分級≥2級。（2）既往同側髖關節(jié)手術或合并Legg-Calve-Perthes病、股骨頭骨骺滑脫、股骨頭骨壞死、髖關節(jié)發(fā)育不良、骶髂關節(jié)疾病及腰椎病變或多發(fā)韌帶松弛癥。（3）無法評估療效或資料完整度不高影響療效或安全性判斷?；仡櫺g中髂腰肌肌腱（iliopsoas tendon，IPT）部分切斷與否情況，分為切斷組（n=48）和未切斷組（n=20）。兩組平均隨訪1年。

1.2 方法 本研究組全部病例術者相同，均采用全身麻醉，待麻醉生效后，將患者仰臥位置于骨科牽引床上，并在會陰柱處墊好，健側外展45°，患側前屈、內收、內旋各15°，外展10°，牽引患肢。術前在C型臂X線機透視下牽引患側髖關節(jié)，使關節(jié)間隙達到8～10 mm，并出現真空征，一般采用前外側入路（AL）和輔助中前入路（MAP），可根據術中情況靈活增加其他入路。通過輔助中前入路切開關節(jié)囊，約位于髖臼上方盂唇遠端0.5～1 cm水平，由外向內切開兩入路間的關節(jié)囊，常規(guī)評估圓韌帶，軟骨表面和盂唇，依次清理髖臼骨贅，縫合損傷的盂唇以及行股骨頭頸結合部成形術，切斷組用射頻刀頭切斷部分髂腰肌腱性部分。術中多次觸診腹部，以確保沒有發(fā)現明顯的腹壓升高;此外，手術團隊與麻醉師進行了溝通，以了解腹腔腔室綜合征的可能性，并謹慎觀察患者的生命體征。手術效果滿意后，反復沖洗、關閉切口。對全部患者術后采用相同康復治療方案。見圖1。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組術前及術后3、6個月及末次隨訪的改良髖關節(jié)Harris評分（mHHS）、髖關節(jié)功能評分-日常生活量表（HOS-ADL）、髖關節(jié)功能評分-體育運動量表（HOS-SSS）、疼痛視覺模擬評分（VAS）。mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS，總分均為100分，分值越高髖關節(jié)功能越好。VAS評分：0分無痛;1～3分輕微疼痛，可耐受;4～6分中度疼痛，影響睡眠;7～10分重度疼痛，無法忍受，影響日常生活。（2）比較兩組術前及術后末次隨訪的非關節(jié)炎髖關節(jié)評分（NAHS）、T?nnis分級。NAHS，總分100分，分值越高髖關節(jié)功能越好。T?nnis分級：0級為無骨性關節(jié)炎的跡象;Ⅰ級為關節(jié)骨硬化，輕度關節(jié)間隙狹窄，骨贅形成;Ⅱ級為中度關節(jié)間隙變窄，股骨頭或髖臼小囊性變形成;股骨頭或髖臼更大的囊性變，關節(jié)間隙消失，股骨頭嚴重畸形分為Ⅲ級。（3）比較兩組術后末次隨訪的滿意度和國際髖關節(jié)評分工具（iHOT）評分。患者滿意度評分：以數字1～10分評價滿意度，數值越高則滿意度越高。iHOT總分100分，分值越高髖關節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、VAS評分比較 大部分切斷組的患者在術后3個月內的臨床隨訪中表示有經歷屈曲無力或減弱（較健側），術后1年內屈髖力量均得以恢復。術前和術后3、6個月及末次隨訪，兩組mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組NAHS、患者滿意度和iHOT評分比較 術前及末次隨訪，兩組NAHS評分比較，差異均統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組滿意度和iHOT評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組T?nnis分級比較 術前及末次隨訪，兩組T?nnis分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

髂腰肌肌腱是髂肌與腰大肌會聚形成的，止于小轉子。當髖關節(jié)從屈曲和外旋進入伸展狀態(tài)時，髂腰肌肌腱可以在髂恥隆起或股骨頭上方滑動，在某些情況下，盂唇上的髂腰肌肌腱受到撞擊會導致盂唇撕裂并偶有軟骨損傷[3-4]。非手術治療主要集中在常規(guī)拉伸肌腱來延長肌腱，或者通過注射類固醇或抗炎藥物來減輕相關的疼痛。當非手術治療不能緩解癥狀時，可能需要手術治療，關節(jié)鏡下松解髂腰肌肌腱已經成為一種有效的微創(chuàng)手術方式，通常與盂唇撕裂和股骨髖臼撞擊（FAI）的手術聯合進行[5-6]。

本研究結果顯示，髖關節(jié)鏡下手術治療FAI，切斷組與未切斷組末次隨訪平均患者滿意度評分均較高，分別為（8.48±0.77）分和（8.35±0.75）分。兩組患者術后末次隨訪髖關節(jié)功能均獲得良好恢復，平均mHHS評分分別為（84.58±3.04）分和（83.30±4.44）分，HOS-SSS評分分別為（76.90±1.99）分和（76.95±2.31）分，HOS-ADL評分分別為（84.52±2.77）分和（83.30±2.89）分。

關節(jié)鏡下髂腰肌部分切斷術（IFL）主要包括以下三種方法：（1）中央間室盂唇前方部分切斷。（2）外周間室髂腰肌肌腱滑囊部分切斷。（3）在小轉子水平部分切斷[7-8]。Ilizaliturri等[9]進行了一項隨機對照試驗，比較了一組經中央或外周間室髂腰肌部分切斷的患者和一組在小轉子水平行IFL的患者，所有患者的WOMAC評分均有顯著提高，兩組間無差異。Blomberg等[10]描述了3個不同的松解點的解剖：在髖臼盂唇、股骨頸和小轉子的水平，在不切斷整個肌肉肌腱的情況下，可以在小轉子水平部分切斷，因為這個水平大約由60%的肌腱和40%的肌肉組成。Bitar等[11]認為IFL在肌肉-肌腱交界處的關節(jié)水平上腱組織的切割可以使肌肉部分保持完整、屈曲強度和髖部穩(wěn)定性。本研究中切斷組均是從中央間室盂唇前方切斷髂腰肌肌腱。

文獻[12]報道在髖關節(jié)鏡下接受IFL與未接受IFL治療髖臼撞擊（FAI）和盂唇撕裂患者的最低5年隨訪療效的研究中，所有患者報告的髖關節(jié)mHHS、HOS-SSS、HOS-ADL、NAHS、VAS評分結果在統(tǒng)計學上均有顯著改善（P<0.001）。IFL作為髖關節(jié)鏡治療FAI和髖臼盂唇的一部分，與未接受IFL的對照組相比，在改善、并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術方面顯示出相似的有利改善。另一項對在競技運動員中接受髖關節(jié)鏡檢查行IFL與不行IFL的對照研究中表明IFL是安全的，至少在術后2年內顯示出良好的PROS和VAS評分改善，較高的滿意度和較高的癥狀緩解率[13]。大多數患者能夠重返運動，并保持或提高他們的競技水平。這些結果與不接受IFL治療的運動員對照組結果相似。本研究中，術前和術后3、6個月及末次隨訪，兩組mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術前及末次隨訪，兩組NAHS、T?nnis分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組滿意度和iHOT評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。原因可能是術中僅對髂腰肌肌腱進行了部分切斷，切斷組患者的髂腰肌的形態(tài)因術中僅對髂腰肌肌腱進行了部分切斷，切斷組的髂腰肌仍保留了原有的形態(tài)和功能可能與術前無明顯改變。

髂腰肌肌腱的部分切斷并非毫無缺點，髖關節(jié)屈曲力量損失就是其中之一[14]。理想情況下切斷足夠的腱性部分，減少前方的壓力，使術野充分暴露，同時最大限度地保留肌肉部分以減少髖屈曲無力的風險。理論上，保留髖部完整的肌肉可以保持髖部的屈曲力量。IFL術后患者髖關節(jié)力量和手術后肌肉萎縮的報道不一[15]。Brandenburg等[15]比較了兩組均接受了有IFL和無IFL時的FAI和盂唇軟骨損傷手術。這些組在術后平均21個月進行評估，在磁共振成像上比較肌肉大小和屈肌強度（對側肢體和組間），結果顯示IFL組有髂腰肌萎縮的表現，體積減小25%，坐式髖部屈肌強度減少19%。本研究中，大部分切斷組的患者在術后3個月內的臨床隨訪中表示有經歷屈曲無力或減弱（較健側），術后1年內屈髖力量均得以恢復。本研究中對于屈曲強度并沒有專門的檢查，僅根據患者自己表述進行簡單評估。故髖部屈曲無力是否為IFL的臨床缺陷，需要進一步的臨床研究。

髖關節(jié)微不穩(wěn)定越來越得到臨床關注，髖關節(jié)微不穩(wěn)定的病理機制始于存在重復髖關節(jié)旋轉和軸向負荷的細微解剖異常，如在高爾夫、花樣滑冰、體操、芭蕾、武術、足球、網球和棒球等運動中所見[16]。另一種可能是由于固有的韌帶松弛和/或關節(jié)周圍肌肉無力，導致股骨頭相對于髖臼的運動增加，最終導致盂唇、軟骨和關節(jié)囊結構的損傷[17]。髖關節(jié)微失穩(wěn)的病因包括骨異常、外傷性脫位后殘留松弛、結締組織紊亂導致的韌帶松弛、運動相關的重復性損傷、醫(yī)源性髖關節(jié)囊韌帶復合體損傷和特發(fā)性。常見于潛在的骨異?；蚪Y締組織疾病患者。然而，許多髖關節(jié)微不穩(wěn)定的患者缺乏明確的潛在病因。有癥狀的髖關節(jié)微不穩(wěn)定被認為是年輕患者髖部疼痛和殘疾的潛在原因[16，18-19]。在是否行IFL應對患者進行充分的評估，特別是可重復的陽性癥狀、確認性的體格檢查、提示性的影像學表現以及對髖關節(jié)微不穩(wěn)定性的評估。髂腰肌為髖關節(jié)動態(tài)前穩(wěn)定裝置。IFL術后患者可能出現屈髖力弱髖部疼痛的原因就可能與失去髖關節(jié)動態(tài)前穩(wěn)定裝置造成的髖關節(jié)微不穩(wěn)定有關[20]。

關于髖關節(jié)鏡下手術術中是否切斷髂腰肌目前存在爭議。有研究認為，對于髖臼發(fā)育不良全身關節(jié)韌帶極度松弛，術中若給髂腰肌部分切斷，會造成術后髖關節(jié)不穩(wěn)定，是引起術后髖關節(jié)功能不良的潛在原因之一[7]。有較多研究結果表明不切斷髂腰肌也有不利之處，在進行髖關節(jié)鏡手術時未能處理緊繃的髂腰肌肌腱可能會導致較差的結果，如對于術后髖關節(jié)活動度要求高的盂唇縫合或重建的患者，髂腰肌若不切斷可能會因為髂腰肌與縫合和重建的盂唇發(fā)生撞擊，增加再撕裂的風險[21-22]。有研究表明，髂腰肌切斷后髖關節(jié)不穩(wěn)定風險增加，遠期可能會加重骨關節(jié)的進展[18-19]。本研究與其他相關研究相比，使用多種不同的有效措施來評估術前狀態(tài)和術后患者的預后。本研究并非沒有局限性，一個限制是患者數量有限和隨訪時間相對較短;一個限制是這個研究需要處理其他伴隨的損傷，如髖關節(jié)內的盂唇撕裂和凸輪和鉗型撞擊損傷;另一個限制是髖部屈曲強度的測量在術前和術后均無法獲得，有待進一步研究。對于FAI的患者行髂腰肌部分切斷術可以增加手術的操作空間方便操作，對于降低重建盂唇再撕裂的風險是具有積極意義的，在短期的隨訪中髂腰肌部分切斷對于患者的髖關節(jié)日常功能評分沒有顯著的影響，然而但缺乏長期隨訪結果，是否會加快髖關節(jié)退變的進程尚不明確。

綜上所述，髂腰肌部分切斷與否對于髖關節(jié)鏡手術治療股骨髖臼撞擊征可獲得相同的臨床效果。

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（收稿日期：2020-11-30） （本文編輯：張明瀾）