干預(yù)框架圖指導(dǎo)開發(fā)慢性病健康促進項目的應(yīng)用現(xiàn)狀及啟示

林蓓蕾，張振香*，梅永霞，武凱，張亞琴，彭睿，郭璐璐，張艷，劉臘梅

1986年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在加拿大渥太華召開的首屆國際健康促進大會上提出健康促進（health promotion）［1］，指出開發(fā)一項有效的健康促進項目需要系統(tǒng)回顧文獻、以理論為指導(dǎo)、廣泛收集數(shù)據(jù)，并要求方案制定過程中專家、社區(qū)工作人員及其他利益相關(guān)者積極參與等。然而，無論是經(jīng)驗豐富還是缺乏經(jīng)驗的健康促進項目制定者，嚴格遵循上述開發(fā)過程均是一項充滿挑戰(zhàn)的工作。為有效解決此問題，1998年，美國得克薩斯州大學(xué)健康科學(xué)中心BARTHOLOMEW等［2］提出了干預(yù)框架圖（intervention mapping，IM），旨在為健康教育或健康促進項目的開發(fā)提供一套完整的、系統(tǒng)的、循證的方案制定流程，并確保項目設(shè)計能夠基于理論、整合文獻、結(jié)合經(jīng)驗和遵循證據(jù)，最終形成一項高質(zhì)量且嚴謹可行的健康促進項目。目前IM在國外已被廣泛應(yīng)用于多種慢性病健康管理領(lǐng)域［3-6］，盡管近年來國內(nèi)有學(xué)者也關(guān)注了該方法［7-8］，但應(yīng)用范圍和人群仍較為局限。鑒于此，本文主要從慢性病管理視角，對IM在國外慢性病健康促進項目開發(fā)中的應(yīng)用情況和國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀進行系統(tǒng)綜述，以期為我國慢性病健康促進項目的開發(fā)和實施提供一套科學(xué)、系統(tǒng)且嚴謹?shù)姆椒▽W(xué)參考。

1 IM的基本步驟

IM的基本理念是強調(diào)理論基礎(chǔ)，遵循循證原則，并要求結(jié)合社會生態(tài)學(xué)模型對個體或群體現(xiàn)存/潛在健康問題進行充分評估和干預(yù)［9］。IM的六大步驟見圖1。

圖1 基于干預(yù)框架圖開發(fā)健康促進項目的操作流程圖Figure 1 The development flow chart of a chronic disease health promotion program based on intervention mapping

1.1 第1步：需求評估（needs assessment） 首先，組建小組并盡可能包括各利益相關(guān)者，確定需求評估方法并實施評估?！靶枨蟆本唧w指“問題”，包括問題描述、產(chǎn)生原因及利益相關(guān)者觀點等，主要是為發(fā)現(xiàn)個體/群體的生活或健康現(xiàn)狀。推薦評估方法包括問卷調(diào)查、個人訪談或焦點小組訪談等，隨后進行文獻查詢、證據(jù)評價、理論檢索等，可進一步采取頭腦風暴法對資料進行匯總分析，最終基于上述過程從個體行為和環(huán)境兩個層面對問題進行全面而深入的分析，明確擬解決的問題及決定因素，并初步提出假設(shè)解決方案。

1.2 第2步：明確改變目標和預(yù)期目標（change and preference objectives） 根據(jù)需求評估結(jié)果，明確改變目標并提出對應(yīng)的改變目標邏輯模型（logic of change objectives），以期系統(tǒng)呈現(xiàn)評估、改變目標和預(yù)期目標之間的邏輯關(guān)系，降低問題發(fā)生風險，促進或改善個體健康。改變目標是指為實現(xiàn)預(yù)期目標而需要做出的行為或環(huán)境方面的具體改變，通過改變前期評估發(fā)現(xiàn)的決定因素，最終實現(xiàn)預(yù)期目標。本步驟強調(diào)基于社會生態(tài)模型從個體、社區(qū)、社會等多視角確定改變目標和預(yù)期目標。

1.3 第3步：設(shè)計方案框架（program design） 基于改變目標邏輯模型，設(shè)計對應(yīng)方案框架，包括干預(yù)方案框架和實施方案框架。其中，干預(yù)方案框架包括干預(yù)主題、干預(yù)構(gòu)成要素、干預(yù)范圍、干預(yù)順序、理論及循證基礎(chǔ)和實踐應(yīng)用策略等結(jié)構(gòu)；實施方案框架指干預(yù)策略實踐化的計劃，要求充分考慮實施環(huán)境和場所等，目的是為檢驗基于理論制定的干預(yù)方案與目標人群的實際情境是否匹配或適用。

1.4 第4步：干預(yù)方案制定（program production） 本步驟是對方案框架的具體內(nèi)容進行完善。首先，項目制定者需充分考慮干預(yù)實施順序、實施策略、目標人群特點、相關(guān)材料、預(yù)算審核及時間進度等，最終形成一套具體、科學(xué)且可操作性強的干預(yù)方案。此外，制定者還需要統(tǒng)籌安排相關(guān)材料、材料使用時間和場景等細節(jié)，確保各項干預(yù)元素符合特定社會文化背景、可實現(xiàn)項目目標，并遵循所選理論原則和實踐策略。本步驟強調(diào)文化背景元素的影響，并建議在目標人群中初步檢驗和應(yīng)用，通過預(yù)試驗結(jié)果對內(nèi)容進行調(diào)整和完善。

1.5 第5步：實施方案制定（program implementation plan）項目制定后若沒有對應(yīng)的實施計劃，將無法得到很好的應(yīng)用并產(chǎn)生持久效果。本步驟需要建立影響因素和干預(yù)要素之間對應(yīng)關(guān)系矩陣，選擇合適且針對性強的干預(yù)方法和策略，分別明確執(zhí)行階段、應(yīng)用階段和維持階段的目標、預(yù)期目的、執(zhí)行人員和應(yīng)用對象等，以促進干預(yù)項目的應(yīng)用和傳播。

1.6 第6步：應(yīng)用和評價計劃制定（evaluation plan） IM同時強調(diào)效果評價和過程評價，并要求盡可能清晰、明確地呈現(xiàn)評價環(huán)節(jié)的各個要素。需要明確效果評價和過程評價問題、測評工具、具體化評價方法等，最后制定完整的項目評價計劃，包括主要和次要結(jié)局、指標和測評工具、評價時間點，以及更為具體的信息，如樣本量、收集人、數(shù)據(jù)內(nèi)容、數(shù)據(jù)錄入、分析、數(shù)據(jù)反饋及報道等。

2 IM在國外慢性病健康促進項目開發(fā)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 應(yīng)用于癌癥患者行為干預(yù)項目的開發(fā) IM在癌癥領(lǐng)域主要用于指導(dǎo)癌癥篩查行為、癌癥預(yù)防行為、健康行為干預(yù)等項目的開發(fā)及設(shè)計。2005年，美國得克薩斯州大學(xué)健康促進和預(yù)防研究中心的FERNANDEZ等［10］基于IM為西班牙籍農(nóng)場工作者設(shè)計了乳腺癌和宮頸癌篩查行為干預(yù)項目，通過文獻回顧、焦點小組訪談、個體訪談和面對面調(diào)查評估需求；基于相關(guān)理論框架明確個體行為及環(huán)境方面的決定因素，形成改變目標矩陣；隨后采用頭腦風暴法、文獻梳理等明確方案制定的理論方法和實踐策略；進一步設(shè)計項目框架和相關(guān)材料；最后明確項目實施和應(yīng)用計劃及評價計劃，并開展小樣本預(yù)試驗對項目有效性和可行性進行檢測，目前該項目處于推廣應(yīng)用階段。2012年，美國伯明翰亞拉巴馬州大學(xué)的SCARINCI等［11］在設(shè)計拉丁美洲移民的宮頸癌預(yù)防促進項目中重點強調(diào)了文化因素，其余操作步驟基本相同，但未進行項目實施有效性和可行性的預(yù)試驗。2015年，加拿大學(xué)者MCEWEN等［12］基于IM開發(fā)頭頸癌患者康復(fù)咨詢服務(wù)項目時先對相關(guān)領(lǐng)域的研究進行了范圍綜述，訪談患者的同時開展了6次包括家庭成員、醫(yī)護工作人員等的焦點小組訪談，并對項目進行了預(yù)試驗，執(zhí)行過程較為嚴謹?shù)臅r較長，總時間約為24個月。此外，在其他癌癥群體中的應(yīng)用也相對類同，英國學(xué)者KOUTOUKIDIS等［13］針對子宮內(nèi)膜癌患者設(shè)計健康行為改變干預(yù)項目，韓國學(xué)者KIM等［14］基于IM設(shè)計乳腺癌疲勞患者運動鍛煉依從性干預(yù)項目，但兩者也均未開展項目的預(yù)試驗，僅分享了項目的制定方法和過程。由此可見，IM在不同癌癥群體內(nèi)應(yīng)用相對廣泛，但過程基本相似，主要區(qū)別在于是否進行預(yù)試驗。

2.2 應(yīng)用于糖尿病患者健康管理項目的開發(fā) IM在糖尿病患者中的應(yīng)用也較為常見。2012年，美國伯明翰亞拉巴馬州大學(xué)的CHERRINGTON等［15］以IM為指導(dǎo)框架，為農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者設(shè)計了一項同伴支持干預(yù)項目，通過文獻綜述、關(guān)鍵人群和社區(qū)工作人員訪談等評估需求，完成IM的前4個步驟后，開展為期1個月的預(yù)試驗對干預(yù)方案進行修改和調(diào)整；隨后制定實施方案和評價方案。2014年，荷蘭學(xué)者ELSMAN等［16］為糖耐量受損患者設(shè)計生活方式干預(yù)項目，通過文獻查閱和焦點小組訪談明確維持健康生活方式的障礙和促進因素，以及對干預(yù)內(nèi)容、實施方法、途徑及相關(guān)材料的需求等，最后根據(jù)前期步驟設(shè)計和制定一個詳細的干預(yù)指導(dǎo)手冊。2015年，韓國學(xué)者SONG等［17］基于IM開發(fā)糖尿病患者自我管理教育項目，訪談對象包括老年糖尿病患者、糖尿病自我管理教育護士和醫(yī)生、老年醫(yī)學(xué)中心的工作人員；以信息-動機-行為技能模型為理論基礎(chǔ)，尋找關(guān)鍵影響因素和制定假設(shè)因果模型；最后進行了12周的預(yù)試驗以檢測項目和評價評估工具的可行性，進一步指導(dǎo)和修改干預(yù)項目。2017年，荷蘭學(xué)者VISSENGBERG等［18］基于IM設(shè)計糖尿病患者自我管理項目，制定需求評估方法時還采用了觀察法和討論法，最后形成了一個為期10個月共24次指導(dǎo)的小組干預(yù)項目。2018年，澳大利亞學(xué)者LAKE等［19］采用IM方法為青年糖尿病患者設(shè)計了一項視網(wǎng)膜篩查行為干預(yù)項目，目的是為了促進青年糖尿病患者參與視網(wǎng)膜篩查，并計劃在未來的隨機對照試驗（RCT）中檢驗項目的適用性和有效性?？梢?，IM已經(jīng)被多個國家的學(xué)者應(yīng)用于指導(dǎo)糖尿病患者健康管理項目的開發(fā)，且多開展預(yù)試驗對項目方案進行完善。

2.3 應(yīng)用于腦卒中患者生活方式管理項目的開發(fā) 近年來，IM也逐漸在腦卒中患者生活方式管理中得到應(yīng)用。2017年，加拿大學(xué)者SAKAKIBARA等［20］遵循IM開發(fā)腦卒中患者教練項目，以社會認知理論為理論框架，目的是為促進腦卒中患者控制生活方式相關(guān)危險因素和形成健康行為，最終形成了為期6個月共7次、每次30～60 min的電話指導(dǎo)方案，由卒中教練執(zhí)行激發(fā)動機、開展指導(dǎo)等促進個體調(diào)整生活方式，相關(guān)材料則包括每人一份的自我管理手冊和自我檢測裝備。2018年，加拿大學(xué)者EZEUGWU等［21］采用IM設(shè)計和開發(fā)了一個以家庭為基礎(chǔ)的久坐行為干預(yù)項目，首先是通過文獻綜述和訪談發(fā)現(xiàn)久坐行為比較明顯，迫切需要干預(yù)指導(dǎo)降低久坐行為；進一步對13例腦卒中患者訪談，了解其對久坐行為的看法及意識等，明確改變目標；最終以社會認知理論為指導(dǎo)，形成了一項為期8周的干預(yù)項目；對研究初步成果進行預(yù)試驗后，平均滿意度為89%。盡管IM在腦卒中患者中的應(yīng)用相對較晚，但也提供了較為適宜和可行的指導(dǎo)框架。

2.4 應(yīng)用于促進重返工作項目的開發(fā) 慢性病越來越呈現(xiàn)年輕化的趨勢，患病個體重返工作問題涉及因素較多且較為復(fù)雜，而IM尤其適用于復(fù)雜問題解決方案的開發(fā)與設(shè)計。2009年，加拿大學(xué)者AMMENDOLIA等［22］基于IM設(shè)計重返工作促進項目，第1步，組建執(zhí)行小組，明確問題及風險人群，評估可行性；第2步，明確重要利益相關(guān)者，列出期望改變的環(huán)境和行為目標，明確預(yù)期目標和決定因素，并針對每一個利益相關(guān)者建立對應(yīng)的預(yù)期目標矩陣；第3步，基于理論設(shè)計實踐策略，采用頭腦風暴的方法，為每一個改變目標匹配最適合/可行的干預(yù)措施；第4步，設(shè)計項目具體執(zhí)行方案，列出執(zhí)行時間、主體、角色、職責及設(shè)計相關(guān)材料等；第5步，制定應(yīng)用和實施計劃，包括預(yù)試驗開展方法；第6步，制定評價計劃，包括有效性判斷的結(jié)局評價和監(jiān)測實施方法的過程評價，最終形成一個完整的重返工作干預(yù)項目。此外，2012年加拿大學(xué)者VONK NOORDEGRAAF等［23］也以IM為指導(dǎo)框架，為婦產(chǎn)科術(shù)后女性設(shè)計和開發(fā)了一項促進其重返正常生活和工作的信息化干預(yù)項目。盡管IM在重返工作項目開發(fā)中的應(yīng)用較為局限，但也確實可提供一個較為系統(tǒng)且規(guī)范的指導(dǎo)框架。

2.5 應(yīng)用于慢性疼痛管理相關(guān)項目的開發(fā) IM除應(yīng)用于慢性病患者行為管理外，也有不少學(xué)者將其應(yīng)用于慢性疼痛管理中。2014年，荷蘭學(xué)者RUTTEN等［24］以IM為框架，通過文獻綜述、焦點小組訪談、橫斷面調(diào)查和縱向調(diào)查等評估需求；隨后根據(jù)改變目標匹配干預(yù)措施，一方面促進臨床指南的應(yīng)用和實施，另一方面促進腰痛患者參與體力活動。2016年，愛爾蘭學(xué)者HURLEY等［25］為骨關(guān)節(jié)炎和腰痛患者開發(fā)自我管理項目，最終形成一個為期6周、每周90 min的教育和鍛煉項目，并制定詳細的預(yù)試驗方案、推廣和應(yīng)用計劃等。2019年，德國學(xué)者DALAGER等［26］通過文獻范圍綜述和外科醫(yī)生訪談，明確外科醫(yī)生腰背痛問題并基于訪談建立問題邏輯模型，明確干預(yù)結(jié)局和預(yù)期目標，完善理論及實踐轉(zhuǎn)換策略，最終形成一套科學(xué)合理的預(yù)防和康復(fù)策略。IM不僅可用于指導(dǎo)項目開發(fā)，也可應(yīng)用于已有項目的調(diào)適。荷蘭學(xué)者HUTTING等［27］采用IM對已有干預(yù)項目進行調(diào)整，增加了信息化健康管理策略和模塊，形成了一個新的頸背部疼痛患者自我管理項目，項目隨后得到了個體化應(yīng)用和推廣。盡管亦有研究者提及過程時間長等問題，但其應(yīng)用過程較為規(guī)范、清晰和透明，可重復(fù)性較好，尤其適用于開發(fā)和完善復(fù)雜問題的長期干預(yù)項目。

2.6 應(yīng)用于其他慢性病管理項目的開發(fā)和調(diào)整 IM因其結(jié)構(gòu)化的操作流程和嚴謹?shù)膱?zhí)行步驟，在其他慢性病干預(yù)項目的開發(fā)中也得到了探索和應(yīng)用。2010年，荷蘭學(xué)者DETAILLE等［28］為慢性病患者設(shè)計自我管理項目，對斯坦福大學(xué)最早開發(fā)的慢性病自我管理項目進行調(diào)整和完善。2017年，美國學(xué)者SHEGOG等［29］采用IM開發(fā)和評價癲癇患者自我管理臨床決策支持系統(tǒng)，最終建立了一套信息管理決策支持系統(tǒng)，以促進癲癇患者自我管理，同時提高管理效率。2018年，新西蘭學(xué)者BEVERLEY等［30］采用IM為老年慢性病患者設(shè)計自我管理項目，以社會認知理論為基礎(chǔ)并執(zhí)行IM的六大步驟?？傊琁M可以給不同慢性病患者健康管理項目的制定者提供完整的方法學(xué)指導(dǎo)，既確保項目開發(fā)是基于現(xiàn)實問題需求，又保障開發(fā)過程基于理論指導(dǎo)和遵循循證原則，且將目標進行分級設(shè)置，問題、因素、改變目標、預(yù)期目標及干預(yù)因素之間均保持密切聯(lián)系，最終為實現(xiàn)預(yù)期目標提供清晰的干預(yù)脈絡(luò)和路徑。

3 IM在國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀

IM用于指導(dǎo)國內(nèi)相關(guān)項目開發(fā)較少見，針對此方法的翻譯也不盡相同。檢索文獻，最早見于2004年臺灣地區(qū)針對宮頸癌女性開發(fā)健康教育項目［6］。2017年，武漢地區(qū)汪春華等［31］將該方法翻譯為“干預(yù)映射”，并基于該方法設(shè)計了老年人跌倒預(yù)防項目和開展效果檢驗，但文中并未介紹項目開發(fā)過程所需時間總長，相比較而言對過程的介紹不夠詳細和具體。2019年，中南大學(xué)胡國清教授團隊將該方法界定為“干預(yù)圖”，并對該方法的基本過程在婦幼保健、慢性病管理及傳染病防控等方面的應(yīng)用進行了較為全面的綜述［8］。本綜述綜合專家問詢后界定為“干預(yù)框架圖”。但除此之外，缺乏其他關(guān)于該方法應(yīng)用和介紹的研究報道?？梢?，IM在我國慢性病健康管理領(lǐng)域引入的規(guī)范性和統(tǒng)一性仍有待今后開展一定數(shù)量和范圍應(yīng)用性研究結(jié)論的支持和佐證。

4 基于IM對我國慢性病管理的思考和啟示

4.1 IM可為開展慢性病系列研究提供科學(xué)、嚴謹且系統(tǒng)的指導(dǎo)框架 基于IM開展干預(yù)項目設(shè)計中的六大步驟可按順序執(zhí)行，也可根據(jù)研究需要分別執(zhí)行，涉及研究方法較多，對問題的剖析較為全面和深刻，且整個過程實時強調(diào)遵循理論和循證原則。如第一步驟需求評估，推薦評估方法包括文獻研究、個人訪談、小組訪談、橫斷面調(diào)查及縱向隨訪，甚至是觀察、討論法等，涉及群體也是各利益相關(guān)者，可為發(fā)現(xiàn)問題提供系統(tǒng)的指導(dǎo)框架。針對問題或需求，根據(jù)第二步驟指導(dǎo)可擬定問題-改變目標-預(yù)期目標邏輯模型，清晰呈現(xiàn)問題順序、預(yù)期結(jié)局及與干預(yù)要素之間的對應(yīng)關(guān)聯(lián)。此外，IM還包括詳細的項目實施方案和推廣應(yīng)用方案，不僅考慮項目如何執(zhí)行，同時也提前制定長期推廣應(yīng)用計劃。綜上可見，基于IM對指導(dǎo)開展慢性病管理系列研究具有非常好的指導(dǎo)價值，從問題發(fā)現(xiàn)、方案形成、方案評價、推廣和應(yīng)用、執(zhí)行反饋，到修訂和完善等，可為慢性病健康促進項目開發(fā)提供一個非常系統(tǒng)、完善、科學(xué)、規(guī)范且嚴謹?shù)闹笇?dǎo)框架，也為促進多學(xué)科合作開展科研、解決問題提供清晰的指導(dǎo)策略。

4.2 IM的局限性和不足 IM自開發(fā)以來的確在慢性病領(lǐng)域及慢性病相關(guān)醫(yī)護人員的管理和干預(yù)中得到了廣泛的應(yīng)用［6］，荷蘭馬斯特里斯特大學(xué)定期開展培訓(xùn)項目并建有專門網(wǎng)站［32］，美國部分高校針對博士開展的亦有IM方法學(xué)課程，可見該方法已經(jīng)在國外得到了一定的認可和廣泛的推介。但由于該方法每一步驟均設(shè)有詳細和具體要求，強調(diào)理論基礎(chǔ)、證據(jù)應(yīng)用和實踐轉(zhuǎn)化，因此，項目開發(fā)過程普遍存在耗時較長的問題，盡管部分學(xué)者并未提及所需時間，但根據(jù)報道數(shù)據(jù)及相關(guān)知情者訪談，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該方法指導(dǎo)開發(fā)項目均在2年左右。再者，基于IM開發(fā)項目，涉及利益相關(guān)者、團隊及材料等均較多，所需費用也是應(yīng)用者考慮的問題之一。此外，國外針對IM的相關(guān)文獻報道多僅為項目開發(fā)過程，執(zhí)行及效果評價相關(guān)報道相對缺乏，提示基于IM開發(fā)項目的長期效果仍有待關(guān)注和探討。

作者貢獻：林蓓蕾負責文章選題、構(gòu)思、文獻收集與整理、論文撰寫；張振香負責文章修訂、文章質(zhì)量控制與審校，對文章整體負責；梅永霞參與文獻資料整理、主旨觀點的總結(jié)；武凱、張亞琴、彭睿、郭璐璐參與文章觀點審校及論文修訂；張艷、劉臘梅參與文章修訂。

本文無利益沖突。