微型鎖定鋼板聯(lián)合縫線編織固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的效果觀察

林 勇,，羅偉斌，葉前驅(qū)，劉 毅，王歡歡，曾秋濤（.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院、佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院，廣東佛山 5838；.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院，廣東佛山 58399）

后交叉韌帶(PCL)是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在限制脛骨后移、關(guān)節(jié)過(guò)伸、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位方面發(fā)揮重要作用。PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是 PCL損傷的一種特殊類型，由于 PCL的牽拉作用或軟組織或半月板嵌頓，脛骨止點(diǎn)撕脫后，移位的骨塊往往不能自行復(fù)位，骨折端呈分離狀態(tài)，骨不連、畸形愈合發(fā)生率較高，導(dǎo)致 PCL韌帶松弛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，容易并發(fā)遠(yuǎn)期骨關(guān)節(jié)炎。因此，伴有移位的骨折建議手術(shù)治療。雖然目前有眾多方法可修復(fù) PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，但術(shù)中、術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。因此，對(duì)于脛骨平臺(tái) PCL附著點(diǎn)撕脫骨折固定方法的選擇以及如何恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖學(xué)穩(wěn)定性問(wèn)題上存在一定的爭(zhēng)議。2013年1月－2018年6月，我們對(duì) 16例脛骨平臺(tái)PCL附著點(diǎn)撕脫骨折患者，經(jīng)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒“ L”入路暴露骨折斷端及損傷的 PCL，直視下行骨折復(fù)位，采用2.4 mm微型鎖定加壓接骨板固定骨折斷端，結(jié)合高強(qiáng)度縫合線編織緊縮加強(qiáng)固定 PCL，術(shù)后取得較滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組16例，男 10例，女 6例；年齡18～72歲，平均38.5歲；骨折位于左側(cè) 6例，右側(cè) 10例。致傷原因：騎摩托車(chē)和自行車(chē)摔倒致傷7 例，行走、跑步不慎摔倒受傷 4例，車(chē)禍患膝前方正面撞擊致傷 3例，對(duì)抗性體育運(yùn)動(dòng)致傷 2例。根據(jù)傳統(tǒng) Meyers和Mcheever分型，II型 5例，III型 11例。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～12 d。術(shù)前均進(jìn)行膝關(guān)節(jié) X線檢查，行膝關(guān)節(jié)三維 CT和MRI掃描檢查，對(duì)骨折情況、交叉韌帶、半月板以及其他關(guān)節(jié)韌帶等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估分析(圖 1)。

1.2 手術(shù)方法

采用腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉或者氣管插管靜脈全麻，患肢上段扎氣囊止血帶。術(shù)中患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，予患肢驅(qū)血和氣囊止血帶充氣(壓力45 kPa)。取膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)方倒“ L”型切口，依層次切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露膝關(guān)節(jié)囊后方，暴露脛骨髁間隆突后方骨折部位。首先將嵌壓阻擋在骨折端的軟組織、血腫清除干凈；再將撕脫或損傷嚴(yán)重的 PCL用高強(qiáng)線予以編織緊縮縫合；在適當(dāng)牽拉保持 PCL緊張的條件下，將 PCL脛骨止點(diǎn)的骨折塊復(fù)位，用直徑約1.5 mm的克氏針臨時(shí)固定，用 C臂X光機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位；取一塊長(zhǎng)度適中規(guī)格為2.4 mm的微型鎖定加壓“ T”形鈦質(zhì)鋼板，將鋼板根據(jù)脛骨撕脫骨折塊的大小、部位和脛骨隆突后沿的外形充分塑形；將良好塑形的鋼板置于脛骨平臺(tái)后正中撕脫骨折塊上方，用鎖定螺釘將鋼板與骨折塊固定；再次用 C臂 X光機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位，鋼板螺釘位置滿意，固定牢靠；將編織的高強(qiáng)度縫合線在PCL上方交叉后穿過(guò)微型鎖定加壓鋼板“ T”形端兩側(cè)的螺釘孔，保持高強(qiáng)線在適當(dāng)?shù)膹埩ο麓蚪Y(jié)加強(qiáng)固定 PCL(圖 2)，再次探查確認(rèn) PCL張力合適后，屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查確認(rèn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，常規(guī)閉合術(shù)口。所有不同分型的手術(shù)患者均采用同一術(shù)式。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后1 周常規(guī)采用前后石膏夾板固定保護(hù)膝關(guān)節(jié)于10～15°，囑患者行股四頭肌和腘繩肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、踝泵鍛煉、直腳抬高鍛煉等；術(shù)后第2 周改用膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)患膝，將支具的活動(dòng)度調(diào)節(jié)至0～30°，隨后每隔 2周，根據(jù)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況將膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大10～15°，約于術(shù)后8 周將膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度鍛煉至 90°左右；平常在膝關(guān)節(jié)支具的保護(hù)下進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉；日間休息和夜間睡眠時(shí)必須佩帶膝關(guān)節(jié)支具；約于術(shù)后4 周可以佩戴支具在雙拐杖保護(hù)下部分負(fù)重下地行走；約于術(shù)后8 周去除膝關(guān)節(jié)支具和拐杖完全負(fù)重下地行走。術(shù)后隨訪如觀察到骨折線模糊，則可逐步增加患肢的運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)幅度直至恢復(fù)正常。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪：術(shù)后1～2 d復(fù)查患膝 X線片、MRI檢查，了解骨折復(fù)位固定效果以及后交叉韌帶的松緊度?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪。術(shù)后前 6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月隨訪1次，術(shù)后6～12個(gè)月每2個(gè)月隨訪1次，主要隨訪患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及骨折恢復(fù)情況。在隨訪復(fù)診期間采用體格檢查，輔助 X射線、CT及 MRI等影像學(xué)檢查手段觀察膝關(guān)節(jié)損傷部位的修復(fù)情況：觀察內(nèi)固定物有無(wú)松動(dòng)失效、骨折塊的愈合質(zhì)量、后交叉韌帶術(shù)后的形態(tài)及張力等情況。

膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估：(1)膝關(guān)節(jié) HSS評(píng)分，滿分為100分，疼痛 30分、功能 22分、活動(dòng)范圍 18分、肌力10分、屈曲畸形 10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 10分?？鄯猪?xiàng)目?jī)?nèi)容涉及是否需要助步器，內(nèi)外翻畸形及伸直不全等，優(yōu)大于 85分，良70～84分，中60～69分，差小于59分。(2)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分，此評(píng)分系統(tǒng)由 8項(xiàng)問(wèn)題組成，分值為0～100分。分值 95分以上為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，小于 65分為差。(3)末次隨訪檢查后抽屜試驗(yàn)(與健側(cè)比較)，輕度后移為 I級(jí)(約3～5 mm)，明顯后移為 II級(jí)(約5～10 mm)，后移至股骨內(nèi)髁之后為I II級(jí)(超過(guò)10 mm)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用(配對(duì))t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

16例均得到隨訪，隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月。拆除膝關(guān)節(jié)支具的時(shí)間為術(shù)后8 周，拆除內(nèi)固定物時(shí)間為術(shù)后8～18個(gè)月。16例均無(wú)切口感染、血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者的骨折均愈合，平均愈合時(shí)間 3個(gè)月，無(wú)高度丟失及內(nèi)固定失敗發(fā)生；1例患者在最后隨訪時(shí)屈伸活動(dòng)時(shí)存在膝關(guān)節(jié)后方輕度酸脹感，但 CT、MRI檢查提示骨折愈合良好，PCL張力良好，并未影響正常生活。

HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu) 12例，良 3例，可1例。膝關(guān)節(jié)屈伸度-5～135°。在手術(shù)滿意度方面，15例認(rèn)為療效非常滿意或滿意，1例認(rèn)為一般。患者術(shù)后3、12個(gè)月的雙側(cè)膝關(guān)節(jié) Lysholm 或 HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1、2。末次隨訪后抽屜試驗(yàn)結(jié)果 13例陰性，3例陽(yáng)性(I度)。典型病例(32歲男性患者，打籃球起跳落地時(shí)受傷)的術(shù)前影像、術(shù)中圖像及術(shù)后6個(gè)月復(fù)查影像見(jiàn)圖1～3。

表1 患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分的比較(±s， n=16)

表1 患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分的比較(±s， n=16)

健、患側(cè)各項(xiàng)比較：均P＞0.05

表2 患側(cè)固定后隨訪HSS各項(xiàng)評(píng)分的比較(±s， n=16)

表2 患側(cè)固定后隨訪HSS各項(xiàng)評(píng)分的比較(±s， n=16)

術(shù)后3、12個(gè)月各項(xiàng)比較：均P＞0.05

圖1 典型病例術(shù)前影像

圖2 典型病例術(shù)中圖像

圖3 典型病例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查影像

3 討論

PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是 PCL損傷的一種特殊類型，目前對(duì)移位超過(guò)5 mm的 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，通過(guò)手術(shù)復(fù)位固定骨折塊恢復(fù)脛骨髁間隆突的解剖結(jié)構(gòu)，修復(fù)后交叉韌帶的連續(xù)性，恢復(fù)并維持 PCL的理想張力，重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。現(xiàn)階段臨床處理 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的手術(shù)方法有：(1)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，可采用微型鋼板螺釘內(nèi)固定、加壓螺釘固定、錨釘?shù)炔牧线M(jìn)行固定[1-2]；(2)膝關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定、關(guān)節(jié)鏡輔助下結(jié)合鏡下骨道過(guò)線技術(shù)治療脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折等方法[3-10]；(3)膝關(guān)節(jié)鏡下行 PCL重建術(shù)[10]。但術(shù)中、術(shù)后可出現(xiàn)骨折復(fù)位固定困難、固定強(qiáng)度不夠、骨折塊切割、骨折繼發(fā)再移位、PCL張力恢復(fù)不理想等并發(fā)癥 [8]。本文使用2.4 mm微型鎖定加壓接骨板系統(tǒng)復(fù)位固定 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，結(jié)合使用高強(qiáng)度縫合線編織緊縮加強(qiáng)固定 PCL的方法，術(shù)中無(wú)并發(fā)血管神經(jīng)損傷、術(shù)后無(wú)切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，所有患者的骨折均愈合，平均愈合時(shí)間3個(gè)月，無(wú)高度丟失及內(nèi)固定失敗發(fā)生。術(shù)后 HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Lysholm評(píng)分均提示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，后抽屜實(shí)驗(yàn)提示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。

使用本手術(shù)治療方法的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)2.4 mm微型鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)通過(guò)整套固定系統(tǒng)的角度穩(wěn)定性，提高了該系統(tǒng)的抗拔出能力和穩(wěn)固程度，而且通過(guò)將鋼板進(jìn)行良好地塑形，“ T”形微型鎖定加壓鋼板的近端外形特征，決定了該鋼板與撕脫骨折塊有較大的接觸面積，對(duì)于一些 PCL較小撕脫骨塊和粉碎撕脫骨塊亦能達(dá)到較好的復(fù)位固定效果[11]，同時(shí)鋼板近端具有3 枚鎖定螺釘，保證了該固定系統(tǒng)對(duì)PCL止點(diǎn)粉碎、撕脫骨折塊的固定效果。(2)應(yīng)用高強(qiáng)度縫合線編織加強(qiáng)固定 PCL的方法，達(dá)到“緊縮縫合修復(fù)”的效果，可以起到恢復(fù) PCL結(jié)構(gòu)與張力，保護(hù)骨折塊復(fù)位固定效果的作用。(3)聯(lián)合應(yīng)用兩種內(nèi)固定方式，可提高療效，減少并發(fā)癥[12-13]，微型鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)結(jié)合高強(qiáng)度縫合線編織加強(qiáng)固定作為一個(gè)修復(fù)固定整體，在膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，高強(qiáng)度縫合線的牽張分離應(yīng)力可以轉(zhuǎn)化為對(duì)骨折端的加壓應(yīng)力，起到張力帶加壓固定保護(hù)、促進(jìn)骨折愈合的作用。

考慮到 PCL撕脫骨折塊較小，在 PCL的持續(xù)牽拉作用下，該術(shù)式的把持力和堅(jiān)強(qiáng)度仍有一定的局限性，因此術(shù)后均采用早期前后石膏托夾板固定1周，后期膝關(guān)節(jié)支具制動(dòng)7 周，并循序漸進(jìn)開(kāi)始功能鍛煉。早期適當(dāng)?shù)氖嘀苿?dòng)有利于骨折端的血運(yùn)重建和骨折愈合，有利于維持 PCL的適當(dāng)張力；后期按照術(shù)中復(fù)位固定的效果，制定個(gè)性化的康復(fù)功能鍛煉計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，這樣既有利于組織消腫和防止關(guān)節(jié)僵硬，并可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，有利于骨折愈合及韌帶修復(fù)。最終，患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，患者的滿意程度較高。

應(yīng)用該術(shù)式治療 PCL止點(diǎn)撕脫骨折應(yīng)注意解決如下問(wèn)題：(1)內(nèi)植物放置位置以及解剖塑形問(wèn)題；(2)調(diào)節(jié)高強(qiáng)度縫合線的張力問(wèn)題；(3)對(duì)重要血管、神經(jīng)組織的保護(hù)問(wèn)題。該術(shù)式適用于單純 PCL止點(diǎn)撕脫骨折的病例(傳統(tǒng)Meyers和Mcheever分型中Ⅱ型與Ⅲ型的病例)；對(duì)于合并脛骨平臺(tái)其他部位骨折，合并其他重要肌腱、韌帶及半月板損傷的病例暫不建議使用。此術(shù)式的禁忌證為：(1)手術(shù)切口局部有感染病灶；(2)不能遵從醫(yī)囑配合治療的患者(如精神病患者)；(3)合并心肺肝腎功能異常不能耐受手術(shù)者；(4)合并嚴(yán)重凝血功能異常的病患者。

總的來(lái)說(shuō)，微型鎖定鋼板聯(lián)合縫線編織固定可有效治療 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，特別對(duì)于一些較小撕脫骨塊和粉碎撕脫骨塊亦能達(dá)到較好的復(fù)位固定效果。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后功能恢復(fù)理想的良好效果；同時(shí)該術(shù)式無(wú)需增加特殊儀器設(shè)備，便于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。由于病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，本文存在其局限性，此有待繼續(xù)收集更多的病例和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。