延續(xù)性健康管理對肝癌手術患者術后心理狀態(tài)和健康行為的影響

俞致賢，于桂青，徐瑞峰

南陽市中心醫(yī)院感染性疾病科，河南 南陽 473000

肝癌分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩大類，原發(fā)性肝癌是源于上皮細胞惡變的常見腫瘤之一，繼發(fā)性肝癌是由其他惡性腫瘤轉移至肝臟。在中國，肝癌的發(fā)病率及病死率均較高，主要臨床癥狀有肝區(qū)疼痛、全身及消化道癥狀、肝大等，肝癌不僅造成肝功能不全，還會伴隨肝性腦病、結節(jié)破裂出血等，嚴重影響患者生活質量及生命健康。手術治療是早期肝癌的主要治療方法，及時治療可提高患者生存率，但由于肝臟結構復雜，肝癌患者手術后可能會引起出血、系統(tǒng)感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥，風險性高，因此患者出院后還需要自我管理配合醫(yī)囑進行長期治療，但部分患者因上述各種因素引起嚴重的心理變化，可能會對自己失去信心，不依從醫(yī)囑，嚴重影響術后恢復及生活質量。延續(xù)性健康管理是一種將醫(yī)院內的健康教育理念延續(xù)到院外，使患者出院后依舊可進行有效的自我管理而改善患者預后的方法，對于腫瘤手術患者是一種高效的健康管理模式。本研究選取行肝癌手術的患者分析延續(xù)性健康管理對患者術后心理狀態(tài)、健康行為的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月至2019年5月于南陽市中心醫(yī)院行肝癌手術的120例肝癌患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)臨床診斷、血清甲胎蛋白檢測及影像學B超檢查確診為肝癌，并可進行手術治療；②年齡18～70歲；③病情基本穩(wěn)定，可達出院標準；④患者知情同意。排除標準：①患有神經(jīng)或精神類疾病，認知不清，溝通障礙；②病灶已出現(xiàn)轉移，并發(fā)癥多且嚴重。退出標準：患者強烈要求退出本研究；患者中途病情惡化嚴重，需住院治療。采用隨機數(shù)字表法將120例肝癌患者分為對照組（

n

=60）和干預組（

n

=60），兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預方法

對照組采用常規(guī)管理方法，主要包括健康宣講、治療藥物及治療活動用法用量講解、一般心理疏導、住院期間環(huán)境清潔等，囑咐患者定期隨訪。干預組在對照組的基礎上采用延續(xù)性健康管理方案。①由相關科室醫(yī)師1～2名、護理人員1～2名、康復師1名及營養(yǎng)師1名成立肝癌手術患者延續(xù)性健康管理小組，對患者個體化信息進行整理，包括個人信息資料、對疾病的了解程度、臨床療效、心理狀況、生活習慣等。②患者生命體征基本穩(wěn)定，達出院條件前，針對患者文化程度、年齡及家庭情況進行一對一院外個人管理培訓，內容包括：詳細告知患者術后及用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應，降低出現(xiàn)輕微癥狀時患者的恐慌心理；根據(jù)肝癌手術后可能出現(xiàn)的遠期并發(fā)癥及復發(fā)情況，詳細告知特殊危險癥狀及注意事項，提高患者自我防護意識；對患者術后的起居生活進行詳細指導，包括生活作息規(guī)律化，健康飲食，按時按量適量蛋白及維生素、高熱量低膽固醇等，每周進行適量的運動，如慢跑、散步等，積極預防感染。③對患者出院后個體化信息進行具體要求：電話問診至少每周1次，每次15～20 min，面診每月1次，主要了解患者用藥情況、治療效果、健康行為、生活習慣及有無并發(fā)癥等，及時對患者遵醫(yī)囑行為進行評估，給予適宜的建議；同時對患者心理狀態(tài)進行簡單評估，及時疏導其心理壓力，對出現(xiàn)焦慮、抑郁嚴重的患者及時聯(lián)系心理醫(yī)師進行心理治療。④建立病友微信群，工作人員每天分享一條肝癌術后自我護理相關知識，包括病例分析、心理疏導、飲食推薦、健康運動及自我護理經(jīng)驗分享。⑤與患者家屬多溝通交流，形成監(jiān)督體系，提高患者的遵醫(yī)囑行為，促進疾病預后。共干預3個月。

1.3 觀察指標

①記錄患者依從性情況，完全依從：謹遵醫(yī)囑進行服藥及治療活動；部分依從：用藥劑量超過或不足，增加或減少用藥次數(shù)，不按時就診復診等；完全不依從：完全不遵醫(yī)囑。以完全依從和部分依從計算依從率。②采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety rating scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）對干預前后患者的心理狀態(tài)進行評估。HAMA評分：用于焦慮癥狀的診斷及程度劃分，采用5級評分法，共14項，每項0～4分，總分≥29分，可能為嚴重焦慮；21～28分，肯定有明顯焦慮；14～20分，肯定有焦慮；7～13分，可能有焦慮；＜7分，沒有焦慮。HAMD評分：反映患者抑郁狀態(tài)有關的癥狀及其嚴重程度和變化，采用5級評分法，共17項，每項0～4分，總分≥24分，可能為嚴重抑郁；17～23分，輕度或中度抑郁；7～16分，可能有抑郁；＜7分，無抑郁。③采用自我管理行為能力測定量表中文版（exercise of self-care agency scale，ESCA）于干預前后對患者自我管理能力進行評價，包含自護技能、自我責任感、自我概念、健康知識4個方面，采用5級評分法，共43項，每項0～5分，總分為172分，分數(shù)越高自我管理能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（

x-

±

s

）表示，組間比較采用兩獨立樣本

t

檢驗，組內比較采用配對

t

檢驗；以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 依從性的比較

干預后，干預組患者依從率為98.33%（59/60），高于對照組的83.33%（50/60），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=6.062，

P

＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的依從性[n（%）]*

2.2 HAMA和HAMD 評分的比較

干預前，兩組患者HAMA和HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；干預后，兩組患者HAMA和HAMD評分與治療前比較均降低（

P

＜0.05），且干預組HAMA和HAMD評分均明顯低于對照組（

P

＜0.01）。（表3）

表3 干預前后兩組患者HAMA和HAMD評分的比較（x-±s）

2.3 ESCA 評分的比較

干預前，兩組患者ESCA各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；干預后，干預組患者自護技能、自我責任感、自我概念、健康知識評分及總分均上升，且均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者ESCA評分的比較

2.4 不同年齡干預組患者ESCA評分的比較

干預前，＜60歲及≥60歲患者ESCA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；干預后，兩組患者ESCA評分均升高（

P

＜0.05），且＜60歲患者ESCA評分明顯高于≥60歲患者（

P

＜0.01）。（表5）

表5 干-預前后不同年齡干預組患者ESCA評分的比較（x±s）

2.5 不同文化水平干預組患者ESCA評分的比較

干預前，不同文化程度患者的ESCA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；干預后，不同文化程度患者的ESCA評分均提高（

P

＜0.05），且本科及以上患者高于高中、中專、大?；颊呒俺踔屑耙韵禄颊撸?p>P

＜0.05），高中、中專、大?；颊吒哂诔踔屑耙韵禄颊撸?p>P

＜0.05）。（表6）

表6 干預-前后不同文化程度干預組患者ESCA評分的比較（x±s）

3 討論

肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，在中國其發(fā)病率和病死率均較高，早期診斷及手術治療可明顯延長患者生存時間，提高生存率。但多數(shù)患者在疾病確診時缺乏肝癌相關知識，手術治療后也沒有與醫(yī)護人員建立有效的溝通，對預后缺乏信心，產生焦慮、抑郁、緊張不安、悲傷等情緒，更不利于后期恢復。雖在患者住院期間醫(yī)護人員也會對患者進行健康教育宣講和心理鼓勵，但由于肝臟等實質臟器結構復雜，肝癌患者術后并發(fā)癥較多，風險性高，因此術后長期自我管理很有必要。但部分患者出院后因上述各種因素引起嚴重的心理變化，可能會對自己失去信心，不依從醫(yī)囑，進而造成疾病惡化。相關研究表明，長期治療的依從性、患者的心理狀態(tài)及自我管理對肝癌手術患者預后有重要意義。因此對該類患者采用延續(xù)性的方法進行管理很有必要。

延續(xù)性管理通過結合臨床治療需求，建立完善的管理體系，保證院內的健康教育計劃在患者出院后依舊可有效實施，即通過對患者基本信息及社會信息的收集，研究人員從圍手術期開始對肝癌手術患者給予更多關注，并將此種管理計劃延伸到患者出院后，實時關注患者健康狀態(tài)改變，并給予相應措施。研究結果顯示，干預組患者出院后依從率、ESCA評分均高于對照組，HAMA和HAMD評分均低于對照組，提示延續(xù)性管理模式可明顯提高患者依從性，增強患者自我管理能力，改善患者焦慮、抑郁等情緒，這與張娣等研究一致。肝癌手術患者出院后常感疲憊、力不從心，面臨日常吃藥又不見迅速好轉的狀態(tài)，對疾病的預后缺乏信心，易產生焦慮、抑郁等負性情緒，又不能進行很好的自我管理，惡性循環(huán)，影響病情發(fā)展。延續(xù)性管理有效保證了患者出院后與醫(yī)護人員的溝通，使患者的疑問得到及時解答，對自身病情了解清晰，同時對患者出現(xiàn)的心理問題及時疏導，因人而異給予適宜的健康指導，使患者充分了解相關健康知識，培養(yǎng)自護責任感，逐漸學會自護技能，主動尋求增進健康的信息及路徑，控制消極情緒，增強自我管理能力，從而提高依從性。

相對于出院時進行的灌輸式醫(yī)囑，患者生活質量的提高關鍵在于與醫(yī)師在后期治療過程中良好的溝通、依從性的提高、自我管理能力的提升及心理狀態(tài)的改善。肝癌屬于惡性腫瘤，病情嚴重，易復發(fā)，使得患者不僅精神壓力大，經(jīng)濟負擔也加重，生活質量自然不高。延續(xù)性管理實時關注患者出院后病情發(fā)展，并給予相應的指導，讓患者相信自己恢復健康機會大，從而積極配合治療，改善生活質量。本研究還根據(jù)患者年齡及文化程度的不同對ESCA評分結果進行了分類統(tǒng)計，結果顯示干預后，60歲以下的患者ESCA評分較60歲及以上患者明顯升高，文化程度越高評分升高更明顯，提示臨床上在進行延續(xù)性管理時可針對年齡較大、文化程度較低的患者做進一步更詳細的指導，可能更好地提高有效率。

綜上所述，延續(xù)性健康管理能有效提高肝癌術后患者院外治療依從性，緩解術后焦慮、抑郁等負面情緒，增進對疾病預后的信心，擴充健康知識，提高患者自我管理能力，同時在管理過程中應加強對年齡較大、文化程度較低患者的關注及指導，以取得更好的療效。但本研究樣本量較小，所得結果仍需后期大樣本進一步研究證實。