腹腔鏡胃癌根治術與傳統(tǒng)開腹手術在早期胃癌治療中的應用效果比較

詹宜，王煒，李震寰，趙松

1西安市第五醫(yī)院外科，西安 710082

2西安交通大學第一附屬醫(yī)院普通外科，西安 710077

胃癌是一種發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤，居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，也是全球惡性腫瘤致死的第二大原因。中國是胃癌大國，相關數(shù)據(jù)顯示，2018年全球新增胃癌1 030 000例，其中有44.1%在中國。胃癌早期癥狀缺乏特異性，僅少數(shù)患者可察覺上腹部不適，但基本不被重視，進而進展為中晚期胃癌，患者可出現(xiàn)疼痛、進食困難、嘔吐、嘔血、黑便等癥狀。研究表明，胃癌患者的5年生存率不足20%，嚴重威脅患者的生命健康。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療對胃癌患者的預后至關重要。外科手術切除腫瘤組織是早期胃癌患者的首選治療方案，傳統(tǒng)術式以開腹胃癌根治術為主，臨床效果較好，但該手術對機體的創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多，嚴重影響患者的預后和生命質(zhì)量。研究指出，傳統(tǒng)開腹胃癌根治術術后復發(fā)風險較大，遠期療效欠佳。隨著醫(yī)學水平不斷進步和微創(chuàng)理念不斷發(fā)展，腹腔鏡技術逐漸應用于胃癌的手術治療中，腹腔鏡胃癌根治具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，其安全性與可行性也在越來越多研究中得以證實。但中國腹腔鏡技術發(fā)展較晚，手術操作難度較高，器械使用成本較大，且目前臨床對于腹腔鏡胃癌根治術具體方案的選擇仍存在分歧?；诖耍狙芯恐荚谔接懜骨荤R胃癌根治術與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術在早期胃癌治療中的應用效果，以期為臨床提供一定指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2018年12月西安市第五醫(yī)院收治的早期胃癌患者。納入標準：①術前均經(jīng)超聲及胃鏡等檢查確診為早期胃癌且TNM分期為I期；②無遠處轉移；③符合胃癌根治術指征；④術前病歷資料完整。排除標準：①合并心肺功能異?；蚱渌麌乐貎?nèi)科疾?。虎诩韧共渴中g史；③術中轉開腹；④中途死亡。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入279例早期胃癌患者，依據(jù)手術方式分為腹腔鏡組（n=142）和開腹組（n=137），腹腔鏡組患者接受腹腔鏡胃癌根治術治療，開腹組患者接受開腹胃癌根治術治療。腹腔鏡組中男83例，女59例；年齡36～75歲，平均（54.41±8.66）歲，病理類型：腺癌77例，黏液腺癌43例，其他22例；術前TNM分期：Ia期85例，Ib期57例。開腹組中男80例，女57例；年齡35～74歲，平均（54.28±8.34）歲；病理類型：腺癌75例，黏液腺癌41例，其他21例；術前TNM分期：Ia期82例，Ib期55例。兩組患者性別、年齡和病理類型等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

術前，兩組患者均進行生化指標檢測、心電圖、X線胸片等常規(guī)檢查，術前1天禁食禁飲并進行清潔灌腸，術前30 min預防性使用抗生素。兩組患者均予吸入麻醉藥復合全身麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、導尿等，手術均由同一組手術醫(yī)師完成。

腹腔鏡組患者接受腹腔鏡胃癌根治術治療，手術步驟包括以下五個方面：①在于患者臍下做一長3～4 cm弧形切口，置入套管穿刺器，以此為觀察孔建立氣腹，維持氣壓為13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左右腋前線肋緣下做2孔為主操作孔，于臍部兩側平臍水平做2孔為輔操作孔，分別置入無損傷抓鉗和分離鉗等器械，常規(guī)探查腹腔、盆腔。②于胃網(wǎng)膜血管根部結扎靜脈及動脈，依次清除腫瘤周邊淋巴結，注意避免破壞淋巴結。③牽引胃和十二指腸，顯露小網(wǎng)膜和肝門區(qū)，切斷Treiz韌帶20 cm處的空腸和系膜，并清除肝總動脈及根部淋巴結。④待根治性切除遠端胃組織后，置入60 mm直線切割器，進行食管空腸與結腸側端吻合，重建消化道。⑤于文氏孔處放置引流管并固定，檢查腹腔有無活動性出血，取出遠端胃腫瘤組織標本，滅菌水沖洗腹腔后，逐層關腹。開腹組患者予以開腹胃癌根治術治療，于患者上腹部正中自劍突向下繞臍做一長約15 cm的切口，逐層切開腹腔，其余步驟與腹腔鏡胃癌根治術步驟相同。術后3 d內(nèi)，兩組患者均予以抗炎、抗感染治療，以及進行合理鎮(zhèn)痛、飲食指導、活動指導等常規(guī)處理。

兩組患者出院后，采用電話或門診隨訪的形式對所有患者進行隨訪，每3個月隨訪1次，隨訪截止時間為2020年2月。

1.3 評價指標和評估標準

①比較兩組患者的圍手術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、切口長度、淋巴結清掃數(shù)目、術后首次進食時間、首次通氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間及住院時間等。②手術當天及術后1 d，比較兩組患者的血清學指標，包括血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6），參考值范圍：CEA 為 0～5 ng/ml、CA19-9 為 0～40 kU/L、CRP 為 0～5 mg/ml、IL-6 為0.373～0.463 ng/L。③術前、術后6個月、術后12個月，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括5個功能領域（軀體、角色、認知、情緒和社會功能）、3個癥狀領域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1個總體健康狀況/生命質(zhì)量領域和6個單一條目（氣短、失眠、食欲下降、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難），最終評分為各領域評分之和，范圍為0～100分。評分越高患者的生活質(zhì)量越高。④比較兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、吻合口瘺、小腸梗阻及出血等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（

x-

±

s

）表示，組間比較采用

t

檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗；以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標的比較

腹腔鏡組患者手術時間明顯長于開腹組患者，切口長度、首次進食時間、首次通氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于開腹組患者，術中出血量明顯低于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05），兩組患者淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較

2.2 血清學指標的比較

術前，兩組患者血清CEA、CA19-9、CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），術后1天，兩組患者血清CEA、CA19-9、CRP水平均低于本組術前，血清IL-6水平均高于本組術前，且腹腔鏡組患者血清CRP、IL-6水平均低于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05），但術后1天，兩組患者血清CEA、CA19-9水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者血清學指標的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

術前，兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；術后6、12個月，兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分均高于本組術前，術后12個月的EORTC QLQ-C30量表評分均高于術后6個月；術后6、12個月腹腔鏡組患者EORTC QLQ-C30量表評分均高于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腹腔鏡組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.63%（8/142），低于開腹組患者的13.87%（19/137），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=5.409，

P

=0.020）。（表4）

表4 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

由于飲食結構的變化，近年來，中國胃癌的患病例數(shù)逐年上升，且呈年輕化趨勢。研究表明，胃癌預后與臨床分期、腫瘤部位、組織類型及生物學行為等有關，臨床分期越高，病情越嚴重，生存期越短。因此，胃癌患者早期積極接受治療至關重要。胃癌根治術作為早期胃癌的主要治療手段，通過切除腫瘤病灶、清除淋巴結及重建消化道，可有效延長患者的生存時間。目前，臨床多采用腹腔鏡胃癌根治術和傳統(tǒng)開腹手術治療胃癌，但關于二者的選擇尚存在分歧。

本研究比較腹腔鏡胃癌根治術和傳統(tǒng)開腹手術治療胃癌早期胃癌的療效，結果顯示，與開腹手術相比，腹腔鏡組患者手術時間更長，但術中出血量更少、切口長度更短，兩組淋巴結清掃數(shù)目無明顯差異，與徐德華的研究結果相似，表明腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術治療早期胃癌的療效相當，但腹腔鏡手術更具微創(chuàng)性。傳統(tǒng)開腹手術臨床應用較早，手術技術趨向于成熟，同時，由于直接顯露腹腔，術者的術野更好，便于手術操作，因此，手術時間更短。同時，開腹手術對機體的創(chuàng)傷較大，因此，術中出血量更多，切口長度更長。腹腔鏡術式發(fā)展較慢，手術經(jīng)驗無法直接借鑒傳統(tǒng)開腹手術，對術者的要求更高、更嚴，術者不僅需要充分掌握相應解剖學知識，還需掌握腹腔鏡的使用技術，因此，手術操作難度較傳統(tǒng)開腹手術更高，手術時間更長。此外，術中穩(wěn)定氣腹壓力可減少微小血管的出血風險，術中應用超聲刀可快速止血，降低術中出血量。此外，腹腔鏡手術術野較大，可保障各韌帶間隙操作的準確性，提高淋巴結清掃能力。本研究進一步發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者術后首次進食時間、首次通氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間及住院時間均短于開腹組患者，表明腹腔鏡手術更有利于早期胃癌患者的術后康復。

CEA是一種廣泛存在于消化系統(tǒng)腫瘤細胞的糖蛋白，可作為廣譜腫瘤標志物反映腫瘤的病情進展、治療療效及預后情況。血清中的CA19-9以黏蛋白的形式存在，是一種靈敏度較高的腫瘤標志物。研究表明，CA19-9對腫瘤患者預后的預測作用較好，CA19-9水平較低患者的術后生存期長于CA19-9水平較高的患者。CRP是機體非特異性免疫調(diào)節(jié)機制的一部分，在機體受到微生物入侵或組織損傷等炎性因子刺激時表達上調(diào)，對預測機體的炎性應激反應有較好的臨床應用價值。IL-6是一種有多重免疫調(diào)節(jié)功能的細胞因子，被證實與急性炎癥、自身免疫疾病及惡性腫瘤等發(fā)生發(fā)展過程密切相關。本研究結果顯示，術后1天，兩組患者血清CEA、CA19-9水平均低于本組術前，但兩組患者血清CEA、CA19-9水平比較無明顯差異，表明腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術均可有效下調(diào)早期胃癌患者腫瘤標志物水平，兩種術式對改善患者的腫瘤標志物的能力相當。此外，本研究結果示，術后1天，兩組患者血清CRP水平均低于本組術前，血清IL-6水平均高于本組術前，且腹腔鏡組患者血清CRP、IL-6水平均低于開腹組患者，表明與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術改善早期胃癌患者炎性因子水平的效果更好，從而降低了機體炎性應激反應。這主要是因為腹腔鏡手術的切口較小，術中無需過度分離胃腸道組織及血管，出血量控制良好，因此，手術創(chuàng)傷對機體免疫功能影響更小。此外，腹腔鏡手術術后切口瘢痕輕微，可有效降低切口感染加重患者術后炎性應激反應。

本研究結果進一步顯示，腹腔鏡組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，表明腹腔鏡術手術更有利于早期胃癌患者的術后康復，并發(fā)癥少。這主要是因為腹腔鏡手術體表入路少，且無腹腔直接暴露的風險，因此，可有效降低感染的發(fā)生風險。盡管腹腔鏡手術操作受限，但可提供較為清晰的術野且可放大顯像，提高了手術操作的精準性，能更好保護患者腹腔重要臟器、組織及血管，可有效降低吻合口瘺、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，本研究結果顯示，術后6、12個月，腹腔鏡組QLQ-C30評分均高于開腹組，表明腹腔鏡組術式具有助于提高早期胃癌患者的生活質(zhì)量。本研究從腫瘤學標志物、炎性因子等血清學指標對兩種術式進行探討，進一步證實，腹腔鏡手術可以有效降低患者腫瘤標志物和炎性因子水平，其整體效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術，表明今后在臨床中或許可以通過血清學相關指標的作用機制，進一步探討腹腔鏡手術的療效。既往研究已對腹腔鏡與開腹手術進行了諸多探討，但多集中于分析這種手術術式對圍手術期指標的影響，即對近期療效的觀察，關于遠期療效的相關研究較少。本研究通過分析兩種術式對胃癌患者術后生并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響，闡明了腹腔鏡手術的安全性和遠期優(yōu)勢，為臨床胃癌的治療提供了一定的理論基礎。但本研究屬于回顧性研究，臨床觀測指標有限，尚需前瞻性隨機對照試驗進一步驗證兩種術式在胃癌根治術患者中應用療效。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術治療早期胃癌的療效相當，但腹腔鏡手術更具微創(chuàng)性，有利于促進胃癌患者的術后恢復，降低術后炎性應激反應和并發(fā)癥發(fā)生率，可提高患者的生活質(zhì)量。