喉罩通氣非氣管插管麻醉對(duì)肺癌行胸腔鏡手術(shù)患者臨床療效的影響△

王武，謝金標(biāo)，林建新，黃國(guó)忠，楊天寶

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院1胸心外科，2麻醉科，福建 莆田 351100

胸腔鏡手術(shù)為胸外科常見術(shù)式，以往多采取氣管插管麻醉，其操作方便、雙肺交叉感染風(fēng)險(xiǎn)小且可調(diào)節(jié)雙側(cè)氣道。但近年研究證實(shí)，氣管插管麻醉的術(shù)后并發(fā)癥較多，包括肺萎陷傷、氣壓傷等，且患者術(shù)后易出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間刺激性咳嗽。喉罩是一種麻醉輔助工具，可在咽部形成低壓氣囊，并行正壓通氣供氧。研究顯示，喉罩靜脈麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用可取得良好效果，但可行性與有效性研究仍缺乏廣泛報(bào)道。本研究選取90例行胸腔鏡手術(shù)患者，對(duì)比氣管插管全身麻醉與喉罩通氣靜脈麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10月至2019年11月于莆田學(xué)院附屬醫(yī)院接受胸腔鏡手術(shù)的90例肺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實(shí)為I、Ⅱ期肺癌；②年齡＞18歲；③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists）分級(jí)為I、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔廣泛粘連；②伴心、肺、肝、腎功能不全；③存在誤吸反流危險(xiǎn)因素（如咽喉解剖異常）；④伴高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤有插管困難史；⑥有患側(cè)胸腔手術(shù)史；⑦伴嚴(yán)重焦慮或抑郁；⑧伴免疫或凝血功能障礙。將90例肺癌患者依據(jù)術(shù)中麻醉方案分為插管組與喉罩組，每組45例。插管組中，男27例，女18例；年齡42～67歲，平均（57.48±6.11）歲；體重指數(shù)18～23 kg/m，平均（20.15±1.05）kg/m；腫瘤直徑1.5～4.0 cm，平均（2.31±0.30）cm；TNM分期：I期21例，Ⅱ期24例；ASA分級(jí)：I級(jí)22例，Ⅱ級(jí)23例。喉罩組中，男25例，女20例；年齡40～68歲，平均（58.21±5.99）歲；體重指數(shù)18～22 kg/m，平均（20.01±0.88）kg/m；腫瘤直徑 1.5～4.0 cm，平均（2.27±0.27）cm；TNM分期：I期19例，Ⅱ期26例；ASA分級(jí)：I級(jí)24例，Ⅱ級(jí)21例。兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，且所有患者均自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均禁食8 h、禁飲4 h。平臥，建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度等。

麻醉方法：兩組患者均接受術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.20 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg、瑞芬太尼0.1 mg進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)。手術(shù)方式均采用標(biāo)準(zhǔn)三孔法胸腔鏡手術(shù)。①喉罩組采用4號(hào)喉罩，經(jīng)正中位沿上顎、咽后壁插入口腔，遇到阻力時(shí)提示到位，向套囊內(nèi)注氣10～20 ml，正壓通氣，調(diào)節(jié)潮氣量為8～10 ml/kg。確認(rèn)胸廓起伏良好、腹部無膨隆，聽診雙肺呼吸音清晰，表明喉罩位置正確。術(shù)中泵入瑞芬太尼、丙泊酚，吸入1.5%～2.0%七氟烷維持麻醉。②插管組男性與女性患者分別采用7.5與7.0的氣管導(dǎo)管，喉鏡下顯露聲門，經(jīng)口氣管插管。后仰位，與水平面呈30°角，從右側(cè)口角置入喉鏡片，用前端挑起會(huì)厭，暴露聲門，將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)。連接麻醉通氣環(huán)路，予機(jī)械正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率每分鐘12次。術(shù)中間斷增加瑞芬太尼、丙泊酚，吸入1.5%～2.0%七氟烷維持麻醉，靜脈推注阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛。若動(dòng)脈血二氧化碳分壓＞7.33 kPa或出現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)調(diào)節(jié)潮氣量或增加通氣頻率。術(shù)后待患者喚醒、潮氣量、呼吸頻率、肌力恢復(fù)達(dá)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后拔出喉罩或氣管導(dǎo)管，面罩吸氧至完全清醒。

手術(shù)操作：患者進(jìn)入麻醉持續(xù)期以后，取健側(cè)臥位，于胸腔表面打開3個(gè)手術(shù)切口，第一切口位置處于第6～7肋間，切口長(zhǎng)度10～20 mm，第二切口位置處于第3～4肋間前線與鎖骨中線交叉位置，切口長(zhǎng)度45～55 mm，第三切口位置處于第9肋間腋后線與肩胛下限交際處，切口長(zhǎng)度10～20 mm，在胸腔鏡下，對(duì)氣管、間裂采取直線閉合切割，使用血管閉合器處理肺靜、動(dòng)脈，完成動(dòng)、靜脈處理以后清除病變肺段，并清理肺門部、肺部縱隔部位的淋巴結(jié)，最后行胸腔閉式引流。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)：記錄兩組患者在誘導(dǎo)前、插管時(shí)、開始手術(shù)時(shí)、蘇醒拔管時(shí)的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、HR?；謴?fù)情況：比較兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間。住院花費(fèi)：比較兩組患者住院花費(fèi)情況。并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較

插管組患者插管時(shí)與蘇醒拔管時(shí)的SBP、DBP與HR水平均高于誘導(dǎo)前（P＜0.05），而喉罩組無明顯變化（P＞0.05）。喉罩組患者插管時(shí)與蘇醒拔管時(shí)的SBP、DBP與HR水平均明顯低于插管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較

2.2 恢復(fù)情況的比較

喉罩組患者麻醉蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于插管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者恢復(fù)情況的比較

2.3 住院花費(fèi)情況的比較

喉罩組患者住院花費(fèi)為（5.93±0.88）萬元，少于插管組的（6.42±1.00）萬元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.468，P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

喉罩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

以往多認(rèn)為，胸腔鏡手術(shù)需在全身麻醉氣管插管下完成，但單肺通氣會(huì)造成肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流增大，使氧合情況受到影響，且對(duì)老年合并通氣障礙患者的影響尤為顯著，且創(chuàng)傷較大，是其臨床應(yīng)用的不足之處。也有研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管下單肺機(jī)械通氣的肺損傷與肺部感染風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。隨著臨床對(duì)麻醉方式研究的不斷深入，非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用逐漸受到重視。有學(xué)者認(rèn)為，喉罩通氣靜脈麻醉可雙肺通氣，在胸腔鏡手術(shù)中具有較大應(yīng)用潛力。

本研究將胸腔鏡手術(shù)患者采取氣管插管麻醉與喉罩靜脈麻醉的效果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)喉罩靜脈麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)氣管插管麻醉明顯減輕，具體表現(xiàn)為插管時(shí)與蘇醒拔管時(shí)的SBP、DBP與HR的波動(dòng)幅度相對(duì)更小。氣管插管對(duì)心臟負(fù)擔(dān)較大，易引起血壓與HR波動(dòng)，雖然增加麻醉劑量可減輕這種影響，但會(huì)加深麻醉深度，蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。喉罩通氣麻醉在置入喉罩時(shí)不影響氣管，避免了聲帶和氣管黏膜損傷對(duì)交感神經(jīng)的刺激，有利于保護(hù)心腦血管與循環(huán)系統(tǒng)，使肺部損傷減輕，故喉罩組的麻醉血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，這是喉罩組插管時(shí)與蘇醒拔管時(shí)的SBP、DBP與HR低于插管組的主要原因。王繼云等的研究證實(shí)，喉罩通氣麻醉用于胸腔鏡手術(shù)符合手術(shù)-麻醉微創(chuàng)發(fā)展的趨勢(shì)，操作簡(jiǎn)易，且可減輕肺部損傷，并發(fā)癥減少，效果優(yōu)于氣管插管全身麻醉，與本研究結(jié)論一致。有專家認(rèn)為，喉罩通氣麻醉無需肌肉阻滯劑，故術(shù)后蘇醒較快。本研究中，喉罩組麻醉蘇醒時(shí)間僅為（5.82±1.22）min，定向力恢復(fù)時(shí)間僅為（7.44±2.09）min，明顯短于插管組的（6.79±1.37）min與（8.76±2.37）min，與相關(guān)研究結(jié)論相符。另外，喉罩組的排氣時(shí)間、住院時(shí)間與插管組相比明顯縮短，提示喉罩通氣麻醉的術(shù)后恢復(fù)更快，出現(xiàn)這一結(jié)果的原因考慮與喉罩通氣麻醉減輕了肺部損傷，對(duì)心腦血管、循環(huán)系統(tǒng)的影響減輕，為患者的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件有關(guān)。而術(shù)后恢復(fù)更快可減少患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，更易被患者接受，社會(huì)價(jià)值顯著。此外，喉罩通氣麻醉是局部麻醉下清醒或輕度鎮(zhèn)靜的麻醉，避免了全身麻醉的不良反應(yīng)，對(duì)機(jī)體免疫損害相對(duì)更輕，患者抵抗力強(qiáng)，是該組術(shù)后恢復(fù)相對(duì)更快的另外一個(gè)原因。但本研究中兩組患者均未檢測(cè)免疫功能，為研究不足之處，氣管插管麻醉與喉罩通氣麻醉對(duì)免疫功能的影響有待進(jìn)一步驗(yàn)證。研究認(rèn)為，喉罩通氣靜脈麻醉屬于非氣管插管麻醉，有利于避免拔出氣管插管時(shí)引起的嗆咳，增加患者舒適度，減少呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。本研究中，喉罩組患者嗆咳、咽痛、躁動(dòng)等并發(fā)癥與插管組相比明顯減少，并發(fā)癥總發(fā)生率僅為8.89%，低于插管組的37.78%，與有關(guān)報(bào)道一致。筆者認(rèn)為，嗆咳、咽痛、躁動(dòng)等并發(fā)癥的減少可避免患者產(chǎn)生手術(shù)畏懼心理，喉罩耐受性相對(duì)更好，可使手術(shù)順利進(jìn)行。另外，喉罩通氣靜脈麻醉還適用于困難氣道、喉鏡無法暴露聲門的患者，彌補(bǔ)了氣管插管應(yīng)用較難患者的不足。另外，應(yīng)用喉罩通氣麻醉時(shí)若患者合并胸膜腔嚴(yán)重粘連，則往往難以形成人工氣胸，不利于手術(shù)操作，部分患者可能出現(xiàn)氧合不足的情況，此時(shí)應(yīng)改為氣管插管，防止出現(xiàn)缺氧損害，故應(yīng)重視掌握喉罩通氣麻醉的適應(yīng)證。但須注意的是，喉罩通氣麻醉也存在其不足之處，一是患者處于清醒狀態(tài)，可能會(huì)引起恐懼而造成血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)，故術(shù)前應(yīng)重視相關(guān)心理干預(yù)；二是患者仍保留自主呼吸，術(shù)中操作會(huì)對(duì)機(jī)體形成一定刺激而引發(fā)咳嗽，這是一種保護(hù)反射，是喉罩通氣麻醉并發(fā)癥減少的重要原因。近年有研究發(fā)現(xiàn)，可采用術(shù)中局部浸潤(rùn)麻醉迷走神經(jīng)等方式進(jìn)行干預(yù)，值得參考。另外，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)注意減少套帶與牽拉，以減少出血，肺葉切除后再清掃淋巴結(jié)時(shí)有利于維持良好的手術(shù)視野，用超聲刀清掃隆突下淋巴結(jié)可避免電凝損傷，進(jìn)一步減少出血，減輕手術(shù)損傷，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，喉罩通氣麻醉為胸腔鏡手術(shù)提供了一種行之有效的方法，且操作簡(jiǎn)單，與氣管插管全身麻醉相比，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，肺部損傷輕，患者恢復(fù)更快，住院花費(fèi)少，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。