嗜鉻粒蛋白A 在小細(xì)胞肺癌患者中的表達(dá)情況及與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和手術(shù)預(yù)后的關(guān)系

程庸，王嬌，胡波，葉小群#

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院1呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，2血液內(nèi)科，南昌 330006

在全部惡性腫瘤中，肺癌的發(fā)病率和病死率均居第一，小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是肺癌的一種亞型，在所有類型肺癌中占15%，且高度惡性，多數(shù)患者就診時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，然而目前仍缺乏有效的預(yù)測SCLC發(fā)生發(fā)展的標(biāo)志物。嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）是一種酸性蛋白，屬于顆粒蛋白家族，最初從腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤中分離出來，后來發(fā)現(xiàn)也存在于其他組織及物種中。CgA的表達(dá)范圍廣泛，不論是在正常組織還是在腫瘤組織中均能夠檢測到，在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中CgA的表達(dá)率最高，其在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷中是一種非常實(shí)用的標(biāo)志物。本研究探討了CgA在SCLC患者中的表達(dá)情況及與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和手術(shù)預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年4月至2018年8月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的SCLC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受肺切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為SCLC。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入37例患者。其中，男32例，年齡為44～77歲，中位年齡為63.56歲；女5例，年齡為47～77歲，中位年齡為64.4歲；有吸煙史29例（78.4%）；淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移19例（51.4%），多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例（42.1%），單站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例（57.9%）；各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率占比：第10組47.7%，第7組31.6%，第11組21.1%，第2組15.8%，第4組10.5%，第5、6、9組均為5.3%；存在組織侵犯22例（59.5%）；臨床分期：I期13例（35.1%），Ⅱ期10例（27.0%），Ⅲ期14例（37.8%）。

1.2 免疫組織化學(xué)染色法檢測CgA 的表達(dá)情況及結(jié)果判定

采用蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色法初步進(jìn)行形態(tài)學(xué)判斷，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測CgA的表達(dá)情況，檢測試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。由2名高年資病理科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行判定：通過顯微鏡觀察細(xì)胞質(zhì)的著色情況，陽性細(xì)胞率超過10%以及細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)棕黃色顆粒記為陽性表達(dá)。

1.3 相關(guān)治療及預(yù)后評估

所有患者均接受肺切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，31例患者行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，6例患者行開胸全肺切除術(shù)。術(shù)后20例患者接受輔助化療，化療方案：依托泊苷，21天為1個(gè)周期，共化療4～6個(gè)周期；伊立替康+順鉑或奈達(dá)鉑，28天為1個(gè)周期，共化療4～6個(gè)周期。術(shù)后17例患者未接受輔助化療，為Ia期者、首次化療后不耐受者以及主動(dòng)放棄化療者。此外，3例患者行縱隔淋巴結(jié)或全腦放療，4例患者行二線（原方案）治療，所有患者除輔助支持治療外，未進(jìn)行其他治療（如分子靶向治療等）。采用總生存期（overall survival，OS）和無病生存期（disease-free survival，DFS）評估患者預(yù)后。OS：患者從確診后首次開始治療至出現(xiàn)任何原因死亡的時(shí)間；DFS：患者從確診后首次開始治療至病情進(jìn)展或復(fù)發(fā)的時(shí)間。隨訪時(shí)間為1～63個(gè)月，隨訪截止時(shí)間為2019年12月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析；以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床特征SCLC患者中CgA表達(dá)情況的比較

37例SCLC患者中，CgA陽性18例，陽性表達(dá)率為48.6%。不同性別、年齡、吸煙史、臨床分期、腫瘤直徑、組織侵犯情況的SCLC患者中CgA的表達(dá)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的SCLC患者中CgA的表達(dá)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征SCLC患者中CgA的表達(dá)情況（n=37）

2.2 不同臨床特征SCLC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的比較

37例患者均行淋巴結(jié)清掃，經(jīng)病理檢查，19例（51.4%）患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)組主要集中于第10組，占47.7%。不同性別、年齡、吸煙史、組織侵犯情況的SCLC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；不同腫瘤直徑的SCLC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 不同臨床特征SCLC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（n=37）

2.3 生存分析

隨訪期內(nèi)，37例患者中18例（48.6%）患者死亡，中位OS為21個(gè)月，中位DFS為15個(gè)月，1、3、5年生存率分別為64.1%、30.9%、26.7%。

2.4 SCLC患者OS 的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡、吸煙史、N分期、T分期、臨床分期、肺切除范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織侵犯情況的SCLC患者的中位OS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；CgA陰性表達(dá)、術(shù)后接受輔助化療的SCLC患者的中位OS分別長于CgA陽性表達(dá)、術(shù)后未接受輔助化療的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。Cox多因素分析結(jié)果顯示，CgA陽性表達(dá)和術(shù)后未接受輔助化療均是SCLC患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05）。（表3、表4）

表3 SCLC患者OS影響因素的單因素分析（n=37）

表4 SCLC患者OS影響因素的Cox多因素分析（n=37）

2.5 SCLC患者DFS的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡、吸煙史、N分期、T分期、臨床分期、肺切除范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織侵犯情況、術(shù)后輔助化療情況的SCLC患者的中位DFS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；CgA陰性表達(dá)的SCLC患者的中位DFS長于CgA陽性表達(dá)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。Cox多因素分析結(jié)果顯示，CgA陽性表達(dá)是SCLC患者DFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05）。（表5、表6）

表5 SCLC患者DFS影響因素的單因素分析（n=37）

表6 SCLC患者DFS影響因素的Cox多因素分析（n=37）

3 討論

SCLC約占所有肺癌的15%，且最常見于重度吸煙患者，轉(zhuǎn)移早和周圍侵襲快是引起高病死率的主要原因。本研究的SCLC患者中，男性患者占86.5%，平均年齡為63.56歲，有吸煙史的患者占78.4%，全部患者的中位OS為21個(gè)月，5年生存率為26.7%。在性別、吸煙史占比及年齡方面，與Singh等報(bào)道的數(shù)據(jù)相似；在生存率方面，其5年生存率明顯高于張士法等報(bào)道的4.6%，也高于Ettinger等報(bào)道的全部類型肺癌的16.8%，可能是納入病例數(shù)過少以及在隨訪結(jié)束時(shí)部分患者還未出現(xiàn)終點(diǎn)事件導(dǎo)致。

CgA作為一種嗜酸性顆粒蛋白存在于許多組織中，其N端結(jié)構(gòu)域負(fù)責(zé)引導(dǎo)自身進(jìn)入分泌顆粒，并在神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、胰腺細(xì)胞和垂體細(xì)胞內(nèi)且鈣離子存在的情況下與其受體SgⅢ結(jié)合。當(dāng)這種過表達(dá)在成纖維細(xì)胞中出現(xiàn)時(shí)，會誘導(dǎo)具有致密核的顆粒狀結(jié)構(gòu)釋放其內(nèi)容物。本研究結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SCLC患者中CgA的陽性表達(dá)率為68.42%（13/19），高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的27.78%（5/18），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；腫瘤直徑＞3 cm的SCLC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為72.22%（13/18），高于腫瘤直徑≤3 cm 患者的31.58%（6/19），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。胡思?xì)J等研究報(bào)道，SCLC患者中CgA的表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（

P

=0.002）。然而，CgA表達(dá)促進(jìn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)機(jī)制仍不清楚，可能是由其中某條信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異?；瘜?dǎo)致。此前，有研究者在前列腺癌細(xì)胞系中發(fā)現(xiàn)snail家族轉(zhuǎn)錄抑制因子2（snail family transcriptional repressor 2，SNAI2）可誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子性別決定區(qū)Y框蛋白2（sex determining region Y-box 2，SOX2）和CgA表達(dá)，同時(shí)SOX2表達(dá)升高可以促進(jìn)CgA表達(dá)水平上升，其中SOX2已被證實(shí)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的功能生物標(biāo)志物。有趣的是，SOX2過表達(dá)也在SCLC中被發(fā)現(xiàn)。因此，基于基礎(chǔ)研究推測CgA作為SOX2的下游或同級因子在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用。本研究的單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，CgA表達(dá)與SCLC患者的OS和DFS均有關(guān)（

P

＜0.05）。這種相關(guān)性特征并不少見，有研究發(fā)現(xiàn)，CgA不僅可以預(yù)測預(yù)后，而且在接受順鉑聯(lián)合依托泊苷化療組患者中其與預(yù)后的相關(guān)性更為顯著。然而，也有研究并未顯示其與預(yù)后的關(guān)系，造成結(jié)果具有差異性的原因可能是CgA的特異性并不高，全身各個(gè)系統(tǒng)相關(guān)疾病或慢性炎癥性疾病患者中也可見CgA表達(dá)升高。但是作為目前臨床常見的鑒別SCLC與其他類型肺癌的標(biāo)志物，CgA具有實(shí)際的臨床意義。本研究中所有患者均行外科手術(shù)治療，且第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比較其他組多，輔助化療是術(shù)后主要治療方式，其余為未治療和放療，單因素及多因素分析顯示，術(shù)后輔助化療可以明顯延長患者的OS（

P

＜0.05）。術(shù)后接受輔助化療患者的中位OS為29個(gè)月，明顯長于術(shù)后未接受輔助化療患者的11個(gè)月。SCLC患者的生存率低，治療效果不佳，盡管早期接受化療效果顯著，但廣泛期患者不可避免地產(chǎn)生耐藥性，平均生存期為10～12個(gè)月。本研究中高達(dá)29個(gè)月的中位OS可能是患者未達(dá)到廣泛期，其次為樣本量較少，以及在隨訪截止時(shí)有較多患者未出現(xiàn)終點(diǎn)事件導(dǎo)致。

綜上所述，對于惡性程度高的SCLC，在手術(shù)后積極進(jìn)行輔助化療是有必要的，CgA是一種有力的判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和手術(shù)患者預(yù)后的因子，臨床應(yīng)予以重視。