基于CT斷層掃描的手術(shù)入路策略在復(fù)雜脛骨后Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定中的應(yīng)用

黃彬 徐祖旺 吳帆 周重剛 呂隋本 余學(xué)文 李昌杰 汪洋

【摘要】 目的：探討基于CT斷層掃描的手術(shù)入路策略在復(fù)雜脛骨后Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定中的應(yīng)用效果。方法：選擇2018年4月-2020年9月本院收治的復(fù)雜脛骨后Pilon骨折患者114例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組57例。對(duì)照組采用前外側(cè)入路手術(shù)治療，觀察組采用基于CT斷層掃描的手術(shù)入路策略的切開復(fù)位固定術(shù)治療，術(shù)后14 d對(duì)兩組效果進(jìn)行評(píng)估，比較兩組手術(shù)指標(biāo)、Mazur評(píng)分、AOFAS評(píng)分、VAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)變化及并發(fā)癥。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后14 d的Mazur評(píng)分、AOFAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后14 d的SF-36量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：基于CT斷層掃描的手術(shù)入路策略的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)用于復(fù)雜脛骨后Pilon骨折患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小，可改善患者踝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 CT斷層掃描 復(fù)雜脛骨后Pilon骨折 切開復(fù)位 內(nèi)固定

Surgical Approach Strategy Based on CT Tomography in Open Reduction and Internal Fixation of Complex Posterior Tibial Pilon Fractures/HUANG Bin， XU Zuwang， WU Fan， ZHOU Chonggang， LYU Suiben， YU Xuewen， LI Changjie， WANG Yang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-066

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of surgical approach strategy based on CT tomography in open reduction and internal fixation of complex posterior tibial Pilon fractures. Method： A total of 114 patients with complex posterior tibial Pilon fractures treated in our hospital from April 2018 to September 2020 were selected as subjects and randomly divided into two groups by random number table method， 57 patients in each group. The control group was treated by anterolateral surgical approach treatment， the observation group was treated by surgical approach strategy based on CT tomography in open reduction and internal fixation， 14 d after surgery to evaluate effect of patients， the operation indicators， Mazur score， AOFAS score， VAS score， ankle activity changes and complications of two groups were compared. Result： There were no statistical significances in operation time and operation cost between two groups （P>0.05）. Compared with the control group， the observation group had shorter fracture healing， first postoperative movement time and lower intraoperative blood loss （P<0.05）. 14 d after surgery， Mazur score， AOFAS score and range of motion of ankle in the observation group were higher than those in the control group， VAS score was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The scores of SF-36 scale in the observation group at 14 d after surgery were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Surgical approach strategy based on CT tomography in open reduction and internal fixationcan be used in patients with complex posterior tibial Pilon fractures， improve the function of patient’s ankle joint， and reduce the incidence of postoperative complications， which is worth promoting and applying.

[Key words] CT tomography Complex posterior tibial Pilon fractures Open reduction Internal fixation

First-author’s address： Jiujiang Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.015

復(fù)雜脛骨后Pilon骨折臨床上并無明確的定義，是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，多發(fā)生在高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔患者中[1]。李曉國(guó)等[2]研究表明復(fù)雜脛骨后Pilon骨折應(yīng)包括踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端的干骺端骨折、內(nèi)踝骨折、脛骨前緣骨折及脛骨后面橫行骨折。骨折后臨床以踝部腫脹、畸形及難以負(fù)重為主要癥狀，對(duì)患者健康水平與生活產(chǎn)生影響[3-4]。前外側(cè)入路手術(shù)治療是復(fù)雜脛骨后Pilon骨折患者中常用的干預(yù)方法，雖然能滿足臨床手術(shù)治療需要，但術(shù)后極易誘發(fā)一系列的并發(fā)癥，如傷口愈合延遲、感染等[5]。既往研究表明：復(fù)雜脛骨Pilon骨折臨床治療難度較大，根據(jù)骨折的類型、軟組織損傷程度，選擇正確的入路并制定合理的固定方案，能改善患者踝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。魏世雋等[7]以復(fù)雜脛骨Pilon骨折患者為對(duì)象，探討內(nèi)外翻不同損傷機(jī)制導(dǎo)致脛骨Pilon骨折的特點(diǎn)，認(rèn)為對(duì)骨折形態(tài)的了解，結(jié)合骨折損傷機(jī)制能讓醫(yī)師合理選擇手術(shù)入路，但是該研究并未對(duì)方法依據(jù)及效果進(jìn)行闡述。因此，本研究以復(fù)雜脛骨后Pilon骨折患者為對(duì)象，探討基于CT斷層掃描的手術(shù)入路策略在復(fù)雜脛骨后Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月-2020年9月本院收治的復(fù)雜脛骨后Pilon骨折患者114例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合復(fù)雜脛骨后Pilon骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，均經(jīng)CT/MRI檢查確診;（2）符合手術(shù)治療適應(yīng)證，且患者均可耐受;（3）具有完整的基本資料與隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能異常或凝血功能障礙;（2）嚴(yán)重肝腎功能異常、神經(jīng)損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)伴有其他損傷;（3）全身難以控制的感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組57例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用前外側(cè)入路手術(shù)治療。術(shù)前完善有關(guān)檢查，確定骨折部位、骨折類型，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。患者均擬行全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，待麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整患者保持仰臥位，選擇踝關(guān)節(jié)前外側(cè)做手術(shù)切口，并沿腓骨前緣向上延伸，充分暴露脛骨骨折近端;牽開全層皮瓣組織，暴露伸肌支持帶，通過垂直方法將趾長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)切開（操作過程中最大限度保護(hù)腓淺神經(jīng)），上述操作完畢后將鎖定接骨板常規(guī)放置在脛骨前外側(cè)（到達(dá)嵴下0.5 cm為宜），并完成患者近端、遠(yuǎn)端固定，常規(guī)止血后縫合切口，完成手術(shù)[10]。

1.2.2 觀察組 采用基于CT斷層掃描的手術(shù)入路策略的切開復(fù)位固定術(shù)治療。（1）確定手術(shù)入路。手術(shù)前患者常規(guī)行CT斷層掃描，充分顯示骨折線及骨折塊移位情況，以距離踝關(guān)節(jié)面上方0.5 cm層面的斷層完成圖像掃描，并選擇相應(yīng)的手術(shù)入路。對(duì)于后踝骨塊相對(duì)較小，且后側(cè)骨折線并未累及踝管時(shí)，選擇后外側(cè)入路，必要時(shí)可聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路或前側(cè)入路;對(duì)于后踝骨塊相對(duì)較大，且后側(cè)骨折線累及踝管部位時(shí)，選擇后內(nèi)側(cè)入路，必要時(shí)可聯(lián)合前側(cè)或前外側(cè)入路;而前方入路主要根據(jù)Die-punch骨快的具體偏向、內(nèi)側(cè)等進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。見圖1。（2）手術(shù)方法（以后外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路為例）?；颊呤中g(shù)入路確定后行全身麻醉，待麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾，取踝后外側(cè)做長(zhǎng)為10 cm切口，充分暴露并完成骨折端清理，常規(guī)完成腓骨的牽拉、復(fù)位，放置腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖骨釘接固定外踝腓骨。常規(guī)完成后踝復(fù)位，并在后踝部位植入脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)解剖鋼板1塊進(jìn)行處理;于前內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)為12 cm手術(shù)切口，檢查脛骨遠(yuǎn)端骨折損傷情況，常規(guī)完成撬拔復(fù)位、植骨處理，并給予克氏針臨時(shí)固定。C臂X線確定關(guān)節(jié)面是否平整，并于脛骨前側(cè)放置L型接骨板固定，對(duì)于復(fù)位良好的內(nèi)踝骨塊給予空心拉力螺釘固定，對(duì)于未見異常者沖洗切口，放置引流管，術(shù)后14 d對(duì)患者效果進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用。（2）關(guān)節(jié)功能及疼痛。兩組術(shù)前、術(shù)后14 d采用Mazur量表（總分100分，分值越高，踝關(guān)節(jié)癥狀、活動(dòng)度越佳）[11]、AOFAS評(píng)分（總分100分，分值越高，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)越佳）[12]、視覺模擬量表（VAS，總分10分，分值越高，疼痛越重）[13]對(duì)患者踝關(guān)節(jié)及疼痛進(jìn)行評(píng)估，采用C臂X線評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)變化[14-15]。（3）并發(fā)癥。記錄兩組術(shù)后骨不愈合、切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮源性壞死、畸形愈合發(fā)生率。（4）生活質(zhì)量（QOL）。兩組術(shù)前、術(shù)后14 d采用SF-36量表對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表包括8個(gè)維度：生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、心理健康（MH），每個(gè)維度滿分均為100分，得分越高生活質(zhì)量越佳。

圖1 CT三維成像的手術(shù)入路策略

注：A根據(jù)CT斷層掃描，結(jié)合損傷機(jī)制，制定相應(yīng)的手術(shù)入路，后踝骨塊未累及踝管，且Die-punch骨塊位置偏內(nèi)側(cè)，選擇后外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路;B后踝骨塊累及踝管，Die-punch骨塊位置偏外側(cè)，選擇后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合前外側(cè)入路。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組57例，男34例，女23例;年齡25～67歲，平均（43.68±5.32）歲;受傷到手術(shù)時(shí)間2～10 d，平均（4.59±0.62）d;骨折原因：墜落傷29例，交通事故傷21例，工業(yè)事故傷7例;AO/OTA分型：43C2型21例，43C3型36例。觀察組57例，男36例，女21例，年齡24～68歲，平均（43.94±5.35）歲;受傷到手術(shù)時(shí)間3～11 d，平均（4.62±0.68）d;骨折原因：墜落傷27例，交通事故傷22例，工業(yè)事故傷8例;AO/OTA分型：43C2型23例，43C3型34例。兩組性別、年齡、受傷到手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能及疼痛比較 術(shù)前，兩組Mazur評(píng)分、AOFAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后14 d，兩組Mazur評(píng)分、AOFAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前均升高，VAS評(píng)分較治療前均降低，且觀察組Mazur評(píng)分、AOFAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（字2=4.254，P=0.039），見表3。

2.5 兩組手術(shù)前后QOL評(píng)分對(duì)比 兩組術(shù)前QOL對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后14 d的SF-36量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

3 討論

近年來，基于CT斷層掃描的手術(shù)入路策略的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在復(fù)雜脛骨后Pilon骨折患者中得到應(yīng)用，且效果理想[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）;觀察組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。提示基于CT斷層掃描的手術(shù)入路策略的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨后Pilon骨折手術(shù)創(chuàng)傷較小，能縮短術(shù)后愈合時(shí)間，利于患者恢復(fù)。CT三維成像的手術(shù)入路策略屬于是一種新型的手術(shù)入路確定方法，借助CT影像能確定骨折線的分布形態(tài)、骨折塊移位情況，從而能進(jìn)一步制定手術(shù)方案[17-18]。對(duì)于后踝骨折塊相對(duì)較大，后側(cè)骨折線累及踝管及內(nèi)踝時(shí)，可選擇后內(nèi)側(cè)入路完成脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)的處理[19];而對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端前方及腓骨骨折則可以經(jīng)前外側(cè)、前側(cè)入路處理;對(duì)于后踝骨塊相對(duì)較小，且后側(cè)骨折線并未累及踝管時(shí)，可選擇后外側(cè)入路完成脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)及外踝骨折的處理;經(jīng)前內(nèi)側(cè)或前側(cè)入路等完成脛骨遠(yuǎn)端處理。同時(shí)，患者手術(shù)入路確定如充分結(jié)合骨折的損傷機(jī)制，能減少術(shù)中不必要的軟組織剝離，可獲得關(guān)節(jié)面骨塊精準(zhǔn)復(fù)位的同時(shí)，兼顧軟組織保護(hù)，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后14 d

的Mazur評(píng)分、AOFAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后14 d的SF-36量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。提示基于CT斷層掃描的手術(shù)入路策略的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)用于復(fù)雜脛骨后Pilon骨折患者中有助于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高手術(shù)安全性，從而進(jìn)一步提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于CT斷層掃描的手術(shù)入路策略的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)用于復(fù)雜脛骨后Pilon骨折患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小，可改善患者踝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

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[20]溫銳燦，沈梓維，譚建基.多平面螺釘內(nèi)固定結(jié)合單一鎖定鋼板治療Pilon骨折的遠(yuǎn)期療效研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2020，17（9）：5-9.

（收稿日期：2021-01-21） （本文編輯：程旭然）