回授法在老年預(yù)防性腸造口護(hù)理中的應(yīng)用

蔡玉蓮，應(yīng) 笑

（江西省腫瘤醫(yī)院婦瘤一病區(qū)，江西 南昌 330029）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer）是威脅人類(lèi)健康的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，手術(shù)是結(jié)直腸癌的主要治療方式，但手術(shù)也改變了患者的排便方式，長(zhǎng)期需要佩戴造口袋。老年腸造口患者由于其視力和聽(tīng)力的減退、身體靈活度下降、觀察能力及記憶能力衰退等原因，導(dǎo)致其在不同程度上存在更換造口袋困難?；厥诜ǎ╢eedback method）是讓患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述醫(yī)護(hù)人員提供的信息，以評(píng)估其回憶和理解力的健康教育方法[1]，該方法通過(guò)實(shí)施針對(duì)性的健康宣教，將評(píng)估及反饋貫穿整個(gè)過(guò)程，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且解決問(wèn)題，已被廣泛運(yùn)用于食管癌、腹膜透析等人群的健康教育中[2，3]。本研究將回授法運(yùn)用到老年腸造口的造口護(hù)理中，以期減少腸造口周?chē)つw刺激性皮炎的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～12 月在江西省腫瘤醫(yī)院行Dixon 加末端回腸造瘺術(shù)的150 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為結(jié)直腸癌且進(jìn)行預(yù)防性造瘺的患者；②年齡≥65 歲；③無(wú)溝通障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全者；②患有精神疾病、認(rèn)知障礙者；③轉(zhuǎn)移癌或合并其他嚴(yán)重疾病的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各75 例。觀察組中男性39 例，女性36 例；年齡65～80 歲，平均年齡（72.43±3.42）歲；文化程度：小學(xué)及以下30 例，初中26 例，高中11 例，大專(zhuān)及以上8 例；病理類(lèi)型：直腸腺癌34 例，直腸腺鱗癌17 例，直腸未分化癌24 例。對(duì)照組中男性40 例、女性35 例；年齡65～89 歲，平均年齡（73.11±1.92）歲；文化程度：小學(xué)及以下33例，初中23 例，高中10 例，大專(zhuān)及以上9 例，病理類(lèi)型：直腸腺癌37 例，直腸腺鱗癌16 例，直腸未分化癌22 例。兩組年齡、性別、文化程度、病理類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行健康教育即在患者確診并擬定手術(shù)方案后進(jìn)行腸造口的健康宣教。術(shù)前宣教內(nèi)容包括：腸造口手術(shù)的重要性、腸造口的類(lèi)型及手術(shù)方式、腸造口排泄物的收集方法、腸造口定位的重要性、腸造口患者的探訪(fǎng)、發(fā)放造口護(hù)理手冊(cè)、心理支持和試戴造口袋[4]。術(shù)后由責(zé)任護(hù)士向患者或家屬進(jìn)行講解并示范腸造口的護(hù)理方法，主要內(nèi)容包括腸造口正常顏色的評(píng)估、造口袋更換的程序及用物的準(zhǔn)備、造口附件產(chǎn)品的正確使用、腸造口及其周?chē)l(fā)癥的處理方法等。

1.2.2 觀察組 運(yùn)用回授法教授老年腸造口患者造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)。①組建回授法健康教育小組，包括科護(hù)士長(zhǎng)、國(guó)際傷口造口治療師、責(zé)任護(hù)士，科護(hù)士長(zhǎng)和傷口造口治療師負(fù)責(zé)制定健康教育培訓(xùn)方案、健康宣教的計(jì)劃安排、健康宣教的執(zhí)行監(jiān)督，對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后，再對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。②依據(jù)造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)為患者一對(duì)一講解，每個(gè)方面講解時(shí)間控制在20 min 左右，有利于患者理解，每周可講解1～2 個(gè)方面的知識(shí)。如更換造口袋用物準(zhǔn)備方面，先向患者介紹需準(zhǔn)備的每一項(xiàng)用物并讓其觀看清楚，并介紹該用物的用途，不要求一次掌握，循序漸進(jìn)。予患者視頻教學(xué)，讓其了解造口袋的更換程序，以觀看為主，輔以講解，宣教的容不易過(guò)多，能掌握2～3 個(gè)有效的更換信息即可。③由責(zé)任護(hù)士或造口治療師詳盡演示后，適當(dāng)?shù)淖尷夏昴c造口患者在指導(dǎo)下更換造口袋，更換時(shí)間控制在30 min內(nèi)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致患者體力不濟(jì)，最后再逐步讓患者單獨(dú)完成，同時(shí)，造口治療師依據(jù)患者的掌握情況不斷地修正和指導(dǎo)。預(yù)防性造口袋一般每周更換2次，造口底盤(pán)發(fā)生滲漏時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，在造口護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)對(duì)老年腸造口患者加強(qiáng)巡視，及時(shí)反饋、討論患者未掌握的內(nèi)容并鼓勵(lì)其表達(dá)自己的想法，護(hù)士對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行詳盡的解答并糾正其不正確的更換手法，直至老年預(yù)防性造口患者或家屬掌握為止。具體過(guò)程如下：〇a 護(hù)士講解需要患者知曉的信息：視患者的情況選擇患者需要知曉的信息，在講解的過(guò)程中要根據(jù)老年患者的視力、聽(tīng)力、記憶力和觀察力針對(duì)性的進(jìn)行宣教，以便達(dá)到護(hù)患都滿(mǎn)意的效果；〇b 患者復(fù)述護(hù)士講解的信息：對(duì)宣教的內(nèi)容要求老年患者根據(jù)自身的情況用自己理解的意思復(fù)述出來(lái)。護(hù)士可向患者提問(wèn)，如：您知道造口袋多長(zhǎng)時(shí)間更換一次嗎？更換造口袋要準(zhǔn)備哪些用物？您怎么判斷造口底盤(pán)的滲漏情況？您可以根據(jù)自身的情況進(jìn)行一次操作嗎？〇c 對(duì)患者復(fù)述的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估：評(píng)估患者復(fù)述的內(nèi)容是否正確，完整，如果正確即可結(jié)束，針對(duì)不正確不完整的內(nèi)容進(jìn)行再次的講解和重復(fù)。〇d 對(duì)未掌握的內(nèi)容進(jìn)行再次提問(wèn)：對(duì)不能掌握的宣教內(nèi)容的患者可再次講解、復(fù)習(xí)、補(bǔ)充，反復(fù)提問(wèn)，對(duì)反復(fù)不能理解的患者，可要求家屬幫忙，直至掌握為止。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 腸造口患者生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究和治療組織開(kāi)發(fā)的生命質(zhì)量核心問(wèn)卷（quality of life questionnaire-core，QLQ-C30）記錄患者術(shù)后生活質(zhì)量。該問(wèn)卷共30 個(gè)條目，包括5 個(gè)功能領(lǐng)域（軀體、認(rèn)知、角色、情緒、社會(huì)），1 個(gè)癥狀領(lǐng)域（疲乏、疼痛、惡心嘔吐），6 個(gè)單測(cè)項(xiàng)目和1 個(gè)整體生命質(zhì)量領(lǐng)域。除條目29、30 采用1～7 分計(jì)分外，其他條目分為4 個(gè)等級(jí)，“完全沒(méi)有”計(jì)為1 分，“有一點(diǎn)”計(jì)為2 分，“相當(dāng)”計(jì)為3 分，“非常”計(jì)為4 分。對(duì)于功能領(lǐng)域、整體生命質(zhì)量領(lǐng)域的因子，得分越高提示功能狀況及生命質(zhì)量越好；對(duì)于癥狀領(lǐng)域的因子，得分越高提示癥狀或存在問(wèn)題越多，即生命質(zhì)量越差。記錄兩組患者造口周?chē)つw刺激性皮炎發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組刺激性皮炎發(fā)生率比較 兩組造口周?chē)つw刺激性皮炎的發(fā)生率均降低，且觀察組造口周?chē)つw刺激性皮炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組刺激性皮炎發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組生活質(zhì)量得分比較 觀察組生活質(zhì)量中軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量得分比較（，分）

表2 兩組生活質(zhì)量得分比較（，分）

3 討論

隨著我國(guó)人口的老齡化，老年低位直腸癌患者日益增多。老年低位直腸癌保肛術(shù)中行預(yù)防性回腸造瘺可有效降低吻合口瘺發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間和降低術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率[1]。預(yù)防性腸造瘺患者一般3～6 個(gè)月左右進(jìn)行腸造口還納，在這期間，老年腸造口患者能否正確地更換造口袋、評(píng)估造口情況、及時(shí)處理并發(fā)癥，日常生活中的照護(hù)、合理飲食等注意事項(xiàng)能否并正確執(zhí)行，直接影響老年腸造口患者周?chē)つw刺激性皮炎的發(fā)生和生活質(zhì)量。但老年腸造口患者因?yàn)槭帜_靈活性下降，思維能力受限，視力下降等諸多生理原因，術(shù)后自理能力受限[5]。且造口袋的更換流程復(fù)雜、繁瑣，耗時(shí)長(zhǎng)，更換方法專(zhuān)業(yè)性、操作性較強(qiáng)，患者住院時(shí)間有限，要完全掌握操作有一定困難。因此，老年腸造口患者的造口護(hù)理技能普遍較差，很多經(jīng)濟(jì)條件較好的患者都依賴(lài)造口門(mén)診。但由于就診的患者絕大多數(shù)來(lái)自農(nóng)村，文化水平低；且我國(guó)很多地區(qū)未開(kāi)設(shè)造口門(mén)診，所以老年腸造口患者未能較好掌握預(yù)防性造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。故對(duì)老年腸造口患者或家屬在住院期間進(jìn)行造口的護(hù)理培訓(xùn)尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組刺激性皮炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與韋秀利[6]的研究結(jié)果一致。說(shuō)明采用回授法的健康教育方法可以降低老年腸造口患者周?chē)つw刺激性皮炎發(fā)生率?；厥诜軌蚍e極引導(dǎo)患者復(fù)述或演示更換造口的步驟，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并解答患者的疑問(wèn)，以糾正其理解錯(cuò)誤或遺漏的知識(shí)點(diǎn)，使其對(duì)更換造口袋的知識(shí)、操作技能握更加牢固；回授法是遵循因人施教、循序漸進(jìn)的原則，營(yíng)造了良好的護(hù)患關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的特點(diǎn)共同制定適合患者切實(shí)可行的造口護(hù)理技能，如有的老年腸造口患者在更換造口底盤(pán)時(shí)可根據(jù)自身造口的大小來(lái)進(jìn)行底盤(pán)的裁剪，而不是在住院期間要求護(hù)士統(tǒng)一裁剪好，避免了因底盤(pán)裁剪不合適造成造口并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高了患者或其家屬的依從性，從而降低老年預(yù)防性腸造口患者皮膚周?chē)碳ば云ぱ椎陌l(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量各項(xiàng)條目得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與許湘華等[7]研究結(jié)果一致。說(shuō)明回授法能使患者積極主動(dòng)地參與到健康教育中，從而提高健康宣教效果。而護(hù)理人員可以根據(jù)老年腸造口患者或者家屬對(duì)更換造口袋掌握情況進(jìn)行反饋，耐心地解答患者提出的疑問(wèn)，既減輕了患者因知識(shí)缺乏造成的心理壓力，又緩解了其焦慮和抑郁情緒等負(fù)性情緒[8]。本研究中患者進(jìn)行反復(fù)指導(dǎo)仍不能正確佩戴造口時(shí)，家屬可給予較大幫助，究其原因可能為家屬和患者長(zhǎng)期生活，對(duì)患者性格及生活習(xí)慣較了解，且能夠以患者最易接受的方式傳達(dá)信息。此外，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常組織并且指導(dǎo)老年腸造口患者或家屬進(jìn)行造口袋的更換訓(xùn)練，鞏固其對(duì)技能的熟練程度，消除其心理障礙，從而提高患者的生活質(zhì)量。

本研究由于僅局限于南昌市某所三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院，其樣本代表性可能存在偏差，后期可考慮在多家醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)用，并觀察其效果。

綜上所述，采用回授法的健康教育方式對(duì)老年預(yù)防性造口進(jìn)行護(hù)理，不僅提高了老年預(yù)防性腸造口患者的造口護(hù)理技能，還降低了老年預(yù)防性造口患者刺激性皮炎的發(fā)生率，有效提高了患者的生活質(zhì)量。