多重指標(biāo)在急性冠脈綜合癥中的應(yīng)用價(jià)值

董 謙，陳 康，王偉佳

（中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，廣東 中山 528403）

急性冠脈綜合征（acute coronarysyndrome，ACS）是一種較為嚴(yán)重且在臨床上常見(jiàn)的冠心病，其發(fā)病快、發(fā)病急，且進(jìn)展十分迅速，若是錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)期，則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)大面積的心肌梗死，進(jìn)而增加患者的危險(xiǎn)甚至出現(xiàn)猝死的可能。近年來(lái)，隨著生活以及飲食方式的改變，ACS 不僅漸漸呈年輕化發(fā)展[1]，而且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[2]，嚴(yán)重威脅著患者生命健康。鑒于ACS 的高發(fā)病率及病程復(fù)雜、危害大的特點(diǎn)，如何更精準(zhǔn)的診斷疾病、評(píng)估病情的嚴(yán)重性程度顯得尤為重要。N 末端B 型利鈉肽前體（NTproBNP）是腦利鈉肽激素原分裂后沒(méi)有活性的N 末端片段，由心肌細(xì)胞合成，主要在心室中表達(dá)，當(dāng)心室壁張力增加或心室負(fù)荷增加時(shí)，會(huì)使NT-proBNP分泌增加。有研究表明[3]，NT-proBNP 水平與心肌缺血壞死及預(yù)后密切相關(guān)。肌酸激酶同工酶MB（CKMB）主要分布在心肌內(nèi)，當(dāng)心肌發(fā)生損傷或病變時(shí)，CK-MB 會(huì)呈現(xiàn)出相應(yīng)的變化。高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是機(jī)體發(fā)生急性炎癥的一種標(biāo)志物，近年來(lái)hs-CRP 與心血管疾病有關(guān)的研究被廣泛關(guān)注[4]。脂蛋白（a）[Lp（a）]、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）和甘油三酯（TG）均與動(dòng)脈粥樣硬化的冠心病有關(guān)。本研究通過(guò)對(duì)ACS 患者血清NT-proBNP、CK-MB、hs-CRP、Lp（a）、HDL-C、LDL-C 和TG 水平進(jìn)行研究，探究以上指標(biāo)與心功能分級(jí)和血管病變程度關(guān)系，旨在為ACS 的診斷和病情的評(píng)估提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月～2018 年2 月中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院確診為ACS 患者85 例作為ACS組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為ACS 患者；②所有患者檢測(cè)時(shí)均經(jīng)影像學(xué)（冠脈造影）評(píng)估；③臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由先天性心臟病引起的ACS；②繼發(fā)性心絞痛、心肌病、瓣膜性心臟病等其他心臟??；③各種慢性、急性炎癥；④甲狀腺功能亢進(jìn)等具有自身免疫性疾??；⑤惡性腫瘤；⑥各種血液病以及貧血；⑦近期（2～4 周）手術(shù)或創(chuàng)傷；⑧腦出血或卒中；⑨肝功、腎功不全或衰竭；⑩其他原因引起的胸痛，如肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等；○11 各種代謝性疾?。ㄌ悄虿〕猓┖头盟幬镌蛞鸬腟T 段改變（服用利尿劑、抗氧化劑等藥物）者。ACS 組中男性50 例，女性35 例；年齡36～94 歲，平均年齡（67.01±12.94）歲；疾病類型：AMI 56 例，UA 組29 例，其中AMI 患者按照Killip 心功能分級(jí)分為KillipⅠ級(jí)25例、KillipⅡ級(jí)23 例、Killip（Ⅲ～Ⅳ）級(jí)8 例；冠脈造影結(jié)果：?jiǎn)沃а懿∽?5 例、雙支血管病變31 例、三支血管病變29 例。同期隨機(jī)收集我院健康體檢者85 例作為對(duì)照組，其中男性48 例，女性37 例，年齡40～96 歲，平均年齡（68.23±10.03）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有對(duì)象均對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與試劑檢測(cè)儀器 瑞士Cobas e601 全自動(dòng)免疫分析儀，瑞士Cobas c8000 全自動(dòng)生化分析儀。檢測(cè)試劑：Roche Diagnostics GmbH 生產(chǎn)的NTproBNP、CK-MB、HDL、LDL 和TG 配套試劑盒；Maccura 公司生產(chǎn)的超敏C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑盒；Dongou 公司生產(chǎn)的Lp（a）檢測(cè)試劑盒。

1.3 方法 抽取研究對(duì)象清晨靜脈血5 ml，室溫靜置1 h，經(jīng)1500 r/min 離心10 min，留取上清液，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，采用瑞士羅氏全自動(dòng)生化免疫分析儀進(jìn)行測(cè)定分析。血清中NT-proBNP 通過(guò)夾心法原理采取電化學(xué)發(fā)光法、CK-MB 采取免疫紫外分光光度法（UV 法）、hs-CRP 采取顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法、HDL 和LDL 均采取均相酶比色法、TG 采取酶比色測(cè)定、Lp（a）采取乳膠增強(qiáng)免疫比濁檢測(cè)法進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-wallis H 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 ACS 組CK-MB、NTproBNP、hs-CRP、TG、HDL 均高于對(duì)照組，LDL 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組Lp（a）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ACS 組中不同疾病類型患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較AMI 患者CK-MB、NT-proBNP、hs-CRP、HDL 均高于UA 患者，LDL 低于UA 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩者TG 和LP（a)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 ACS 組中不同Killip 心功能分級(jí)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 Killip（Ⅲ～Ⅳ）患者NT-proBNP、CK-MB、hs-CRP 均高于KillipⅡ患者和KillipⅠ患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；KillipⅡ患者CK-MB、NTproBNP、hs-CRP 均高于KillipⅠ患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三者TG、LDL、HDL、LP（a）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M（P25，P75）]

表2 不同疾病類型患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M（P25，P75）]

表3 不同Killip 心功能分級(jí)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比[M（P25，P75）]

2.4 ACS 組中不同支血管病變患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較單支血管病變者NT-proBNP、CK-MB、hs-CRP 均低于雙支血管病變者和三支血管病變者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三支血管者NT-proBNP、hs-CRP均高于雙支血管病變者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三者TG、LDL、HDL、LP（a）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同支血管病變患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M（P25，P75）]

3 討論

隨著生活質(zhì)量的不斷升高，飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，冠心病呈現(xiàn)出年輕化甚至逐年上升的趨勢(shì)[5]，而ACS 則是冠心病中最危險(xiǎn)類型之一[6]。ACS 是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征[7]，鑒于ACS 具有發(fā)病快、急、變化多等特點(diǎn)，因此迅速準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)有效的治療對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要作用。

NT-proBNP 是心力衰竭診斷和評(píng)估的重要生物標(biāo)志物，其應(yīng)用價(jià)值已獲多項(xiàng)研究肯定，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在指南也推薦，其可用于心力衰竭的篩查診斷和預(yù)后評(píng)估[8]。CK-MB 主要是分布于心肌的一種能量調(diào)節(jié)酶，在心肌受到損傷時(shí)能夠快速釋放入血液，在發(fā)生心肌梗死后的4～6 h 開(kāi)始升高，使CK 成為急性心肌梗死診斷中最有價(jià)值的酶之一[9]。CRP 是炎癥反應(yīng)中典型的急性期蛋白，通過(guò)肝臟合成，研究發(fā)現(xiàn)[10-12]，hs-CRP 檢測(cè)可作為預(yù)測(cè)健康人群中冠心病發(fā)生危險(xiǎn)性及預(yù)后的判斷指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACS 組血清NT-proBNP、CK-MB、hs-CRP 水平高于對(duì)照組，且AMI 患者高于UA 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在心功能分級(jí)中，Killip（Ⅲ～Ⅳ）患者NT-proBNP、CK-MB、hs-CRP 均高于killipⅡ患者和killipⅠ患者，且KillipⅡ患者高于KillipⅠ患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血清NT-proBNP、CK-MB 和hs-CRP 水平與心功能分級(jí)有關(guān)；同時(shí)，血清NT-proBNP、CK-MB 和hs-CRP平與血管病變程度也有一定關(guān)系，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單支血管病變者NT-proBNP、CK-MB、hs-CRP 均低于雙支血管病變者和三支血管病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三支血管病變患者NT-proBNP、hs-CRP 均高于雙支血管病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上研究結(jié)果提示血清NT-proBNP、CK-MB 和hs-CRP 水平與ACS 關(guān)系密切，與病變程度呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系，可作為ACS 診斷和病情評(píng)估指標(biāo)之一。

血清脂質(zhì)和脂蛋白是冠心病的重要誘因，有研究顯示[13，14]，冠狀動(dòng)脈粥樣化病變是由于脂質(zhì)侵入血管后，血管內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)在血管壁上沉積，且隨著脂質(zhì)沉積使血管流動(dòng)性減慢、血管直徑減小所致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACS 組血清TG、HDL 水平高于對(duì)照組，血清LDL 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明ACS 的發(fā)生可能與血液中脂質(zhì)的含量有一定的關(guān)系，但是后續(xù)研究沒(méi)能表明血清TG、HDL、LDL 和Lp（a）水平與血管病變程度和心功能關(guān)系，因此未來(lái)需要繼續(xù)擴(kuò)大研究的病例樣本量，以獲得更好的研究結(jié)果。

綜上所述，血清NT-proBNP、CK-MB 和hs-CRP 水平與ACS 密切相關(guān)。除了臨床常用的心電圖以及標(biāo)志指標(biāo)外，還可結(jié)合血清NT-proBNP、CKMB 和hs-CRP 水平對(duì)ACS 進(jìn)行診斷，且在ACS 不同病情中，血清NT-proBNP、CK-MB 和hs-CRP 的水平也存在差異，臨床可根據(jù)檢測(cè)血清水平對(duì)病情作出大致的判斷并在后續(xù)治療中給予更好地幫助。