HIFU 與手術(shù)治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的療效比較

蔡 華，何菊仙，趙海霞，黃曉娟

（1.西安醫(yī)學(xué)院研究生處，陜西 西安 710021；2.西北婦女兒童醫(yī)院婦三科，陜西 西安 710061）

隨著剖宮產(chǎn)率的上升，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE）的發(fā)生率也逐年增加。AWE 的主要臨床表現(xiàn)為腹壁瘢痕處結(jié)節(jié)并伴隨月經(jīng)周期產(chǎn)生疼痛，嚴重者可影響日常生活。手術(shù)切除是當(dāng)前治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥最常見的方式之一[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）已用于治療各種婦科實體性腫瘤[2]，治療AWE 的前期臨床實踐也取得了較好的療效。但HIFU 也存在病灶消融不全、殘余病灶再生長等缺陷，還需要更多的臨床研究為其有效性及安全性提供有力的證據(jù)。本研究回顧性分析我院行HIFU 與手術(shù)切除治療AWE 患者的臨床資料，旨在探討HIFU 治療AWE 的療效，為臨床治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年6 月～2019 年6月西北婦女兒童醫(yī)院收治的59 例AWE 患者臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為HIFU 組（29 例）和手術(shù)組（30 例）。HIFU 組年齡24～40 歲，平均年齡（32.72±3.60）歲；末次剖宮產(chǎn)距離發(fā)病的時間（潛伏期）為1～84 個月，平均潛伏期為（39.34±21.38）個月；治療前VAS 評分4～7 分，VAS 評分平均（5.38±0.90）分；治療前病灶直徑4～39 mm，平均直徑為（23.02±8.58）mm。手術(shù)組年齡26～46 歲，平均年齡（32.90±4.49）歲；潛伏期為1～121 個月，平均潛伏期為（31.72±26.86）月；治療前VAS 評分4～7 分，平均為（5.20±0.81）分；治療前病灶直徑9～50 mm，平均直徑為（25.62±12.26）mm。兩組年齡、發(fā)病潛伏期、術(shù)前VAS、病灶大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準:①術(shù)前根據(jù)既往剖宮產(chǎn)史、周期性疼痛及手術(shù)疤痕附近的結(jié)節(jié)典型三聯(lián)征診斷[3]，術(shù)后病理檢查確診為AWE；②年齡20～50 歲；③未絕經(jīng)女性患者；④術(shù)后有條件門診或電話隨訪者。排除標(biāo)準：①合并子宮腺肌癥者；②患有心肝腎等重要臟器病變者；③合并精神疾患無法配合檢查者。

1.3 方法 HIFU 組采用重慶海扶技術(shù)有限公司生產(chǎn)的高強度聚焦超聲治療儀（型號：JC200）進行治療，以系統(tǒng)機載超聲進行AWE 病區(qū)定位并確定病灶范圍，采用探頭焦點對病灶區(qū)域進行逐層消融，所有患者均接受聚焦超聲消融治療1 次。手術(shù)組接受AWE病灶切除術(shù)，術(shù)中切除范圍至少達周圍正常組織1 cm 處，術(shù)后切除標(biāo)本送病理檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 分析HIFU 治療情況，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中傷及肌肉層、住院總天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)前后病灶直徑變化、疼痛評分、藥物干預(yù)率、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。①疼痛評分使用視覺模擬評分（VAS）表量化患者術(shù)后病灶疼痛程度，患者根據(jù)主觀疼痛程度勾選分數(shù)，總分10 分，分數(shù)越低代表疼痛程度越輕，若周期性疼痛逐漸減輕或消失為治療有效；②病灶直徑變化使用彩色多普勒超聲儀（靈增商貿(mào)有限公司；型號：Voluson E8）測量病灶最大直徑，若治療后病灶逐漸縮小或消失為有效。HIFU 治療過程中超聲圖像的灰度變化評估消融效果；③治療后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：術(shù)后記錄患者的不適癥狀及相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后隨訪6 個月，比較兩組的復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析本研究相關(guān)資料，計數(shù)資料使用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗，單組頻數(shù)小于1 者采用Fisher 精確檢驗；計量資料用（）表示，并采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIFU 組治療情況 HIFU 組29 例患者均順利完成治療，消融輻照總時間為（453.04±191.03）s，治療功率為（116.79±61.51）W，治療總能量為（50831.79±25861.18）J。治療后有27 例患者（93.10%）出現(xiàn)團塊狀灰度變化，2 例患者出現(xiàn)整體灰度變化。

2.2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較 HIFU 消融術(shù)中無出血量及肌肉層損傷，與手術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；HIFU 組手術(shù)時間長于手術(shù)組，住院總天數(shù)及術(shù)后住院時間均短于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組病灶大小及VAS 評分比較 術(shù)后無失訪病例。HIFU 組術(shù)后所有患者病灶直徑逐漸縮小，且下一個月經(jīng)周期腹壁疼痛癥狀均得到有效緩解，未發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥；HIFU 消融后6 個月病灶平均直徑相比于術(shù)前縮小77.63%，其中3 例患者于術(shù)后6 個月內(nèi)病灶完全消失。治療后兩組VAS 評分較治療前降低（P＜0.05），組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；HIFU 組術(shù)后6 個月的病灶直徑大于手術(shù)組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較[，n（%）]

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較[，n（%）]

注：*采用Fisher 精確檢驗

表2 兩組病灶大小及VAS 評分比較（）

表2 兩組病灶大小及VAS 評分比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.4 術(shù)后藥物干預(yù)率、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 手術(shù)組術(shù)后24 h 內(nèi)有2 例患者出現(xiàn)發(fā)熱，6 例出現(xiàn)尿道口疼痛不適，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)；1 例患者術(shù)后切口感染，經(jīng)抗感染、換藥治療10 d 后痊愈，復(fù)發(fā)1 例。HIFU 組治療后的藥物干預(yù)患者為2 例（6.90%）低于手術(shù)組9（30.00%）（χ2=4.923，P＜0.05）。HIFU 組未發(fā)生并發(fā)生，總發(fā)生率低于手術(shù)組的9（30.00%）（P=1.000），HIFU 組復(fù)發(fā)率0 低于手術(shù)組1（3.33%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

AWE 多發(fā)于曾行剖宮產(chǎn)術(shù)的育齡期婦女，其發(fā)生率為0.03%～3.5%[4]，手術(shù)切除是當(dāng)前標(biāo)準的治療方式。隨著患者治療需求的改變，HIFU 因其微創(chuàng)、無失血等優(yōu)點，近年來已成為該領(lǐng)域關(guān)注的熱點。HIFU消融的機制是將體外的低強度超聲聚焦于體內(nèi)病灶組織，并使聚焦點的超聲強度增加1000 倍，瞬間產(chǎn)生高溫，使組織凝固性壞死[2]。良好的聲通道是HIFU消融過程中能量聚集并產(chǎn)生生物學(xué)焦域的前提。AWE 病灶位于皮下脂肪、肌肉及筋膜層，其位置表淺且無阻物遮擋，可在治療過程中達到有效消融[5]。

AWE 屬于雌孕激素依賴性疾病[6]，異位的子宮內(nèi)膜組織與宮腔內(nèi)膜相似，具有雌、孕激素受體并隨著卵巢激素發(fā)生變化，因此，AWE 患者腹壁包塊及疼痛癥狀通常隨月經(jīng)周期出現(xiàn)，而病情嚴重者可表現(xiàn)為與月經(jīng)不相關(guān)的持續(xù)性疼痛。本研究中59 例患者均因“腹壁包塊疼痛”而就診，其中3 例出現(xiàn)無規(guī)律的持續(xù)性疼痛，影響患者的生活質(zhì)量。術(shù)后6個月VAS 較術(shù)前減?。≒＜0.05），表明HIFU 消融的療效確切，雖然病灶在短時間內(nèi)仍然存在，但由于組織的凝固性壞死，疼痛癥狀可得到明顯的改善。在病灶縮小方面，HIFU 消融術(shù)后6 個月病灶縮小率達77.63%，其中3 例于術(shù)后6 個月內(nèi)病灶完全消失，可見HIFU 消融后隨著周圍組織的吸收，病灶可逐漸縮小直至消失。

目前臨床上對于AWE 的診斷主要依靠臨床癥狀和超聲檢查，對于復(fù)發(fā)者應(yīng)及早干預(yù)以減少患者的痛苦。就復(fù)發(fā)率來看，本研究手術(shù)組復(fù)發(fā)率為3.33%，與文獻報道的3.7%～6.2%術(shù)后復(fù)發(fā)率結(jié)果相當(dāng)[7-9]。其復(fù)發(fā)原因可能是術(shù)中所見病灶包塊與周圍正常組織界限不清，術(shù)中可能殘留部分微小病灶，亦或AWE 病灶為多中心性隨潛伏期延長而逐漸發(fā)病[10]。HIFU 組術(shù)后無復(fù)發(fā)病例，原因可能是HIFU 消融使病灶發(fā)生凝固性壞死而失去活性，從而減少了術(shù)后病灶部位的復(fù)發(fā)。術(shù)后藥物治療是子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)保護因素[6]，HIFU 組術(shù)后藥物干預(yù)率低于手術(shù)組（P＜0.05），但術(shù)后藥物干預(yù)是否能夠有效降低復(fù)發(fā)仍需更長時間的跟蹤隨訪。由此可見，HIFU 治療AWE 的局部療效確切，有助于減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險，可能進一步減少藥物干預(yù)帶來的費用。本研究中1 例復(fù)發(fā)患者為外院2 次AWE 病灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)，第3 次于我院手術(shù)治療后12 個月疼痛復(fù)發(fā)，應(yīng)嚴密隨訪，觀察疾病變化。

此外，手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥高于HIFU 組（P＜0.05），可能與手術(shù)組術(shù)中組織暴露增加感染幾率有關(guān)[11]，本研究手術(shù)組術(shù)后發(fā)熱、感染等不良反應(yīng)發(fā)生可能與術(shù)中傷及或離斷腹壁肌肉組織有關(guān)。有研究顯示[12，13]，HIFU 消融治療AWE 的主要不良反應(yīng)為治療區(qū)疼痛，并可通過術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物及儀器操作的調(diào)節(jié)改善癥狀。本研究中HIFU 組并發(fā)癥較少，可能與超聲消融過程中實時監(jiān)測使其精準定位，加之病灶聲通道表淺有關(guān)。

綜上所述，HIFU 治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的療效確切，與手術(shù)治療相比，HIFU 保持了腹壁皮膚及肌肉筋膜組織的完整性，無失血，并發(fā)癥較少，術(shù)后恢復(fù)時間短，值得臨床應(yīng)用。