高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合系統(tǒng)性運動康復(fù)在腦梗死康復(fù)期患者中的應(yīng)用

柳金平

（河南省鄭州市第九人民醫(yī)院康復(fù)科 鄭州450053）

腦梗死是由多種因素導(dǎo)致的局部腦組織血供障礙性疾病，血供障礙會使腦組織發(fā)生缺血、缺氧，極易導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，而神經(jīng)功能損傷又會導(dǎo)致失語、偏癱等后遺癥發(fā)生，對疾病預(yù)后情況造成不利影響。 近年來，腦梗死康復(fù)期治療逐漸受到臨床關(guān)注，在康復(fù)期實施有效的治療措施，以提高運動功能，對改善疾病預(yù)后情況具有積極作用。 系統(tǒng)性運動康復(fù)治療腦梗死康復(fù)期患者具有一定臨床效果，但其訓(xùn)練方式較為枯燥，導(dǎo)致患者依從性較低。 近年來，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS）逐漸被臨床用于腦梗死患者中，其是一種非侵入性刺激技術(shù)，可通過線圈產(chǎn)生高磁通量磁場，進而刺激顱內(nèi)深部，改善腦部血流灌注狀態(tài)[1]。 基于此，本研究選取收治腦梗死康復(fù)期患者為研究對象， 旨在分析高頻rTMS 聯(lián)合系統(tǒng)性運動康復(fù)應(yīng)用于腦梗死康復(fù)期患者中的臨床效果。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2018 年3 月～2020 年3 月我院收治腦梗死康復(fù)期患者80 例分為對照組與觀察組， 每組40 例。 對照組女18 例， 男22 例； 年齡44～68 歲， 平均年齡（58.45±2.16）歲；梗死部位：頂葉腦梗死9 例，額葉腦梗死6 例，基底節(jié)區(qū)腦梗死13 例，丘腦區(qū)腦梗死12 例。 觀察組女19 例，男21 例；年齡42～59 歲，平均年齡（58.12±2.09）歲；梗死部位：頂葉腦梗死8例，額葉腦梗死6 例，基底節(jié)區(qū)腦梗死14 例，丘腦區(qū)腦梗死12 例。 兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]；自愿簽署知情同意書者；患病前無肢體功能障礙者；無精神疾病或智力障礙者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腦血管疾病者；頭部皮膚存在破損者；過敏體質(zhì)者；合并惡性腫瘤者；伴有高血壓、糖尿病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 實施系統(tǒng)性運動康復(fù)治療，按照由簡到繁、由易到難的原則，指導(dǎo)患者先進行被動訓(xùn)練，再過渡到主動練習(xí)。方法如下：（1）指導(dǎo)患者練習(xí)日常生活活動，包括洗臉、刷牙、進食等，練習(xí)過程中多鼓勵、肯定患者，培養(yǎng)其治療信心。（2）協(xié)助患者進行關(guān)節(jié)被動運動，對踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)進行外展、屈曲和外旋，對肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手指進行伸展，對膝關(guān)節(jié)進行屈曲和伸展， 每個關(guān)節(jié)每次運動2～3 次，30 min/次。（3）重點訓(xùn)練坐位、站位、步行，首先取臥位15°， 依據(jù)適應(yīng)情況逐漸增加角度， 每隔1～2 d適當(dāng)提高10°，每次維持30 min，直至患者能夠完成90°坐位；再逐漸過渡到床下運動，進行站立訓(xùn)練， 可利用平行杠完成站立訓(xùn)練，40 min/次，2 次/d，視患者情況調(diào)整時間；當(dāng)平衡能力恢復(fù)后，即可小步行走，逐步恢復(fù)正常行走能力，再進行上下樓梯臺階訓(xùn)練。 連續(xù)治療20 d。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用高頻rTMS 治療， 使用丹麥Tonica 公司生產(chǎn)的Mag pro100 型經(jīng)顱磁刺激儀進行治療，刺激頻率設(shè)置為10 Hz，使用MCF B75 型蝶形線圈，直徑12 cm，刺激病灶部位皮質(zhì)運動區(qū)域，輸出120%，1 個序列為20 組，共完成5 個序列，間隔時間為60 s，連續(xù)治療20 d。

1.4 評價指標(biāo) （1）運動功能：治療前與治療20 d后采用Fugl-Meyer 評定量表（FMA）[3]對兩組運動功能進行評估，包含上肢（共33 項，66 分）、下肢（共17項，34 分）兩個部分，總分為100 分，分值越高，提示運功功能越好。（2）腦循環(huán)動力學(xué)：治療前與治療20 d 后分別使用上?？飶?fù)醫(yī)療設(shè)備發(fā)展有限公司生產(chǎn)的KF-3000 腦循環(huán)分析儀檢測兩組腦血管的血流速度、血流量、外周阻力水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，以（±s）表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組運動功能評分對比 治療前，兩組上肢功能與下肢功能評分對比，差異不顯著（P＞0.05）；治療20 d 后，兩組上肢功能與下肢功能評分均高于治療前，且觀察組評分更高（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組運動功能評分對比（分， ±s）

表1 兩組運動功能評分對比（分， ±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

時間 組別 n 上肢功能 下肢功能治療前觀察組對照組40 40 t P治療后觀察組對照組40 40 t P 32.20±3.86 33.10±4.23 0.994 0.323 53.41±6.75*47.23±5.38*4.528＜0.001 17.49±2.94 17.65±2.88 0.246 0.806 29.19±2.06*26.15±3.45*4.785＜0.001

2.2 兩組腦循環(huán)動力學(xué)對比 治療前，兩組血流速度、血流量、外周阻力對比，差異不顯著（P＞0.05）；治療20 d 后，兩組血流速度、血流量均高于治療前，外周阻力均低于治療前，且觀察組血流速度、血流量更高，外周阻力更低（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腦循環(huán)動力學(xué)對比（ ±s）

表2 兩組腦循環(huán)動力學(xué)對比（ ±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

外周阻力(Pa·s/ml）治療前時間 組別 n 血流速度（cm/s）血流量（ml/s）觀察組對照組40 40 t P治療后觀察組對照組40 40 t P 13.41±1.29 13.45±1.22 0.143 0.887 18.32±1.26*15.49±1.03*10.998＜0.001 6.23±1.18 6.31±1.09 0.315 0.754 9.56±1.41*8.06±1.13*5.250＜0.001 2 120.56±201.35 2 121.58±202.34 0.023 0.982 1 812.36±194.52*1 928.61±214.63*2.582 0.012

3 討論

腦梗死發(fā)病率呈逐漸上升趨勢， 具有較高的病死率與致殘率。近年來，腦梗死病死率已得到顯著改善，但致殘率仍居高不下，極易留下后遺癥，已成為致殘的重要原因。因此，采取有效的康復(fù)治療應(yīng)用于腦梗死康復(fù)期患者中， 對降低該疾病致殘率具有重要意義。

以往由于康復(fù)醫(yī)療技術(shù)限制， 系統(tǒng)性運動康復(fù)為治療腦梗死康復(fù)期患者的主要手段， 可依據(jù)患者身體情況提供全面、有計劃的康復(fù)訓(xùn)練，通過由簡到繁的肢體訓(xùn)練，可較好地幫助患者恢復(fù)運動功能。但由于系統(tǒng)性運動康復(fù)訓(xùn)練方式單一、乏味，且訓(xùn)練時間較長，導(dǎo)致部分患者訓(xùn)練依從性較低，無法堅持完成全部計劃，進而影響康復(fù)效果。隨著康復(fù)醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)展成熟，近年來rTMS 作為一種生物刺激技術(shù)逐漸興起，具有無創(chuàng)、安全、無痛等特點，被廣泛應(yīng)用于治療多種疾病，根據(jù)其頻率不同可分為低頻、高頻，低頻主要作用為抑制，高頻主要作用為刺激興奮[4]。因此，為了提高臨床治療效果，本研究在系統(tǒng)性運動康復(fù)基礎(chǔ)上加用高頻rTMS治療。 本研究結(jié)果顯示，治療20 d 后，兩組上肢功能與下肢功能評分、血流速度、血流量均高于治療前，外周阻力均低于治療前，且觀察組上肢功能與下肢功能評分、血流速度、血流量更高，外周阻力更低，表明腦梗死康復(fù)期患者經(jīng)系統(tǒng)性運動康復(fù)與高頻rTMS聯(lián)合治療后， 運動功能顯著提高，腦循環(huán)動力學(xué)顯著改善。 分析其原因為，高頻rTMS 利用磁場作用于大腦皮質(zhì)， 可有效提升腦代謝速度和腦血流量，有助于調(diào)節(jié)大腦運動皮質(zhì)及左、右側(cè)額葉皮質(zhì)的興奮性，使左右腦達到互相平衡狀態(tài)，從而提高運動能力[5]。

綜上所述， 腦梗死康復(fù)期患者應(yīng)用高頻rTMS與系統(tǒng)性運動康復(fù)聯(lián)合治療后，不僅能夠促進運動功能恢復(fù)，還可改善腦循環(huán)動力學(xué)，在臨床中值得廣泛推廣應(yīng)用。