肺保護(hù)性通氣與序貫性通氣在COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中的應(yīng)用效果分析

張丹丹

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 河南鄭州450000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）為臨床常見疾病，高發(fā)于老年人群，對患者呼吸功能、循環(huán)系統(tǒng)均會造成較大影響，致殘、致死率較高，且隨著該病的發(fā)展并發(fā)癥較多，患者常合并Ⅱ型呼吸衰竭，加重病情，增加治療難度[1]。 目前臨床治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭以機(jī)械通氣為主，能夠快速緩解患者缺氧癥狀，減少二氧化碳潴留，挽救患者生命。 但機(jī)械通氣與生理性呼吸方式不同，長時(shí)間應(yīng)用并發(fā)癥較多，且應(yīng)用不當(dāng)會加重肺損傷，甚至引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[2]。 隨著機(jī)械通氣技術(shù)的日益完善，越來越多的通氣方式應(yīng)用于臨床，如肺保護(hù)性通氣、序貫性通氣等，但臨床關(guān)于哪種通氣方式應(yīng)用效果更好尚未達(dá)成共識[3]。 鑒于此，本研究分析肺保護(hù)性通氣與序貫性通氣在COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月～2020 年6 月我院收治的COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者102 例，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)且獲得患者同意。 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組51 例。 觀察組男29 例，女22 例；年齡63～84 歲，平均年齡（71.55±4.73）歲；COPD 病程3～17 年，平均病程（8.29±2.43）年。對照組男31 例，女20 例；年齡62～85 歲，平均年齡（71.79±4.92） 歲；COPD 病程3～16 年， 平均病程（8.53±2.71）年。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《內(nèi)科學(xué)》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；滿足《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南（2007）》[5]內(nèi)機(jī)械通氣指征；無認(rèn)知障礙或精神疾病。 排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能嚴(yán)重衰竭；上呼吸道梗阻；氣管切開或顏面畸形；惡性腫瘤。

1.3 治療方法 對照組行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性通氣：直視下將氣管導(dǎo)管經(jīng)口插入， 利用容量控制性有創(chuàng)機(jī)械通氣，當(dāng)有肺部感染控制窗出現(xiàn)后，即可將氣管插管拔除，更換無創(chuàng)通氣，選擇自主呼吸/時(shí)間控制模式（S/T），壓力可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，呼氣末正壓設(shè)置為5～8 cm H2O， 潮氣量設(shè)置8～12 ml/kg，之后視患者恢復(fù)情況逐漸降低壓力。 當(dāng)患者呼吸功能穩(wěn)定后，撤除呼吸機(jī)，撤機(jī)后密切觀察患者生命體征及病情變化， 若出現(xiàn)體征紊亂或病情加重應(yīng)重新連接呼吸機(jī)。 撤機(jī)72 h 未出現(xiàn)異常，則表示撤機(jī)成功。觀察組行肺保護(hù)性通氣：持續(xù)通氣復(fù)張肺泡，壓力設(shè)定為40～60 cm H2O，持續(xù)30～60 s，然后降低吸氣壓，設(shè)定低潮氣量5～8 ml/kg，以能保持肺開放的最低壓力進(jìn)行，每隔6 h 進(jìn)行1 次肺復(fù)張。呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)根據(jù)壓力-容積曲線（P-V）進(jìn)行選擇，根據(jù)患者病情選擇通氣模式， 主要模式包括同步間歇正壓通氣（SIPPV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、間歇正壓通氣（IPPV）等。 當(dāng)患者自主呼吸穩(wěn)定后，視患者恢復(fù)情況撤除呼吸機(jī)，換成持續(xù)低流量吸氧。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組有創(chuàng)通氣時(shí)間、機(jī)械通氣總時(shí)間，并進(jìn)行對比。 比較兩治療前、治療1 周后血?dú)庵笜?biāo)， 包括氧分壓（PaO2）、 二氧化碳分壓（PaCO2）、pH 值。 統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生情況。 判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣時(shí)間≥2 d；（2）胸部X 線檢查出現(xiàn)新的浸潤性陰影；（3）體溫≥38℃；（4）白細(xì)胞明顯升高或降低；（5）膿性痰；（6）肺部聽診聞及濕性啰音；（7）氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)呈陽性。 符合（1）、（2）、（3）及（4）～（7）任意一項(xiàng)即可確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示， 采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組通氣時(shí)間對比 觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、機(jī)械通氣總時(shí)間均短于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組通氣時(shí)間對比（d， ±s）

表1 兩組通氣時(shí)間對比（d， ±s）

組別 n 有創(chuàng)通氣時(shí)間 機(jī)械通氣總時(shí)間對照組觀察組51 51 5.91±1.7910.46±3.17 5.18±0.978.22±2.35 tP 2.5614.054 0.0120.000

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)對比 兩組治療前血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后PaO2、pH 水平升高，PaCO2水平降低， 且觀察組變化幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)對比（ ±s）

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)對比（ ±s）

組別 n PaO2（mm Hg）治療前 治療后PaCO2（mm Hg）治療前 治療后pH治療前 治療后對照組觀察組51 51 tP 47.86±4.43 47.13±4.06 0.868 0.388 71.36±5.17 75.13±6.48 3.248 0.002 75.26±9.32 75.54±9.67 0.149 0.882 49.24±5.74 42.79±3.48 6.861 0.000 7.21±0.05 7.22±0.07 0.830 0.408 7.31±0.06 7.39±0.09 5.282 0.000

2.3 兩組VAP 發(fā)生情況對比 觀察組出現(xiàn)1 例VAP， 發(fā)生率為1.96%（1/51）； 對照組出現(xiàn)8 例VAP，發(fā)生率為15.69%（8/51）。 觀察組VAP 發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.387，P＝0.015）。

3 討論

COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者多存在酸堿平衡紊亂、循環(huán)障礙、臟器功能不全等，導(dǎo)致患者嚴(yán)重缺氧，機(jī)械通氣治療是其首選措施[6]。 機(jī)械通氣治療通過機(jī)械通氣糾正呼吸衰竭，挽救患者生命。 機(jī)械通氣包含有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣兩種類型，有創(chuàng)通氣是通過氣管插管建立人工氣道，能夠緩解呼吸肌疲勞，引流氣道分泌物，彌補(bǔ)患者無法自主呼吸[7]。 但有創(chuàng)通氣治療也存在一定弊端， 如長時(shí)間通氣會引發(fā)VAP、撤機(jī)困難，甚至加重患者肺損傷，因此尋找合理的通氣方式至關(guān)重要。

序貫性通氣是將有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣進(jìn)行組合，患者進(jìn)行有創(chuàng)通氣后未達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)便撤機(jī)，轉(zhuǎn)換成無創(chuàng)正壓通氣，從而縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生。 長時(shí)間應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，吸入的氣體未完全濕化， 會對呼吸道黏膜纖毛細(xì)胞及上皮細(xì)胞造成直接損傷，導(dǎo)致液體引流不暢，引發(fā)VAP；轉(zhuǎn)換成無創(chuàng)呼吸后，患者可自行開閉聲門，不影響咳嗽功能，對上呼吸道黏膜具有保護(hù)作用，降低VAP 發(fā)生[8]。 但序貫性通氣成功的關(guān)鍵在于有創(chuàng)- 無創(chuàng)的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)，相關(guān)研究顯示，出現(xiàn)肺部感染控制窗時(shí)是切換的最佳節(jié)點(diǎn)[9]。 本研究結(jié)果顯示，較對照組，觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、 機(jī)械通氣總時(shí)間更短，PaO2、pH 更高，PaCO2水平、VAP 發(fā)生率更低， 表明與序貫性通氣相比，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用肺保護(hù)性通氣更利于改善患者血?dú)庵笟鈽?biāo)，縮短機(jī)械通時(shí)間，降低VAP 發(fā)生率。 分析其原因在于，肺保護(hù)性通氣中使用較小的潮氣量，能夠使患者氣道內(nèi)壓力減低，避免肺部因氣壓壓力過大造成損傷， 能夠明顯降低VAP 發(fā)生。 另外，呼氣時(shí)恰當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎嚎墒狗尾刻幱陂_放狀態(tài)，復(fù)張萎陷的肺泡，利于改善患者通氣、換氣功能[10]。

綜上所述，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用肺保護(hù)性通氣效果較好， 利于縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，改善血?dú)庵笜?biāo)，降低VAP 發(fā)生率。