寧夏地區(qū)公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢分析

黨媛媛，湯 榕

（寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750004）

2015年10月，國家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號）(以下簡稱《意見》)，明確指出了控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長是深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)[1]。同年，寧夏實(shí)行取消藥品加成的政策，到2016年12月，全區(qū)公立醫(yī)院已全部取消藥品加成。但在醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中，住院費(fèi)用所占比例仍較大，因此，控制住院費(fèi)用對控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長具有重要意義[2,3]。由于住院病人醫(yī)療費(fèi)用的變化受主觀與客觀因素影響，難以界定，資料呈灰色特 性[4]，故采用新灰色關(guān)聯(lián)度分析各指標(biāo)對住院病人人均醫(yī)療費(fèi)的影響，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度對住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況進(jìn)行有效的分析[5]，探究住院病人醫(yī)療費(fèi)用增長的原因。本文采用新灰色關(guān)聯(lián)度與結(jié)構(gòu)變動(dòng)度法分析寧夏地區(qū)公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)情況，找出影響費(fèi)用增長的關(guān)鍵因素，為進(jìn)一步完善公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)機(jī)制提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2015年寧夏衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展公報(bào)、2016-2017年寧夏衛(wèi)生事業(yè)與計(jì)劃生育工作統(tǒng)計(jì)公報(bào)、2018年寧夏衛(wèi)生健康工作統(tǒng)計(jì)年報(bào)，統(tǒng)計(jì)2014-2018年寧夏地區(qū)公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，其中包括藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。

1.2 研究方法

1.2.1 新灰色關(guān)聯(lián)度

本研究采用新灰色關(guān)聯(lián)度分析各指標(biāo)的關(guān)聯(lián)系數(shù)，確定關(guān)聯(lián)度以及關(guān)聯(lián)序列。以公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費(fèi)作為參考數(shù)列，各單項(xiàng)費(fèi)用作為比較數(shù)列，計(jì)算其差值的絕對值，并找出最大值與最小值；分辨系數(shù)為0.5[6]，根據(jù)公式計(jì)算出每年各指標(biāo)（藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)等）的關(guān)聯(lián)系數(shù)；計(jì)算關(guān)聯(lián)度，并根據(jù)關(guān)聯(lián)度確定其關(guān)聯(lián)序列。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

本研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的方法分析公立醫(yī)院2014-2018年住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況：結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（VSV）、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（DSV）和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率。

其中VSV反映各項(xiàng)費(fèi)用占人均醫(yī)療費(fèi)用的變動(dòng)方向與變化程度，當(dāng)VSV＞0，稱為正向變動(dòng)，VSV＜0時(shí)，稱為負(fù)向變動(dòng)，且VSV的絕對值越大，表明該項(xiàng)費(fèi)用對人均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響越大。DSV反映各項(xiàng)費(fèi)用在該時(shí)間段內(nèi)的波動(dòng)程度，數(shù)值越大，該時(shí)間段內(nèi)的波動(dòng)程度則越大，反之亦然。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率是各分項(xiàng)費(fèi)用的VSV絕對值在DSV中所占的比重，其值越大，則表明各分項(xiàng)費(fèi)用占比對總體人均費(fèi)用的影響程度越大，反之亦然。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本變化趨勢

2014-2018年，寧夏地區(qū)公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用呈波浪式增長，從2014年的7448.00元增加至2018年的8086.40元，增長率為8.57%。各項(xiàng)目費(fèi)用中，藥費(fèi)占比逐年下降，衛(wèi)生材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)占比不斷上升，手術(shù)費(fèi)占比先下降后上升。2017年，藥占比為31.38%，趨近于2017年國家試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比低于30%的改革目標(biāo)。到2018年，藥占比已下降至26.29%。詳見表1。

表1 住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用總體變化趨勢 單位：元（%）

2.2 新灰色關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果

2014-2018年，住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用關(guān)聯(lián)度排位依次是藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、其它、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和手術(shù)費(fèi)。住院病人費(fèi)用除5大項(xiàng)之外的其余所有費(fèi)用都?xì)w于“其它”，如：輸血費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)和檢查費(fèi)等。詳見表2。

表2 2014-2018年住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序列

2.3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析結(jié)果

將2014-2018年劃分為5個(gè)區(qū)間，分別求每個(gè)區(qū)間各項(xiàng)費(fèi)用的VSV和DSV，結(jié)果顯示2014-2018年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是27.88%，年平均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.58%。其中，2016-2017年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，達(dá)到了10.17%；2015-2016年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小，僅為4.18%。藥費(fèi)在2014-2018年之間的VSV值小于0，呈負(fù)向變動(dòng)；衛(wèi)生材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)每年各分項(xiàng)費(fèi)用的VSV均大于0，呈正向變動(dòng)；手術(shù)費(fèi)與治療費(fèi)的VSV值先小于0后大于0，表明手術(shù)費(fèi)的占比呈現(xiàn)下降后上升的趨勢。詳見表3。

表3 2014-2018年住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用的VSV和DSV 單位：%

2014-2018年，對公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)影響最大的是藥費(fèi)，其次是衛(wèi)生材料費(fèi)。2014-2015年，住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用貢獻(xiàn)率最大的是衛(wèi)生材料費(fèi)，而2015-2016年、2016-2017年、2017-2018年，連續(xù)3年貢獻(xiàn)率最大的均為藥費(fèi)，詳見表4。

表4 2014-2018年住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 單位：%

3 討論

3.1 藥費(fèi)占比逐年下降，但仍應(yīng)加大管控

2016年寧夏公立醫(yī)院全面取消藥品加成，到2018年，公立醫(yī)院住院費(fèi)用藥占比下降至26.89%。藥品費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最大，其它依次為檢查費(fèi)、治療費(fèi)等，這與住院病人費(fèi)用構(gòu)成一致。藥品費(fèi)仍舊是住院病人醫(yī)療費(fèi)用中占比最大的一項(xiàng)支出，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[3,7,8]。藥費(fèi)占比高的原因：一是住院病人中所患疾病仍舊是藥品可以控制預(yù)防的疾病，且這類藥物價(jià)格往往很高；二是老年人患病的比例在不斷增加，且患病住院往往伴隨著不同的并發(fā)癥，需要大量不同的藥物控制病情；三是藥費(fèi)與病情的嚴(yán)重程度呈正比，病情越嚴(yán)重，需要的藥物越多，價(jià)格會(huì)越昂貴，且醫(yī)療費(fèi)用會(huì)不斷增加。因此需進(jìn)一步優(yōu)化控費(fèi)機(jī)制，減少濫用藥及誘導(dǎo)需求的情況，提高用藥水平，實(shí)現(xiàn)合理用藥[9]，降低患者藥品費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[10]。除此之外在降低藥品費(fèi)用的過程中，也應(yīng)加強(qiáng)對藥品處方的管理，提升醫(yī)生合理用藥的能力，減少濫用藥及不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，遏制藥占比過快增長，減輕居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 衛(wèi)生材料費(fèi)所占比例不斷增加

衛(wèi)生材料費(fèi)在住院人均醫(yī)療費(fèi)用中呈正向變動(dòng)，與住院病人人均醫(yī)療費(fèi)的灰色關(guān)聯(lián)度為0.898026，排名第二，僅次于藥費(fèi)，提示衛(wèi)生材料費(fèi)已成為影響住院費(fèi)用的第二大項(xiàng)支出，這與譚禮萍[5]、吳奎[7]等人的研究結(jié)果一致。究其原因主要是：一方面目前醫(yī)用衛(wèi)生材料主要由企業(yè)自主定價(jià)，缺乏有效審查和監(jiān)管，導(dǎo)致部分醫(yī)用材料價(jià)格虛高[9]；另一方面由于醫(yī)療信息的不對稱，患者無法自主做出合理的選擇，會(huì)受到醫(yī)生誘導(dǎo)需求等行為的影響。因此加大對企業(yè)的監(jiān)管制度，實(shí)施高值醫(yī)用耗材陽光采購，同時(shí)加大對醫(yī)用耗材購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為的監(jiān)管[8]；對于使用高值耗材的特殊病種，可采取定額付費(fèi)方式[7]，破除“以檢養(yǎng)醫(yī)”的不良現(xiàn)象。否則，耗材加成將有可能成為部分公立醫(yī)院的創(chuàng)收載體，合理的醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)機(jī)制就無法形成，從而會(huì)影響醫(yī)藥價(jià)格改革的推進(jìn)[11]。

3.3 體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目價(jià)格尚待提升

治療、手術(shù)、護(hù)理等收入在一定程度上是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，這部分費(fèi)用雖然由負(fù)向變?yōu)檎颍儎?dòng)幅度不大，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較低，表明醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值尚未得到充分的體現(xiàn)，這與魏亞卿[13]等研究結(jié)果一致。這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生對崗位的滿意度下降，對工作的積極性降低，影響其醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，甚至?xí)斐扇藛T的流失；另外，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值未達(dá)到理想狀態(tài)也不利于控費(fèi)機(jī)制的實(shí)行。因此合理提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格、提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入比[7]，適當(dāng)調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可以緩解醫(yī)務(wù)人員的過度用藥行為[14]，在完善健全的控費(fèi)機(jī)制的同時(shí)也應(yīng)該注重使醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值得到充分的體現(xiàn)，提高其治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，打破了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的僵局，還應(yīng)該保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合理報(bào)酬，同步完善醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合理收入，讓醫(yī)務(wù)人員更有獲得感。