F/S CEA、NLR、PLR在良惡性腹水鑒別診斷中的臨床價值

郭穎韻，田 山，董衛(wèi)國

武漢大學人民醫(yī)院消化內科，湖北 武漢 430060

腹水是指由一系列疾病如腫瘤、結核性腹膜炎、心力衰竭等引起的體液聚集于腹腔之內，可按病因分為良性腹水和惡性腹水[1]。惡性腹水約占腹水的10%，與多種惡性腫瘤，如乳腺癌、卵巢癌、胃癌、胰腺癌等相關[2]。鑒別腹水的良惡性對于正確的臨床治療及患者的預后極為關鍵[3]。目前，腹水患者的血清及腹水生化檢查、腫瘤細胞學檢查、腹腔鏡活檢等可為腹水性質鑒別診斷提供依據(jù)。但這些手段存在一些限制，如腫瘤細胞學檢驗陽性率低(30%～50%)[4]，侵入性腹腔鏡操作患者接受程度低，單項生化指標靈敏度、特異度、準確率低等[5]。因此，尋找更為便捷且高效的腹水標志物對于腹水性質的鑒別診斷有重要意義。

癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)是一種結構復雜的可溶性糖蛋白，可在腫瘤患者組織、體液、排泄物中檢測到，對良惡性腹水的鑒別診斷有積極意義[6]。血清中性粒細胞與淋巴細胞比值(ratio of neutrophils to lymphocytes，NLR)和血小板與淋巴細胞比值(ratio of platelet to lymphocytes，PLR)能夠反映患者機體內的炎癥狀態(tài)[7]，并且與多種惡性腫瘤的預后密切相關[8-10]。本研究通過檢測腹水及血清CEA水平，血清中NLR、PLR水平，探討其單項指標及聯(lián)合檢測在良惡性腹水中的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月至2018年12月因腹水原因待查于我院住院治療共317例患者的臨床資料及生化指標(所有患者資料完整且均臨床診斷明確)，并對所有病例復核診斷正確性。

1.1.1 根據(jù)腹水性質分為惡性組和良性組：惡性組納入標準(至少滿足下列標準中一項)：(1)腹水脫落細胞學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞；(2)腹膜病理學活檢確診為腹膜轉移癌；(3)腫瘤細胞學及病理學檢查陰性但有原發(fā)性腫瘤或腫瘤擴散(如肺轉移)的臨床證據(jù)，并排除其他原因所致的腹水。兩組患者排除標準：(1)患者接受了腹膜透析治療；(2)因外傷或手術引起的腹水；(3)病因不明的腹水；(4)患者信息缺失；(5)確診為敗血癥的患者。良性組患者94例，年齡(58.48±18.32)歲，惡性組患者223例，年齡(62.07±12.63)歲，兩組年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。吸煙和高血壓患者的比例在兩組中比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者在性別和是否患糖尿病方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者一般資料對比Tab 1 Comparison of baseline characteristics between two groups of patients

1.1.2 根據(jù)良性腹水的具體病因分亞組進行比較分析：良性組分為：(1)門脈高壓組67例，男31例，女36例，年齡(59.56±17.43)歲，包括失代償性肝硬化(含乙肝、丙肝、酒精性、血吸蟲、自身免疫性、非酒精性脂肪肝、隱源性肝硬化)48例，心力衰竭12例，布加氏綜合征3例，肝小靜脈閉塞4例。符合標準：① 有腹水、胸腹壁靜脈區(qū)長、脾大；② 鋇餐造影或胃鏡發(fā)現(xiàn)有食管胃底靜脈曲張；③ 門靜脈寬>13 mm，脾靜脈寬>8 mm[11]。(2)非門脈高壓組27例，男14例，女13例，年齡(56.32±15.23)歲，包括結核性腹膜炎13例，急性胰腺炎4例，腎病綜合征3例，繼發(fā)性腹膜炎3例，結締組織病4例。符合標準：所有患者均經血清生化、腹水常規(guī)及細胞學、B超、CT檢查確定原發(fā)病的診斷。惡性組分為：(1)腫瘤細胞學陽性組102例，男48例，女54例，年齡(61.19±11.25)歲，包括胃癌19例，肝癌16例，胰腺癌9例，結直腸癌13例，卵巢癌20例，腹膜惡性間皮瘤4例，原發(fā)病灶不明的轉移性腹膜癌9例，其他12例。(2)腫瘤細胞學陰性組121例，男63例，女58例，年齡(63.11±12.34)歲，包括胃癌34例，肝癌15例，胰腺癌13例，結直腸癌12例，卵巢癌12例，腹膜惡性間皮瘤6例，原發(fā)病灶不明的轉移性腹膜癌7例，其他22例。本項研究通過武漢大學人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號：WDRY2019-K014)。

1.2 標本處理和檢測所有符合納入標準的患者均于入院當日或次日抽血查腫瘤標志物CEA、血常規(guī)，并在第1次常規(guī)腹腔穿刺時收集腹水。腹水及血清CEA檢測均采用化學發(fā)光免疫分析法。檢測外周血的中性粒細胞、淋巴細胞、血小板采用血細胞測定儀，并計算NLR和PLR。

2 結果

2.1 良惡性腹水的F/S CEA、PLR、NLR比較惡性組腹水的F/S CEA、NLR、PLR水平均顯著高于良性組，良性腹水的F/S CEA、NLR、PLR水平與惡性組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 良性、惡性腹水的三項指標水平[M(Q1，Q3)]Tab 2 Comparison of the levels of three parameters in benign and malignant ascites [M(Q1，Q3)]

2.2 三項指標對良惡性腹水鑒別診斷的ROC診斷效能評價以惡性腹水為病例，良性腹水為對照，進行ROC曲線分析，結果顯示，F(xiàn)/S CEA、NLR、PLR的ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.712、0.643、0.689(見圖1)，診斷的靈敏度分別為71.74%、63.23%、81.86%，特異度分別為82.98%、63.83%、58.51%(見表3)。為了提高診斷的靈敏度，我們將上述指標進行組合。結果顯示，當cut-off值取0.86時，F(xiàn)/S CEA、NLR、PLR指標三項聯(lián)合檢測診斷腹水的AUC為0.874，診斷靈敏度和特異度分別為82.96%和84.04%，三項指標聯(lián)合檢測的靈敏度明顯高于單個指標檢測及兩項指標聯(lián)合檢測，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖1 F/S CEA、NLR、PLR及聯(lián)合檢測ROC曲線Fig 1 ROC curves of F/S CEA, NLR, PLR and the combination of them

表3 單項指標及聯(lián)合指標的診斷效能比較Tab 3 Diagnostic efficacy of F/S CEA, NLR, PLR and the combination of them

2.3 四組患者F/S CEA、PLR、NLR比較腫瘤細胞學陽性組和腫瘤細胞學陰性組中F/S CEA水平明顯高于門脈高壓組和非門脈高壓組(P<0.05)。非門脈高壓組中NLR及PLR水平明顯高于門脈高壓組(P<0.05)，腫瘤細胞學陽性組和腫瘤細胞學陰性組中NLR及PLR水平高于門脈高壓組(P<0.05)，腫瘤細胞學陽性組和腫瘤細胞學陰性組中NLR及PLR水平與非門脈高壓組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三項指標在腫瘤細胞學陽性患者與細胞學陰性患者之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 F/S CEA、NLR、PLR在四個亞組中的測定結果[M(Q1，Q3)]Tab 4 Levels of F/S CEA, NLR, PLR measurement results in different ascites of four groups [M(Q1，Q3)]

2.4 惡性腹水組中腫瘤細胞學陰性組中F/S CEA、NLR、PLR的診斷價值以腫瘤細胞學陰性組為病例，良性腹水為對照，通過ROC曲線對F/S CEA、NLR、PLR的診斷效能進行評估。三項指標聯(lián)合分析鑒別診斷腹水良、惡性病變的靈敏度為84.75%，特異度為85.10%。在腫瘤細胞學檢測陰性組中，聯(lián)合三項指標檢測同樣具有更好的鑒別診斷效能(見表5)。

表5 腫瘤細胞學陰性組中單項指標及聯(lián)合指標診斷效能Tab 5 Sensitivity, specificity, PPV, and NPV of ascitic tumor markers in cytologically negative malignant ascites

3 討論

腹水是臨床常見的并發(fā)癥，鑒別腹水良惡性一直是臨床上面臨的難題，Garrison等[12]報道，52%的腹水患者以癌性腹水為原發(fā)癌的首診癥狀。有研究表明，癌性腹水往往是預后不良的標志[13]。因此，及時明確腹水的性質對于指導患者的臨床治療及改善預后具有重要價值[5]。目前腹水良惡性的診斷方法尚有局限性，如本研究中腹水腫瘤細胞學診斷惡性腹水靈敏度僅為45.7%。大量研究致力尋找新型標志物，如血管內皮生長因子(VEGF-A)[14]、miRNA[15]、cytokeratin 19 fragment(Cyfra21-1)、squamous cell carcinoma antigen(SCCAg)[6]等，但運用于臨床均尚需時日。因此，臨床迫切需要便捷且診斷效率高的實驗室檢測方法。

CEA是一種結構復雜的糖蛋白，由內胚層衍生而來的胃腸道及肝胰等腫瘤細胞合成和分泌，自1965年Gold和Freednam發(fā)現(xiàn)以來，作為一種廣譜的腫瘤標志物被廣泛應用[16]。但由于其在一些非腫瘤性疾病如肝衰竭、大量吸煙者、炎癥性腸病、胰腺炎等患者血清中亦有升高，檢測血清中CEA對預測惡性腹水的價值始終存在爭議。Liu等[17]的研究通過ROC分析表明，腹水CEA水平的升高對惡性腹水的診斷意義較CA19-9、CA125更大。Trapé等[18]評估了漿膜腔積液和血清中的5種腫瘤標志物(CEA、CA125、CA15-3、CA19-9和CK-19)在鑒別診斷胸腹膜腔積液性質中的作用，結果表明，F(xiàn)/S CEA比值分析較單一腹水或血清檢測結果顯示了更好的靈敏度(58%)和最大的特異度(100%)。本研究檢測F/S CEA比值在鑒別良、惡性腹水中的靈敏度為71.74%，特異度為82.98%，與國內有關文獻報道類似[19]，表明F/S CEA比值在良、惡性腹水的鑒別診斷中有重要價值。

相關文獻報道，炎癥反應是癌癥進展的主要驅動因素，且腫瘤發(fā)生的部位多為感染和炎癥部位[20]。近年來，炎性標志物與癌癥的關系成為研究熱點。外周血中的中性粒細胞、淋巴細胞、血小板等在炎性反應和免疫過程中引起機體發(fā)生應激反應，可能導致正常細胞氧化損傷，改變微環(huán)境狀態(tài)，對腫瘤細胞的轉變、生長和侵襲、轉移具有一定的促進作用[21]。有研究表明，外周血NLR、PLR可作為評判炎性反應的指標[22-23]，且與多種腫瘤預后關系密切[24]，但有關其在腫瘤早期診斷中的研究少見。在NLR對漿膜腔積液的診斷價值相關研究中，Akturk等[25]研究表明，胸水中的NLR對鑒別滲出性胸水的診斷價值較低，診斷惡性胸水ROC曲線下面積為0.38。本研究首次對腹水患者血常規(guī)中的部分炎性指標進行研究，結果顯示，惡性腹水組中NLR和PLR較良性組升高，且差異有統(tǒng)計學意義，當NLR>3.99時，其診斷的靈敏度和特異度分別63.23%和63.83%；當PLR>190.05時，其診斷的靈敏度和特異度分別為81.86%和58.51%。若進行F/S CEA、NLR、PLR聯(lián)合檢測，在cut-off為0.86時，靈敏度和特異度分別為82.96%和84.04%，提示聯(lián)合檢測具有更好的診斷效能。因此，將惡性腹水患者抗腫瘤免疫狀態(tài)和機體炎性的指標NLR、PLR和腫瘤發(fā)生過程中腫瘤標志物F/S CEA的水平變化聯(lián)合監(jiān)測，可以更好地反映機體免疫狀態(tài)，具有一定的診斷作用。

本研究還進一步將良性組分為門脈高壓組和非門脈高壓組，將惡性組分為腫瘤細胞學檢查陽性組和陰性組。門脈高壓性疾病產生積液主要是Starling力失衡或淋巴管阻塞引起的[26]，而良性腹水中非門脈高壓組主要是由結核性腹膜炎、繼發(fā)性細菌性腹膜炎、胰腺炎等炎癥疾病引起，伴隨體內炎癥反應。本研究中NLR及PLR在惡性組與門脈高壓組的水平差異有統(tǒng)計學意義，與非門脈高壓組的水平差異無統(tǒng)計學意義可能與上述因素有關。此次研究對三項指標聯(lián)合在細胞學檢驗陰性組中的診斷效能進行分析，結果表明，在cut-off值取0.83時，靈敏度為84.75%，特異度為85.10%，陽性預測值為93.10%，陰性預測值為70.16%，具有較好的診斷價值。此結果同Liu等[17]研究結果類似，腫瘤標志物在腫瘤細胞學陰性組中同樣具有良好的診斷效能。當患者腹水腫瘤細胞學檢查陰性但伴隨三項指標升高時，應考慮重復腹水穿刺細胞學檢查或腹腔鏡檢查。

另外，本研究也存在一些不足，如作為單中心回顧性分析，本研究在病例入選過程中因資料不全，剔除了一些病例，導致研究病例數(shù)有限，可能會造成偏差，這有待于今后多中心大樣本資料進一步研究，并深入分析各項指標的診斷價值。

綜上所述，單獨的F/S CEA、NLR及PLR對良惡性腹水的診斷具有一定的價值，三者聯(lián)合可以提高鑒別診斷良、惡性腹水的靈敏度和特異度，提高診斷效能。此外，三項指標在細胞學陰性組中同樣具有鑒別診斷意義，為腹水細胞學檢查陰性的患者提供進二次檢查的理論依據(jù)。