系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腸道病變的臨床特征及診治分析

劉 源，彭孝倩，丁 航，周 琳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種慢性自身免疫性疾病，病變可累及多系統(tǒng)、多臟器。其一大特點(diǎn)是多器官受累，胃腸道受累在SLE中逐漸增多，約50%的患者會出現(xiàn)胃腸道癥狀[1]，當(dāng)合并腸道病變即下消化道病變時(shí)，可與相關(guān)腸道疾病混淆，如克羅恩病、小腸腫瘤，臨床上缺乏對其認(rèn)識，易延誤診療。為了加深對其了解和指導(dǎo)臨床診治，本文對SLE合并腸道病變的臨床特征進(jìn)行總結(jié)分析，比較相關(guān)病因之間的差異、預(yù)后等。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2014年1月至2019年5月我院收治的SLE合并腸道病變的98例患者，已除外胃、肝膽、胰腺等上消化道病變。根據(jù)病因分為SLE合并腸系膜血管炎47例，SLE合并蛋白丟失性腸病29例，SLE合并假性腸梗阻9例，SLE合并消化道出血8例，SLE同時(shí)合并腸系膜血管炎和腸梗阻3例，SLE同時(shí)合并腸系膜血管炎和蛋白丟失性腸病2例。根據(jù)其是否單純合并其他系統(tǒng)性疾病，將其分為SLE單純合并腸道疾病者23例和同時(shí)合并其他系統(tǒng)疾病者75例。其中行結(jié)腸鏡檢查者僅10例。糞便常規(guī)潛血陽性或弱陽性者21例。

1.2 診斷方法所有納入患者診斷依據(jù)2012年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際臨床協(xié)作組(SLICC)分類標(biāo)準(zhǔn)[2]或2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)/美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)提出的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)基本臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、結(jié)腸鏡檢查及病理活檢、療效等明確合并腸道病變，排除相關(guān)非SLE累及的腸道源性病變。部分患者還采用血管CTA、X線平片等相關(guān)檢查方法。疾病的活動度用SLEDAI-2000評分標(biāo)準(zhǔn)[4]計(jì)算。

1.3 隨訪與觀察指標(biāo)對納入本研究中的98例SLE合并腸道病變的患者進(jìn)行電話隨訪。隨訪項(xiàng)目包括血常規(guī)、抗核抗體、炎癥指標(biāo)等檢查檢驗(yàn)及治療效果等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料98例SLE合并腸道疾病患者，男11例(11.22%)，女87例(88.78%)，男女比例為1∶7.91?；颊吣挲g(38.65±15.98)歲，發(fā)病年齡9～71歲。其中年齡最小的患者僅1例，為9歲女性患者，是SLE合并假性腸梗阻，余患者年齡均在14歲以上。

2.2 臨床表現(xiàn)臨床癥狀主要為腹痛、腹瀉(糞常規(guī)示黃色稀便)、水腫、惡心嘔吐、便血、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等。下腹痛為最常見的臨床癥狀，有34例，發(fā)生率為34.69%，其次為惡心嘔吐21例(21.43%)，水腫18例(18.37%)，發(fā)熱17例(17.35%)，腹瀉11例(11.22%)，關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎10例(10.20%)。其中以消化癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的31例(31.63%)患者中，21例以下腹痛為主要表現(xiàn)，多見于SLE合并腸系膜血管炎。蛋白丟失性腸病中15例以水腫為主要臨床表現(xiàn)或查體發(fā)現(xiàn)有水腫體征。

2.3 合并其他系統(tǒng)疾病合并腎臟疾病的患者38例(38.78%)，合并血液系統(tǒng)疾病的患者33例(33.67%)，合并多漿膜腔積液的患者13例(13.27%)，未合并有其他系統(tǒng)損傷的患者23例。其中SLE合并腸系膜血管炎最常見的是合并腎臟損傷21例患者，SLE合并蛋白丟失性腸病最常見是合并血液系統(tǒng)損傷者13例。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查SLE合并腸道病變患者中，SLE單純合并腸道疾病患者23例，男2例，女21例。同時(shí)合并其他系統(tǒng)疾病患者75例，男9例，女66例，對兩組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組之間的抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗SSA抗體、抗Sm抗體、補(bǔ)體C3、ESR、CRP、Alb差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但尿蛋白陽性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與SLE單純合并腸道疾病相比，同時(shí)合并其他系統(tǒng)疾病患者的尿蛋白陽性率更高(見表1)。

表1 兩組的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果比較Tab 1 Comparison of laboratory examination between two groups

續(xù)表1

SLE合并腸系膜血管炎患者47例，男3例，女44例；合并蛋白丟失性腸病患者29例，男2例，女27例，對兩組之間的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較(見表2)。結(jié)果顯示兩組抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗SSA抗體、抗Sm抗體、補(bǔ)體C3、CRP，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相對于合并腸系膜血管炎，合并蛋白丟失性腸病患者的Alb低下的比例更高(P<0.05)，而尿蛋白陽性比例更低(P<0.05)。在ESR水平上，合并蛋白丟失性腸病的患者更多的表現(xiàn)為陽性。

表2 對SLE合并腸系膜血管炎與蛋白丟失性腸病各實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of laboratory examination in patients with SLE combined with lupus mesenteric vasculitis and protein-losing enteropathy

2.5 影像學(xué)檢查98例患者接受腹部CT檢查的有55例(56.12%),其中27例提示腸壁增厚水腫，考慮炎性；5例提示腸系膜高密度影，周圍可見多發(fā)小淋巴結(jié)，腸系膜下動脈管壁低密度影；2例表現(xiàn)為腸壁分層樣強(qiáng)化改變；部分CT報(bào)告提示腸管擴(kuò)張積氣、可見液平、腸梗阻等表現(xiàn)。16例(16.33%)患者行腹部X線平片，提示腸梗阻的10例患者均為SLE合并假性腸梗阻患者。有3例(3.06%)患者行腹部血管CTA檢查，其中1例提示腸管增厚，2例腸道及血管未見明顯改變。10例(10.20%)行電子結(jié)腸鏡檢查的患者中有1例提示回盲部潰瘍病變，病理活檢示炎癥，淋巴組織增生樣改變；4例提示腸道不同部位息肉改變，考慮炎性；余均無明顯異常。有17例(17.35%)患者行99mTc腸道蛋白丟失核素顯像，均為SLE合并蛋白丟失性腸病患者，均表現(xiàn)為陽性。部分患者還行腹部血管彩超檢查，結(jié)果未見明顯血管異常表現(xiàn)。

2.6 治療及預(yù)后98例患者均接受激素治療，根據(jù)病情變化適當(dāng)調(diào)整用量及加用免疫抑制劑等。9例給予甲潑尼龍500 mg/d沖擊治療3 d；48例予甲潑尼龍40～120 mg/d沖擊治療3～8 d后用激素口服維持；有41例應(yīng)用口服激素治療。另外部分患者加用環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯等藥物治療。98例患者中有3例行手術(shù)治療，其中2例患者因早期腹痛腹脹病因不明行剖腹探查術(shù)，術(shù)后癥狀未改善，給予激素等對癥治療后，癥狀較前緩解；1例為早期給予激素及免疫抑制等對癥治療，后期出現(xiàn)合并腸穿孔行手術(shù)治療，術(shù)后合并感染、心肺衰竭而死亡。

對98例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截至2020年5月，共1～75個(gè)月。98例患者1、3、5年的生存率分別為94.9%、90.4%、82.3%。隨訪期間有10例患者死亡，均為同時(shí)合并其他系統(tǒng)疾病患者，病因歸納分別為合并腸系膜血管炎2例，合并蛋白丟失性腸病2例，合并假性腸梗阻2例，合并消化道出血的4例。其中1例合并假性腸梗阻的患者早期行手術(shù)治療，后期出現(xiàn)合并多器官系統(tǒng)衰竭而死亡，余9例患者均為SLE累及多器官系統(tǒng)，后期出現(xiàn)合并感染、心肺衰竭、休克等死亡。有27例患者給予激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)，隨后再次出現(xiàn)腸道癥狀，給予激素沖擊治療后加用免疫抑制劑等。余61例患者給予激素或/和免疫抑制劑等治療后腸道癥狀好轉(zhuǎn),炎癥指標(biāo)較前下降，隨訪時(shí)間內(nèi)病情穩(wěn)定。

3 討論

SLE是一種復(fù)雜的、可累及全身多個(gè)系統(tǒng)的結(jié)締組織病，其中累及消化系統(tǒng)發(fā)生率為50%左右[1,5]，SLE合并腸道病變在其中占了很大比例，而其臨床表現(xiàn)不典型。本研究顯示，SLE合并腸道病變的性別比例仍以女性為多，與研究報(bào)道一致[6]。其年齡分布與SLE的年齡分布相似，僅有個(gè)別患者年齡偏小或偏大。SLE合并腸道病變病因主要有腸系膜血管炎、蛋白丟失性腸病、假性腸梗阻、消化道出血等。其中最常見的是SLE合并腸系膜血管炎，蛋白丟失性腸病次之，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的狼瘡性腸系膜血管炎為最常見的病因相同[7]。

本組資料顯示，SLE合并腸道病變的臨床表現(xiàn)多樣，消化系統(tǒng)癥狀以腹痛最多見，且部分患者以急腹癥形式就診，當(dāng)患者癥狀較重、病因診斷不明時(shí)，就會按急腹癥治療方案處理。有22例患者曾以腹痛、惡心嘔吐急診入院，最后診斷為SLE導(dǎo)致的腸道病變引起的癥狀，其中又以SLE合并腸系膜血管炎導(dǎo)致的腹痛最多，與Lee等研究報(bào)道相似[8]。有2例以腹痛癥狀為首發(fā)急診入院，初診病因不明行剖腹探查術(shù)的。腹痛、惡心、嘔吐等這些癥狀常見于消化系統(tǒng)疾病，特異性欠佳，闌尾炎、克羅恩病等也可出現(xiàn)上述癥狀，對于SLE合并腸道病變時(shí)，未有明確辨別特異性，臨床上容易遺漏，特別是對于未明確診斷為SLE的患者。

國內(nèi)外大部分研究結(jié)果顯示，SLE出現(xiàn)消化系統(tǒng)損傷時(shí)常累及腎臟及血液系統(tǒng)[9-10]。本研究中，SLE合并腸道病變中，最常見的也為累及腎臟及血液系統(tǒng)疾病。在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上，SLE合并腸道病變中，抗核抗體陽性、補(bǔ)體C3降低、ESR升高、CRP升高均占到一半以上，提示大部分SLE合并腸道病變患者具有一定活動性。另外，我們將SLE合并腸道疾病分為同時(shí)合并其他系統(tǒng)疾病和單純合并腸道疾病，表現(xiàn)為同時(shí)合并其他系統(tǒng)的患者約占76.53%，僅合并腸道病變者約占23.47%，有相當(dāng)一部分患者同時(shí)合并多個(gè)器官系統(tǒng)疾病。而兩組之間的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)尿蛋白陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，那么可以考慮當(dāng)SLE合并腸道疾病同時(shí)并發(fā)其他系統(tǒng)疾病時(shí)，可能更容易并發(fā)泌尿系統(tǒng)特別是腎臟的疾病。此外，在對SLE合并腸系膜血管炎與蛋白丟失性腸病的實(shí)驗(yàn)室比較中，我們發(fā)現(xiàn)合并腸系膜血管炎的患者中，尿蛋白陽性率更高，考慮SLE合并腸系膜血管炎同時(shí)合并腎臟病變，兩者之間可能存在共同的發(fā)病機(jī)制，或有某個(gè)類似點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道腸系膜血管炎的主要發(fā)病機(jī)制是由免疫復(fù)合物和補(bǔ)體沉積引起的免疫性血管炎和腸血管血栓形成[5]。當(dāng)SLE合并腎臟病變時(shí)，自身免疫反應(yīng)會與腎臟固有細(xì)胞表面抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，也會激活免疫炎癥反應(yīng)[11]。在臨床上發(fā)現(xiàn)SLE合并腸道病變時(shí)應(yīng)注意是否同時(shí)合并其他系統(tǒng)疾病，特別是合并腎臟系統(tǒng)病變的發(fā)生。而合并蛋白丟失性腸病患者其尿蛋白陰性率更高，在排除了心源性、肝源性蛋白丟失時(shí)，有很大幾率為腸道源性的蛋白丟失[12-13]。對于尿蛋白陽性患者，通常腎臟丟失蛋白更容易被想到，腸道蛋白丟失很容易被忽視，當(dāng)兩者丟失量不匹配時(shí)，要考慮到蛋白丟失性腸病的發(fā)生。本研究中，相對于腸系膜血管炎，蛋白丟失性腸病患者的血沉升高比例更高，考慮可能與蛋白丟失性腸病常見的一些臨床癥狀如水腫，容易被忽視，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，患者多處于疾病活動期有關(guān)。

影像學(xué)檢查對于SLE合并腸道疾病的診斷有提示性意義。本研究中，約56.12%的患者行腹部CT檢查，其中表現(xiàn)為腸系膜高密度影和腸壁分層樣強(qiáng)化的均為SLE合并腸系膜血管炎，但腸壁“靶形征”或“雙暈征”、排列成“梳狀”的這種典型腸系膜血管炎的早期的具有診斷特異性征象[14]并未發(fā)現(xiàn)，可能與患者就診時(shí)病情多處于進(jìn)展期有關(guān)。余大部分CT均提示腸道各部位不同程度的腸壁腫脹、增厚、增粗、腸腔擴(kuò)大，對于疾病確診無特異性，但對于病變的位置、療效評價(jià)等具有很重要的作用[15]。另外，對SLE合并假性腸梗阻的患者進(jìn)行X線平片檢查，均提示腸梗阻表現(xiàn)，CT顯示部分腸腔擴(kuò)大、可見液平。行99mTc腸道蛋白丟失核素顯像對SLE合并蛋白丟失性腸病有診斷意義。本研究中，有10例患者行電子結(jié)腸鏡檢查，僅見1例表現(xiàn)回盲部潰瘍性改變，余內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)未見明確典型征象，可能原因是SLE合并腸道病變時(shí)累及大腸部位較少。但本組研究中行腸鏡檢查的例數(shù)較少且SLE的腸道病變累及小腸等部位時(shí)行結(jié)腸鏡檢查不能明示，還有部分患者確診后未再行結(jié)腸鏡檢查，其大腸病變性質(zhì)及病理表現(xiàn)特征有待進(jìn)一步探究。

本組資料顯示，SLE合并腸道疾病患者治療大多采用初期行激素治療及必要時(shí)加用免疫抑制劑治療，輔以對癥支持治療，與既往報(bào)道[16]的診斷為SLE患者的治療方式無太大區(qū)別。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道以消化道癥狀為主的SLE的治療主要是激素及免疫抑制劑，同時(shí)應(yīng)特別加強(qiáng)支持治療，盡量避免不必要的手術(shù)干預(yù)[7-17]。本研究中，有1例患者就是早期診斷不明而行手術(shù)治療，后期并發(fā)多器官衰竭而死亡的。但當(dāng)發(fā)生急性病變?nèi)缒c穿孔等危及生命，必要時(shí)還是要先行手術(shù)治療，后期可加用激素、免疫抑制劑等藥物對癥治療。

本研究中，與單純合并腸道疾病患者相比，同時(shí)合并其他系統(tǒng)疾病患者的預(yù)后相對更差。同時(shí)合并其他系統(tǒng)疾病患者的疾病活動度多為中-重度期，其中死亡的10例患者的SLEDAI均在15分以上，處于重度活動期。另外相對而言，SLE合并腸系膜血管炎患者預(yù)后相對較好，合并腸梗阻、消化道出血患者預(yù)后相對較差。本研究中，約90%的SLE合并腸梗阻患者發(fā)現(xiàn)時(shí)均合并其他系統(tǒng)疾病，死亡率達(dá)16.67%。有研究[18]報(bào)道，SLE合并假性腸梗阻的患者死亡率與患者起病急，臨床上容易誤診有關(guān)。此外，以消化系統(tǒng)癥狀首診入非風(fēng)濕科的患者有2例死亡，并且這些患者住院時(shí)間要遠(yuǎn)長于首診入風(fēng)濕科患者，花費(fèi)高及治療時(shí)間長。相關(guān)研究報(bào)道，SLE合并腸道病變?nèi)绮患皶r(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，是可以致命的[7]。我們要注意對SLE合并腸道病變患者早期識別，避免漏診和誤診。

根據(jù)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫未把合并腸道相關(guān)癥狀或相關(guān)檢查等納入診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，但臨床上表現(xiàn)以腸道癥狀首發(fā)或者合并腸道病變的SLE患者逐漸增多，其臨床表現(xiàn)不具特異性，若認(rèn)識不清容易誤診[19]。而SLE合并腸道疾病的臨床表現(xiàn)形式多樣，可出現(xiàn)在疾病的任一階段，其發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足，容易延誤診療，增加治療費(fèi)用，在臨床上要提高對該病的認(rèn)識，積極完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)及影像檢查，正確理解分析該疾病。