內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在不同年齡組中對(duì)胃黏膜病變的診斷價(jià)值

阮海玲， 唐 敏， 汪文生， 洪汝濤

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 230012；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

胃癌是最常見的消化道腫瘤，世界范圍內(nèi)胃癌患病率及病死率均位于惡性腫瘤前列，對(duì)胃癌及癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是提高治愈率的關(guān)鍵。胃黏膜萎縮及腸化是重要的癌前病變，腸型胃癌常伴萎縮性胃炎及腸上皮化生，由于早期胃癌及癌前病變往往缺乏特異的臨床癥狀與體征，診斷很可能被延誤。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，特別是內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging，NBI)在臨床中的應(yīng)用，可在內(nèi)鏡下觀察胃小凹開口的形態(tài)。胃黏膜發(fā)生病變時(shí)胃小凹形態(tài)發(fā)生變化，通過NBI觀察胃小凹形態(tài)變化可顯著提高胃黏膜病變的診斷率。本研究旨在探討NBI診斷胃黏膜病變?cè)诓煌挲g組人群中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2019年8月在安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院行胃鏡檢查的胃部可疑病變患者為研究對(duì)象。這些患者須符合普通光鏡下黏膜隆起、凹陷、充血水腫，或顏色發(fā)白、變紅、黏膜反光增強(qiáng)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已經(jīng)確診為胃癌或進(jìn)展期胃癌的患者或經(jīng)胃手術(shù)后的患者；(2)心臟、肺部等重大系統(tǒng)疾病患者；(3)精神異常者；(4)拒絕接受進(jìn)一步治療者。最終納入患者共182例，年齡19～86歲，平均年齡56歲。每例患者均進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡及NBI檢查。男132例，年齡19～86歲，平均年齡55歲；女50例，年齡31～84歲，平均年齡58歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與藥品NBI內(nèi)鏡(GIF-H170，購(gòu)自O(shè)lympus公司)，結(jié)合CV-170冷光源及CV-170圖像處理裝置。二甲硅油乳劑(購(gòu)自四川健能制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20103302)，鹽酸利多卡因膠漿(購(gòu)自河北邯鄲康業(yè)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H13021217)，一次性使用活體取樣鉗(由江蘇康進(jìn)醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)，型號(hào)規(guī)格：FB-A-1，基本尺寸：Φ2.3×1 600 mm)。

1.3 方法要求所有患者胃鏡檢查當(dāng)天空腹，鏡檢前20 min、10 min分別口服二甲硅油乳劑6 ml、鹽酸利多卡因膠漿0.2 g。182例患者均由1名資深內(nèi)鏡醫(yī)師行內(nèi)鏡檢查。先用普通白光對(duì)患者胃各個(gè)部位進(jìn)行直視觀察，發(fā)現(xiàn)可疑病變(形態(tài)或顏色改變)后用混有去泡劑的生理鹽水對(duì)病變部位沖洗，進(jìn)一步清潔病變部位，減少觀察誤差，然后由普通白光模式切換到NBI模式，對(duì)病變區(qū)胃小凹進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)胃小凹Sakaki分型[1]的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ一種或多種類型，作為靶向活組織檢查標(biāo)志。對(duì)符合形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)的部位進(jìn)行多點(diǎn)活組織檢查，每個(gè)部位取2～3塊，送病理檢查，病理檢查由我院病理科高資歷醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.4 形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)NBI下胃小凹形態(tài)參考Sakaki分型[1]，Ⅰ型為圓點(diǎn)狀，Ⅱ型為細(xì)條狀，Ⅲ型為腦回狀，Ⅳ型為卵圓狀、鱗片狀、網(wǎng)格狀，Ⅴ1型為指狀或絨毛狀，Ⅴ2型可見冠狀淡藍(lán)色表現(xiàn)，Ⅵ型胃小凹形態(tài)異常，明顯減少，分布錯(cuò)亂。

1.5 觀察指標(biāo)記錄各種診斷方法的診斷結(jié)果，并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本文采用的NBI篩檢評(píng)價(jià)方法如下：(1)以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，確定本組病例中癌前病變(萎縮、輕-重度腸化、輕-中度異型增生、低-中級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)與胃癌(重度異型增生、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、胃癌)的病例。再用NBI篩檢本組病例，結(jié)果按病理診斷確定的病例，可能被NBI篩檢判斷為真陽(yáng)性(A)或假陰性(C)；而病理診斷確定的無癌前病變與胃癌的病例可能被NBI篩檢判斷為假陽(yáng)性(B)或真陰性(D)。(2)計(jì)算方法：① 靈敏度=[A/(A+C)]×100%；② 特異度=[D/(B+D)]×100%；③ 準(zhǔn)確率=[(A+D)/(A+B+C+D)]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)(當(dāng)數(shù)據(jù)中有0或理論數(shù)<5時(shí)采用Fisher確切概率法)進(jìn)行多重率比較，一致性分型采用Kappa檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NBI觀察胃黏膜病變者胃小凹分型與病理結(jié)果對(duì)照73例≥60歲患者胃黏膜病變NBI觀察胃小凹分型與病理結(jié)果對(duì)照，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理發(fā)現(xiàn)，胃小凹分型與組織病理診斷之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=61.94，P=0.000)，提示胃小凹分型與病變性質(zhì)之間有相關(guān)性。58例50～59歲患者胃黏膜病變NBI觀察胃小凹分型與病理結(jié)果對(duì)照顯示，胃小凹分型與組織病理診斷之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.92，P=0.000)。51例≤49歲患者胃黏膜病變NBI觀察胃小凹分型與病理結(jié)果對(duì)照提示,胃小凹分型與組織病理診斷之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.66，P=0.000)(見表1)。

表1 胃小凹分型與病理組織診斷結(jié)果分析Tab 1 Analysis of the shape of gastric pits classiffication and histopathological diagnosis

2.2 NBI診斷與病理組織診斷的比較≥60歲組：NBI診斷與活檢組織病理診斷進(jìn)行一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.66(P=0.000)，提示NBI與病理組織學(xué)檢查結(jié)果呈高度一致性。NBI對(duì)炎癥、癌前病變、胃癌與組織病理一致率分別為94.12%(16/17)、65.0%(26/40)、93.75%(15/16)；50～59歲組：NBI與活檢組織病理診斷進(jìn)行一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.54(P=0.000)，提示NBI與病理組織學(xué)檢查結(jié)果呈中等一致性?！?9歲組：NBI與活檢組織病理診斷進(jìn)行一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.53(P=0.000)，提示NBI與病理組織學(xué)檢查結(jié)果呈中等一致性。NBI對(duì)炎癥、癌前病變、胃癌與組織病理一致率分別為88.46%(23/26)、54.55%(12/22)、100%(3/3)(見表2)。

表2 NBI診斷與病理組織診斷關(guān)系Tab 2 The relationship between NBI diagnosis and histopathological diagnosis

2.3 NBI診斷胃黏膜病變胃黏膜病變NBI診斷癌前病變≥60歲組中真陽(yáng)性26例，假陽(yáng)性14例，假陰性2例，真陰性31例。50～59歲組中真陽(yáng)性14例，假陽(yáng)性11例，假陰性4例，真陰性29例?！?9歲組中真陽(yáng)性12例，假陽(yáng)性10例，假陰性3例，真陰性26例。NBI對(duì)各組癌前病變?cè)\斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率比較，NBI與病理診斷之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.23，P=0.87)。

NBI診斷胃癌≥60歲組中真陽(yáng)性15例，假陽(yáng)性1例，假陰性1例，真陰性56例。50～59歲組的真陽(yáng)性3例，假陽(yáng)性0例，假陰性3例，真陰性52例?！?9歲組的真陽(yáng)性3例，假陽(yáng)性0例，假陰性0例，真陰性48例。NBI對(duì)各組胃癌診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率比較，NBI與病理診斷之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.25，P=0.01)(見表3)。

表3 NBI診斷胃黏膜病變的統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 3 Statistical results of NBI in the diagnosis of gastric mucosal lesions

3 討論

胃癌是發(fā)病率最高的消化道腫瘤，一般認(rèn)為胃癌由慢性胃炎—萎縮性胃炎—腸上皮化生—不典型增生發(fā)展而來[2]。若能在早期對(duì)胃黏膜病變做出診斷，將明顯改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。NBI將傳統(tǒng)白光照明光源通過3個(gè)特殊的濾光器，使其波窄譜化，藍(lán)光的強(qiáng)度增強(qiáng)，形成以藍(lán)光為主的濾過光。由于光的波長(zhǎng)與穿透深度成正比，藍(lán)色波段(415 nm)的穿透深度最淺，只有170 μm，僅能到達(dá)組織表層，因而可以清楚地顯示組織的表面結(jié)構(gòu)；紅色波段(600 nm)的穿透深度最深，為240 μm，光波可顯示黏膜下血管網(wǎng)；綠色波段(540 nm)的穿透深度為200 μm，在紅光和藍(lán)光之間；主要用于顯示中間層的血管[3]。因此，NBI能清晰地顯示黏膜表面結(jié)構(gòu)，黏膜表面的微細(xì)腺管開口及微血管形態(tài)，有助于提高內(nèi)鏡診斷率[4]。

胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)分型參照國(guó)內(nèi)外普遍采用的Sakaki標(biāo)準(zhǔn)[1]，將胃小凹開口形態(tài)分為以下5種類型，Ⅰ型一般被認(rèn)為是正常胃體和胃底表現(xiàn)；Ⅱ型一般為正常胃竇及慢性淺表性胃炎表現(xiàn)；Ⅲ型一般為輕度或中度萎縮及部分伴有輕度腸化的表現(xiàn)；Ⅳ型一般為中或重度萎縮及部分伴有重度腸化、輕度不典型增生的表現(xiàn)；V1型為中、重度異形增生或早癌；V2型為腸化；Ⅵ型為中重度異形增生或進(jìn)展期胃癌。

本研究結(jié)果顯示，Ⅱ～Ⅵ型5種胃黏膜小凹開口形態(tài)的變化，也是胃黏膜從淺表性胃炎到萎縮性、腸上皮化生、異形增生及癌變的演變過程。胃小凹形態(tài)越趨于紊亂及破壞，病變性質(zhì)就越趨于惡性病變。這類病變多伴有黏膜血管的改變，可見到迂曲、增粗、螺旋狀的微血管，病灶區(qū)域與周圍組織存在明顯的分界[5]。在本研究的3個(gè)年齡組中，NBI模式下均將一定數(shù)量的慢性淺表性胃炎診斷為癌前病變，在一定程度上高估了病變程度，這可能由于炎癥改變時(shí)影響了胃黏膜表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致NBI模式下觀察的胃小凹結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，影響到判斷[6]。如果出現(xiàn)內(nèi)鏡活檢為非癌性病變，而NBI診斷為胃癌，則應(yīng)該采用內(nèi)鏡下治療或再次病理活檢確認(rèn)；如果內(nèi)鏡活檢和NBI診斷結(jié)果均為陰性，可以建議患者定期復(fù)查胃鏡檢查。當(dāng)胃小凹結(jié)構(gòu)紊亂、破壞時(shí)，若NBI診斷為胃癌，其準(zhǔn)確率在各年齡組中均較高。NBI對(duì)各年齡組癌前病變?cè)\斷的靈敏度、特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NBI對(duì)胃癌診斷則有差異性，與Li等[7]報(bào)道相符，本研究中≥60歲組胃癌診斷的靈敏度高于50～59歲組；≤49歲組僅有3例胃癌，NBI全部診斷出，考慮實(shí)際患病病例數(shù)較少，年輕人患病率相對(duì)較低，其靈敏度有待于通過擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步研究。我們的研究結(jié)果表明，3個(gè)年齡組中NBI診斷與病理診斷呈一致性，說明NBI技術(shù)在判斷胃黏膜病變性質(zhì)上有一定的可靠性。

NBI技術(shù)可以清晰觀察胃黏膜上皮的胃小凹及血管結(jié)構(gòu)，雖然不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的病理組織學(xué)檢查，但可以根據(jù)胃小凹開口類型確定病變范圍、形態(tài)，初步判定病理類型，發(fā)現(xiàn)部分普通內(nèi)鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶，更加精準(zhǔn)地引導(dǎo)活檢，提高活檢診斷率，進(jìn)而顯著提高癌前病變及胃癌的檢出率[8-9]。與傳統(tǒng)染色內(nèi)鏡相比，其具有普通內(nèi)鏡及NBI兩種模式，可反復(fù)切換模式，無需染色即可觀察黏膜的腺管形態(tài)及微細(xì)血管形態(tài)，可避免因染色劑噴灑不均勻?qū)τ^察結(jié)果造成影響，其操作方便、圖像清晰、時(shí)間短，能減少患者檢查時(shí)的不適感，更易于在內(nèi)鏡操作中應(yīng)用[10-11]，這些優(yōu)點(diǎn)使得NBI技術(shù)在臨床中可以得到開展并進(jìn)一步與其他技術(shù)結(jié)合，從而更加廣泛地為臨床服務(wù)。