安羅替尼治療難治性自然殺傷/T 細(xì)胞淋巴瘤的有效性與安全性的探索性研究

李高揚(yáng)，姜霽峰，劉傳緒，張文皓，朱 楊，馬玉杰，陶 榮

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院血液科，上海200092

自然殺傷/T 細(xì)胞淋巴瘤（natural killer/T-cell lymphoma，NKTCL） 是 一 種 與EB 病 毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染密切相關(guān)，好發(fā)于東亞人群的高侵襲性非霍奇金淋巴瘤，發(fā)病率約占中國所有淋巴瘤的6%。過去10 年，隨著門冬酰胺酶用于該病的一線治療，患者的預(yù)后顯著改善。初診時(shí)按Ann Arbor 分期系統(tǒng)為ⅠE/ⅡE期的患者中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）為20 個(gè)月，中位總生存期（overall survival，OS）為59個(gè)月［1］。但Ⅲ/Ⅳ期患者的預(yù)后仍較差，中位PFS僅為8個(gè)月，中位OS僅10個(gè)月［1］；而NKTCL一旦復(fù)發(fā)，再次治療的中位PFS僅4.1個(gè)月，中位OS為6.4個(gè)月［2］。因此，復(fù)發(fā)/難治性NKTCL患者的治療難度較大。本課題組先前使用程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）單克隆抗體（單抗，mAb）治療復(fù)發(fā)/難治性NKTCL取得了一定的成效，總體應(yīng)答率高達(dá)67.9%，但是完全緩解率較低，僅7.1%［3］；所以針對(duì)復(fù)發(fā)/難治性NKTCL仍需進(jìn)一步探索新型的治療靶點(diǎn)與策略。

血管生成在腫瘤的發(fā)展與轉(zhuǎn)移過程中起到重要作用，抑制這一過程能顯著減緩腫瘤的發(fā)展和擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。迄今為止，許多具有促進(jìn)血管生成的因子及相關(guān)受體已被確認(rèn)，包括血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血小板源性生長因子（platelet-derived growth factor， PDGF）、 血 管 生 成 素（angiopoietin，Ang）、肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）、表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）等。靶向血管生成的治療策略在多種腫瘤治療中獲得了成功。例如靶向VEGF的貝伐單抗，能與該分子特異性結(jié)合，阻斷其與內(nèi)皮細(xì)胞表面的血管內(nèi)皮生長因子受體1/2（vascular endothelial growth factor receptor 1/2，VEGFR 1/2）結(jié)合，從而抑制腫瘤血管生成。該藥被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、非鱗狀非小細(xì)胞肺癌、宮頸癌、卵巢癌、轉(zhuǎn)移性乳腺癌和惡性膠質(zhì)瘤。前期研究［4-6］發(fā)現(xiàn)NKTCL細(xì)胞株通過多種生長因子自分泌通路，如VEGF/VEGFR、PDGF/血小板源性生長因子受體（platelet-derived growth factor receptor，PDGFR）、胰島素樣生長因子1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）/胰島素樣生長因子1受體（insulin-like growth factor 1 receptor，IGF-1R），促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖與侵襲，因此如能阻斷這些生長因子的自分泌通路，可能對(duì)NKTCL有治療作用。

安羅替尼（anlotinib）是一種具有多種生長因子受體抑制作用的酪氨酸激酶抑制劑，體外研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)VEGFR、PDGFR、成纖維細(xì)胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）具有抑制作用。在一項(xiàng)針對(duì)三線化學(xué)治療（化療）失敗的非小細(xì)胞肺癌患者的臨床試驗(yàn)中，給予安羅替尼的患者的PFS 和OS 均較安慰劑組顯著延長［7］；2018 年該藥在中國被批準(zhǔn)上市用于治療經(jīng)二線以上化療失敗的非小細(xì)胞肺癌?；谝陨涎芯炕A(chǔ)，本研究將安羅替尼用于治療門冬酰胺酶耐藥的Ⅳ期結(jié)外NKTCL，觀察其安全性及有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年8 月—2019 年12 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院血液科門診就診的NKTCL 患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院病理科復(fù)核符合2008 版WHO 造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)診斷的NKTCL。②根據(jù)Lugano 2014 淋巴瘤分期系統(tǒng)［8］，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）分期為Ⅳ期，或者分期為Ⅰ/Ⅱ期但不適合放射治療（放療）者。③接受了門冬酰胺酶為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療未獲得緩解或者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，或接受了PD-1 抗體治療無應(yīng)答且無快速進(jìn)展者。④具有至少一個(gè)CT/MRI可測量病灶，或者PET/CT可評(píng)估病灶。⑤美國東部腫瘤協(xié)作小組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）的體能狀態(tài)評(píng)分為0～3 分。⑥需要具有一定的器官功能儲(chǔ)備，包括血紅蛋白>80 g/L，血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，總膽紅素<3×正常值上限，血清肌酐<1.5×正常值上限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可能從放療獲益的患者。②合并有肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒等感染。③具有嚴(yán)重合并癥，如呼吸衰竭、美國紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)≥2 級(jí)的慢性充血性心力衰竭、失代償?shù)母闻K或腎臟功能不全、雖經(jīng)積極治療仍無法控制的高血壓和糖尿病、近6個(gè)月內(nèi)有心腦血管血栓性或出血性事件。④有消化道潰瘍病史。⑤妊娠期和哺乳期婦女。受試者滿足所有入組標(biāo)準(zhǔn)且不具有任一排除標(biāo)準(zhǔn)可參加本試驗(yàn)研究。

1.2 研究方法

1.2.1 研究終點(diǎn) 主要研究終點(diǎn)為治療3 個(gè)月時(shí)經(jīng)Lugano 2014 標(biāo) 準(zhǔn)［8］評(píng) 估 的 客 觀 緩 解 率（objective response rate，ORR），次要研究終點(diǎn)包括疾病PFS 和OS，以及根據(jù)美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）4.03版分級(jí)的血液學(xué)和非血液學(xué)毒性。本研究的PFS定義為從安羅替尼治療開始到發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展或任何原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間；OS 定義為從安羅替尼治療開始到任何原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間。

1.2.2 治療方法 經(jīng)入選/排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，受試者簽署知情同意書，并接受安羅替尼口服治療；推薦劑量為12 mg/d，早餐前一次性口服，連續(xù)服藥2周停藥1周，即每3周為一個(gè)療程。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，研究者可以調(diào)整劑量。若患者發(fā)生3級(jí)以上不良反應(yīng)且在計(jì)劃用藥前未恢復(fù)到2級(jí)，可以下調(diào)藥物劑量。第一級(jí)下調(diào)劑量為10 mg/d，第二級(jí)下調(diào)劑量為8 mg/d。接受安羅替尼單藥治療患者起始劑量均為12 mg/d，聯(lián)合PD-1單抗治療的患者起始安羅替尼劑量均為10 mg/d。

患者可持續(xù)用藥直至疾病進(jìn)展或不能耐受藥物不良反應(yīng)。本研究中使用的安羅替尼由江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司免費(fèi)提供。

1.2.3 療效監(jiān)測 受試者每3 周進(jìn)行一次完整的體格檢查，包括血液常規(guī)與生化、尿常規(guī)、甲狀腺功能、心電圖檢查。第一個(gè)療程的第3 周進(jìn)行首次療效評(píng)估，首選PET/CT，其次為增強(qiáng)CT/增強(qiáng)MRI；此后每6周進(jìn)行一次評(píng)估。若臨床上考慮疾病進(jìn)展可提前進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查確認(rèn)。末次隨訪截至2020 年5 月。參照Lugano 2014淋巴瘤療效標(biāo)準(zhǔn)［8］客觀療效評(píng)估分為完全緩解（complete remission，CR）、部分緩解（partial remission，PR）、疾 病 穩(wěn) 定（stable disease，SD） 或 疾 病 進(jìn) 展（progressive disease，PD）?？陀^應(yīng)答（緩解）指獲得CR或者PR，ORR指獲得CR和PR的患者所占的比例。

1.2.4 中止標(biāo)準(zhǔn) 計(jì)劃入組患者不超過20 例，入組達(dá)到10 例后進(jìn)行一次中期分析。復(fù)發(fā)/難治性NKTCL 的末線治療藥物的ORR 為20%～30%，故中期分析時(shí)若少于2 例患者獲得客觀應(yīng)答，則中止試驗(yàn)。復(fù)發(fā)/難治性NKTCL患者的中位OS為2.0～2.3個(gè)月，故中期分析時(shí)若患者的中位OS 短于2.3 個(gè)月，則中止試驗(yàn)。治療中若發(fā)生治療相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件導(dǎo)致患者住院或者死亡，則中止試驗(yàn)。本研究獲上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理委員會(huì)的書面批準(zhǔn)（審批號(hào)：XHEC-C-2018-023-2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用STATA SE15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用頻數(shù)和百分比表示。生存分析采用Kaplan-Meier 法和LogRank檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征

共有12 位受試者納入本研究。受試者中位年齡為44歲（范圍：22～80歲），男性9例，女性3例?；颊呦惹敖邮艿闹形换熅€數(shù)是二線（范圍：二線至四線）。所有患者接受安羅替尼時(shí)疾病狀態(tài)均為耐藥狀態(tài)，其中6例為原發(fā)耐藥（其中3例患者在接受化療和放療過程中出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即同時(shí)對(duì)門冬酰胺酶和放療耐藥）；所有患者均接受過含門冬酰胺酶的化療，6 例患者接受過放療，1 例患者接受過自體造血干細(xì)胞移植治療，門冬酰胺酶耐藥且PD-1單抗（信迪利單抗）治療無應(yīng)答患者6例（4例PD-1單抗單藥治療后表現(xiàn)為PD，2 例PD-1 單抗治療多個(gè)周期后表現(xiàn)為SD）。入組時(shí)12例患者的Lugano 2014疾病分期為Ⅱ期3 例、Ⅳ期9 例，有B 組癥狀9 例，ECOG 評(píng)分中位數(shù)2 分（范圍：1～3 分），乳酸脫氫酶升高10 例，骨髓累及4 例，伴有淋巴結(jié)累及3 例，所有患者血漿EBVDNA 陽性。安羅替尼單藥（12 mg/d）治療6 例，安羅替尼聯(lián)合PD-1單抗治療6例。

2.2 藥物不良反應(yīng)

12 例患者均接受了至少1 個(gè)周期的安羅替尼治療，治療周期中位數(shù)為3 個(gè)（范圍：1～8 個(gè)）。所有患者均出現(xiàn)了不良反應(yīng)，其中3 級(jí)不良反應(yīng)有高血壓（2/12）、低鈉血癥（1/12），均為12 mg/d安羅替尼單藥治療患者。出現(xiàn)3 級(jí)高血壓的2 例患者接受聯(lián)合降壓藥物治療后血壓控制良好，故未進(jìn)行劑量調(diào)整。發(fā)生3 級(jí)低鈉血癥患者1例，首次疾病評(píng)估為PD，故停藥退出試驗(yàn)。6例患者曾接受PD-1單抗治療無應(yīng)答，在繼續(xù)使用PD-1單抗基礎(chǔ)上接受安羅替尼試驗(yàn)治療；該6例患者的初始安羅替尼劑量均為10 mg/d，未出現(xiàn)3級(jí)不良反應(yīng)。1級(jí)/2級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生2 例及以上的包括乏力（7/12）、高血壓（6/12）、聲音嘶?。?/12）、食欲下降（4/12）、低鈉血癥（3/12）、咽痛（3/12）、手足皮膚反應(yīng)（3/12）、甲狀腺功能減退（3/12）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降（3/12）、白蛋白降低（2/12）、血糖升高（2/12）。本研究中未觀察到非預(yù)期的不良反應(yīng)。

2.3 患者的治療應(yīng)答

納入研究的12 名患者均接受了至少1 次療效評(píng)估。6 例接受安羅替尼單藥治療的患者中，2 例為PR（圖1A），2例為SD，2例為PD。6例安羅替尼聯(lián)合PD-1單抗治療的患者中，2例為CR，2例為PR，2例為PD，其中2例為CR 的患者均經(jīng)PET/CT 評(píng)估確認(rèn)為完全代謝學(xué)緩解（圖1B）。12 例患者總ORR 為50.0%，其中CR 率為16.7%，PR 率為33.3%；安羅替尼單藥治療的ORR 為33.3%，安羅替尼聯(lián)合PD-1單抗治療的ORR為66.7%。

2.4 患者的生存時(shí)間分析

圖1 安羅替尼治療前后NKTCL患者病灶的影像學(xué)變化Fig 1 Imaging changes of lesions before and after treatment with anlotinib in NKTCL patients

12 例患者截至末次隨訪時(shí)有9 例死亡，均死于疾病進(jìn)展。3 例存活患者中2 例仍處于CR，1 例疾病進(jìn)展后接受其他治療。12 例患者的中位PFS 為3.0 個(gè)月，中位OS為3.0 個(gè)月（圖2）。6 例接受安羅替尼單藥治療的患者的中位PFS 為1.8 個(gè)月，中位OS 為2.8 個(gè)月；6 例PD-1 單抗聯(lián)合安羅替尼治療的患者中位PFS 為6.2 個(gè)月，中位OS為8.0 個(gè)月（圖3）。安羅替尼治療無應(yīng)答患者的中位PFS為1.0 個(gè)月，中位OS 為2.8 個(gè)月；應(yīng)答患者的中位PFS 為6.2 個(gè)月，中位OS 為8.0 個(gè)月（圖4）。安羅替尼應(yīng)答患者的PFS 和OS 相比于無應(yīng)答患者的風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR） 分 別 為0.065 （95%CI 0.007～0.571，P=0.002） 和0.063（95%CI 0.007～0.552，P=0.002）。

圖2 安羅替尼治療NKTCL患者的整體PFS曲線和OS曲線Fig 2 Overall PFS curve and OS curve of the patients with NKTCL treated with anlotinib

圖3 接受安羅替尼單藥治療和安羅替尼聯(lián)合PD-1 單抗治療患者的PFS 曲線和OS曲線Fig 3 PFS curves and OS curves of the patients receiving anlotinib monotherapy and anlotinib combined with PD-1 mAb

圖4 接受安羅替尼治療的應(yīng)答患者和無應(yīng)答患者的PFS曲線和OS曲線Fig 4 PFS curves and OS curves of the responders and non-responders to anlotinib

3 討論

安羅替尼是我國自主研發(fā)的一種新型的多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，主要抑制VEGFR2/3、FGFR1～4、PDGFRα/β、c-Kit （stem cell factor receptor or CD117） 和 Ret（rearranged during transfection）。早期臨床研究發(fā)現(xiàn)安羅替尼對(duì)多種復(fù)發(fā)/難治性實(shí)體瘤如結(jié)腸腺癌、非小細(xì)胞肺癌、腎透明細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌和軟組織肉瘤等具有抑制作用，但目前為止尚無關(guān)于安羅替尼治療NKTCL 的基礎(chǔ)或臨床的研究報(bào)道。本研究將安羅替尼用于難治性NKTCL 的治療，初步觀察到了單藥的有效性與安全性，以及與PD-1單抗聯(lián)合用藥在PD-1無應(yīng)答患者中的有效性和安全性。

安全性方面，本研究觀察到安羅替尼治療期間出現(xiàn)的常見不良反應(yīng)，主要有高血壓、低鈉血癥、乏力、聲音嘶啞、咽痛、手足皮膚反應(yīng)、甲狀腺功能減退等。從不良反應(yīng)的類型上看，與之前的酪氨酸激酶抑制劑不良反應(yīng)基本一致；這些不良反應(yīng)多數(shù)在用藥間歇期自發(fā)緩解，高血壓和低鈉血癥等不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。甲狀腺功能減退的發(fā)生可能與患者同時(shí)聯(lián)合使用PD-1 單抗有關(guān)。血糖升高考慮為PD-1 單抗相關(guān)不良反應(yīng)［9］。聯(lián)合用藥中使用的安羅替尼劑量為10 mg/d，患者的乏力、低鈉血癥等表現(xiàn)較少。整個(gè)研究過程中無患者因藥物不良反應(yīng)而推遲治療或者劑量下調(diào)，患者普遍耐受。

本研究入選受試者均為對(duì)現(xiàn)有經(jīng)典治療方案耐藥的患者（門冬酰胺酶聯(lián)合化療、放療），也納入了對(duì)新藥PD-1 單抗耐藥的患者。在安羅替尼單藥治療的6 例受試者中出現(xiàn)了2 例客觀應(yīng)答，其中1 例受試者的PFS 長達(dá)24周，顯示安羅替尼單藥具有抗NKTCL的活性。由于入選患者的腫瘤負(fù)荷高，已處于疾病晚期，疾病進(jìn)展較快，容易并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征而迅速危及生命，未應(yīng)答患者的生存獲益不明顯；因此該6例受試者的中位PFS和中位OS仍較短，未顯示出顯著延長。

值得關(guān)注的是另6 例與PD-1 單抗聯(lián)合治療的受試者中，66.7%的患者出現(xiàn)了應(yīng)答，而且出現(xiàn)了2 例CR，患者的中位PFS 和OS 與安羅替尼單藥相比均延長了1 倍以上；即使這6 例患者原先對(duì)PD-1 單抗單藥治療表現(xiàn)出無應(yīng)答，加用安羅替尼后中位OS 達(dá)到8.0 個(gè)月，超出了現(xiàn)有挽救治療手段可能獲得的中位OS，且已經(jīng)接近于初發(fā)Ⅳ期患者的中位OS（10 個(gè)月）［1］，顯示PD-1 單抗與安羅替尼聯(lián)合用藥方案具有潛在的重要臨床價(jià)值。PD-1 單抗與抗血管生成藥物聯(lián)合的協(xié)同增效作用在多種實(shí)體腫瘤中已有報(bào)道［10］，本研究結(jié)果提示該機(jī)制可能在NKTCL亦同樣存在。抗血管生成藥物與免疫檢查點(diǎn)抑制劑［PD-1/程序性死亡蛋白配體-1（PD-L1）抗體］的協(xié)同抗腫瘤效應(yīng)是當(dāng)前腫瘤免疫治療中的研究熱點(diǎn)。體外研究［10-11］發(fā)現(xiàn)，低劑量的VEGFR2 選擇性抑制劑阿帕替尼可以改善腫瘤免疫抑制的微環(huán)境，如減少轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）的表達(dá)，降低腫瘤細(xì)胞PD-L1 的表達(dá)，阻礙免疫抑制性髓細(xì)胞在腫瘤組織的募集，同時(shí)可以增加CD8+T細(xì)胞在腫瘤組織的浸潤，從而與PD-1 抗體發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤效應(yīng)。在早期探索性臨床試驗(yàn)［12］中，VEGFR1～3 抑制劑侖伐替尼與PD-1 抗體聯(lián)合用藥也表現(xiàn)出了協(xié)同增效的作用，在腎癌、子宮內(nèi)膜癌、黑色素瘤等多個(gè)瘤種的應(yīng)答率明顯高于PD-1 抗體單藥。以上研究結(jié)果提示抗血管生成藥物與PD-1 抑制劑可能存在廣泛的協(xié)同機(jī)制。安羅替尼作為一個(gè)新型的多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，與PD-1 抑制劑的聯(lián)合使用在治療NKTCL 的初始研究中顯示出可能的協(xié)同效應(yīng)，其作用機(jī)制與臨床效用值得進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。

綜上，本研究觀察到了安羅替尼在治療難治性NKTCL 的單藥活性和聯(lián)合PD-1 抗體的潛在協(xié)同增效作用，提示安羅替尼可能是一個(gè)潛在的治療NKTCL 的藥物。無論單藥或與PD-1 抗體聯(lián)合使用，總體安全性良好，患者普遍耐受。考慮到復(fù)發(fā)/難治性NKTCL 的臨床特征，安羅替尼單藥可能不能充分控制腫瘤進(jìn)展，在已經(jīng)觀察到該藥單藥活性基礎(chǔ)上，后期臨床研究應(yīng)重點(diǎn)探索聯(lián)合策略，尤其是構(gòu)建包含有PD-1 單抗的聯(lián)合治療方案。本課題組已經(jīng)制定出安羅替尼聯(lián)合PD-1 單抗和培門冬酶治療NKTCL 的方案，并開展了臨床試驗(yàn)（臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：NCT04004572）。