不同射血分數(shù)類型心力衰竭患者腎功能惡化的發(fā)生率及相關因素分析

王婧欣 李 雷 張丹丹 徐 敏 陳思遠

隨著人口老齡化和醫(yī)療水平的提高，慢性心力衰竭(CHF)的發(fā)生率逐年提高，而腎功能惡化(WRF)在各種射血分數(shù)的慢性心力衰竭中均很常見，這給臨床診斷和治療均帶來了挑戰(zhàn)[1]。多項研究表明WRF在不同射血分數(shù)的慢性心力衰竭中的發(fā)生機制可能不同[2]。發(fā)生機制的不同可能導致WRF在不同射血分數(shù)中的發(fā)生率存在差異，因此本研究評估和比較了腎功能惡化(WRF)在射血分數(shù)減低(HFrEF)、射血分數(shù)中間值(HFmrEF)和射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFpEF)中的長期發(fā)生率,并檢查了WRF在不同射血分數(shù)類型的HF中發(fā)生率不同的可能影響因素。

資料與方法

1.一般資料: 回顧性分析2016年5月～2019年5月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院治療的130例慢性心力衰竭(CHF)患者的真實隊列。根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》診斷研究對象是否為HF患者[3]。依據(jù)2016年《歐洲心力衰竭指南(ESC)》根據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)將心力衰竭患者分成3組，HFpEF組(LVEF≥50%)、HFmrEF組(LVEF 40%～49%)和HFrEF組(LVEF<40%)。排除標準：①年齡<18歲；②急性心肌梗死；③合并惡性腫瘤；④心包疾病；⑤明顯的心臟瓣膜病；⑥嚴重感染；⑦原發(fā)病為肝臟、腎臟疾病所導致的心力衰竭；⑧原發(fā)性腎臟疾病或使用腎毒性藥物；⑨糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑩出院后沒有隨訪的患者。

2.數(shù)據(jù)收集: 腎功能惡化(WRF)定義為血清肌酐(SCr)在初次檢測的水平上增加超過0.3mg/dl(26.5μmol/L)或血清肌酐(SCr)在初次檢測的基線水平上增加超過25%。記錄患者臨床資料、生物化學指標、心臟彩超、入院前服用藥物、住院治療藥物。采入院后第2天晨時空腹8h外周靜脈血測定其實驗室指標。(1)臨床資料：年齡、性別、心律失常病史、腦卒中病史。(2)生物化學指標：初次檢測的腦鈉肽(BNP)、血清胱抑素C(CysC)、血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、腎小球濾過率(eGFR)、血紅蛋白(Hb)；半年或更長時間復查的血清肌酐(SCr)、腎小球濾過率(eGFR)。(3)心臟彩超：左心室射血分數(shù)(LVEF)、肺動脈收縮壓。(4)入院前服用藥物：β受體阻滯劑、ACEI/ARB、袢利尿劑、螺內(nèi)酯。(5)住院治療藥物：螺內(nèi)酯例數(shù)、托拉塞米例數(shù)、呋塞米例數(shù)、正性肌力藥物例數(shù)。

結(jié) 果

1.3組基線資料比較: 3組患者年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，HFpEF患者年齡水平較其他兩組較高；3組男性比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，HFpEF患者中女性比例較其他兩組較多；3組肺動脈收縮壓水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，HFpEF患者肺動脈收縮壓較其他兩組較高；3組的心功能分級、腦卒中病史、心力衰竭病史及藥物治療等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表1、表2。

表1 3組基線資料的比較

表2 3組用藥情況的比較[n(%)]

2.3組腎功能惡化發(fā)生率比較: 56例HFrEF患者中13例(23.2%)發(fā)生腎功能惡化，32例HFmrEF患者中7例(21.9%)發(fā)生腎功能惡化，42例HFpEF患者中19例(45.2%)發(fā)生腎功能惡化，3組腎功能惡化的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032)。

3.3組腎功能惡化危險因素的Logistic回歸分析: 以心力衰竭患者腎功能惡化為因變量(0=無，1=有)，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，對年齡、性別、肺動脈收縮壓進行Logistic回歸分析，分析3組不同射血分數(shù)類型心力衰竭各自發(fā)生腎功能惡化的危險因素?；貧w分析結(jié)果顯示年齡、性別、肺動脈收縮壓均不是HFrEF和HFmrEF組腎功能惡化的危險因素(P>0.05)，而性別、年齡、肺動脈收縮壓是HFpEF組腎功能惡化的危險因素。

表3 HFpEF組腎功能惡化危險因素回歸分析

討 論

心臟和腎臟在心力衰竭臨床綜合征中密切相關，由于共同的風險因素對這兩種器官系統(tǒng)的影響[4]。腎功能惡化常常發(fā)生在各種不同類型的心力衰竭中，當腎功能惡化發(fā)生時常常意味著更高的病死率和發(fā)生率[5]。雖然對心力衰竭患者的心腎相互作用已有很多研究，但在臨床治療中仍有很多問題有待于進一步研究。

本研究中HFpEF患者年齡較HFrEF組和HFmrEF組年齡大，女性較多，與許多文獻報道相一致[6]。女性的預期壽命比較長，衰老又是腎功能惡化的獨立危險因素，隨著年齡的增長，腎臟的結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變，如腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)性纖維化等[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，HFpEF組患者在隨訪期間發(fā)生WRF的發(fā)生率高于HFrEF組和HFmrEF組的心力衰竭患者，這與L?fman等[8]研究一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)HFpEF組的肺動脈收縮壓高于HFrEF和HFmrEF組。有研究顯示，肺動脈高壓在HFpEF患者中普遍存在[9]。Unger等[10]研究發(fā)現(xiàn)，WRF與HFpEF中較高的肺動脈壓相關。這與本研究的結(jié)論一致。在本研究中HFpEF患者肺動脈壓更高，肺動脈高壓患者可能有更多的血管疾病和更高的腎功能減退風險，并且也與右心功能不全有關[11]。

心臟和腎臟之間的相互作用一直是人們感興趣的主題，但機制途徑尚未完全闡明。連接心臟、腎臟的主要病理生理機制包括血流動力學因素，腎血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活，交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)的刺激，炎癥以及一氧化氮(NO)和活性氧(ROS)之間的平衡失調(diào)[12]。這些機制之間相互作用，進一步破壞心臟和腎臟功能[13]。

在HFpEF患者中，左側(cè)和右側(cè)充盈壓力升高是主要的血流動力學特征[14]。HFpEF患者中肺動脈收縮壓增高普遍存在，即右心室的后負荷增加，會引起右心室舒張功能障礙，繼而增加右心房壓力并引起靜脈充血，將升高中心靜脈壓[15]。中心靜脈壓的升高與腎功能受損有關，是腎功能惡化的危險因素[16]。中心靜脈壓的升高降低了跨腎小球毛細血管網(wǎng)絡的梯度，導致腎血流量和腎灌注壓降低，從而激活RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，并促進尿蛋白的滲漏，導致WRF。更高的中心靜脈壓和腎靜脈壓增加了腎間質(zhì)內(nèi)的壓力，導致腎間質(zhì)纖維化和腎小管壓力增加，進一步降低了腎小球濾過率(GFR)[17]。HFpEF患者中靜脈充血是心力衰竭和腎衰竭的重要介體，這一概念得到了充血性心力衰竭和肺動脈插管有效性評估研究(EASH)試驗結(jié)果的支持[18]。右心衰竭是肺動脈高壓患者預后不良的最重要標志之一，Mukherjee等的研究發(fā)現(xiàn)，合并WRF的HFpEF患者與無WRF配對患者比較，右心功能顯著下降。右心衰竭患者的神經(jīng)激素激活和交感神經(jīng)激活會導致慢性腎臟疾病。

綜上所述，本研究中HFpEF發(fā)生WRF的發(fā)生率高于HFrEF組和HFmrEF組，可能的原因是HFpEF患者年齡水平較HFrEF組和HFmrEF組患者高，此外因肺動脈收縮壓較高，導致中心靜脈壓升高及右心衰竭，從而促進WRF的發(fā)生。在臨床治療心力衰竭的診療過程中應重視HFpEF患者腎功能的變化。