ALA-PDT聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏治療多發(fā)性宮頸及外陰CA 3例

張娜 付學鋒 季麗梅 周海華 張啟盈 王美燕*

尖銳濕疣（CA）是由人乳頭瘤病毒（HPV）感染所致生殖器肛周增生性（亞臨床感染除外）損害，是常見的性傳播疾?。⊿TD）之一，潛伏期1～8 個月，平均3 個月［1］。HPV 有100 多種亞型，有≥40 種可以感染生殖器部位。該病傳染性強，容易復發(fā)，需長時間反復治療，嚴重影響患者的日常生活。HPV 有高危型和低危型之分，高危HPV 感染（如16 和18 型）導致大多數宮頸、陰莖、會陰部、陰道、肛門及口咽部癌和癌前病變；而非致癌性、低危型的HPV 感染（如6 和11 型）會導致生殖器疣和復發(fā)性呼吸道乳頭瘤樣增生。持續(xù)性的高危型HPV 感染是HPV 相關的癌前病變和癌癥發(fā)生的高危因素。HPV 16/18 的持續(xù)感染導致了世界約70%的宮頸癌。我國每年新增宮頸癌病例高達13 萬以上，其中約有5 萬例死亡。本科于2018 年9 月1 日至2020 年3 月1 日間，應用5-氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏成功治療3 例多發(fā)性宮頸及外陰CA，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者女性，28 歲，已婚，工人，育有一子。主因外陰有皮疹3 月余，增多1 月，不痛不癢，于2018 年9 月5 日來本院就診。專科查體：患者大陰唇、小陰唇內側及陰道口處多發(fā)約綠豆大小的肉質贅生物，表面呈顆粒狀，粗糙不平，部分呈菜花狀，肛周未見贅生物，擴陰器擴開陰道見宮頸上散在灰白色的贅生物，無糜爛、潰瘍。追問病史，無婚外性接觸史，患者居住環(huán)境衛(wèi)生較差，追問其配偶常有婚外性接觸史，經檢查并未見疣體損害。實驗室檢查：HIV（-），TPPA（-）。醋酸白實驗（+）。陰道鏡活檢報告：（宮頸）低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）。HPV-DNA 型別檢測、泌尿生殖道感染三項檢查（支原體、衣原體、淋球菌檢測）、HPV 癌基因 E6/E7 mRNA 檢測見表1。

該患者有強烈的二胎生育要求，拒絕宮頸錐切手術治療，所以治療上同患者做了詳細的溝通。首先因為患者外陰大量CA，用棉棒接觸疣體后發(fā)現(xiàn)疣體比較松軟，故本科選擇了液氮冷凍治療，其通過超低溫使細胞內冰晶形成，細胞脫水，局部血液循環(huán)障礙，組織壞死，從而有效地清除疣體，通常不留疤痕。具體操作：外陰常規(guī)消毒疣體部位，用液氮棉簽法逐個治療全部皮損，至皮損邊緣0.2 cm 微紅為止，冷凍時，為保證冷凍效率，均以疣體周圍可見明顯水腫為準。術后予以碘伏、紅霉素軟膏涂抹于外陰，保持創(chuàng)面干燥、清潔。2 周左右冷凍1 次，連續(xù)3 次，直至全部疣體結痂、脫落，創(chuàng)面恢復后，少許色素減退，無疤痕形成。待患者外陰創(chuàng)面基本恢復后，宮頸及外陰同時連續(xù)進行ALA-PDT 治療4 次，間隔7～14 天。具體操作：藥物選用鹽酸氨酮戊酸外用散（艾拉，由上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產，規(guī)格為118 mg），敷藥前，囑患者排空膀胱后，取膀胱截石位，擴陰器暴露宮頸及陰道，碘伏棉球消毒后并用干棉球擦干以保持局部干燥，將艾拉配成濃度為20%的ALA 溶液，將新鮮藥物溶液滴于棉球并均勻涂抹覆蓋于宮頸管及外陰處，敷藥3 h，敷藥范圍為宮頸及外陰。照光選用半導體激光光動力治療儀，柱狀光纖，光源：（635±5）nm，紅光功率：261 mV，照光時間：20 min，光斑直徑：2 cm，能量密度：90 J/cm2，光纖與患處垂直，光源覆蓋患處。外陰敷藥前，采用碘伏進行常規(guī)消毒，后進行敷藥，照光選用LED-IB 型光動力激光治療儀，波長635 nm 配有特制激光探頭，功率密度：80 mw/cm2，照光時間：20 min，光斑直徑：4 cm，光欄與患處垂直距離為3～5 cm，光源覆蓋患處。宮頸處照光患者疼痛不明顯，無需止痛干預，外陰處，如若患者疼痛敏感，照光前0.5 h，予以患者雙氯芬酸鈉栓劑25～50 mg 塞肛進行止痛。ALA-PDT 治療療程結束后，患者宮頸及外陰上菜花狀贅生物全部清除，ALAPDT 治療結束后1 周，外陰繼續(xù)予以5%咪喹莫特乳膏治療，用法為3 次/周，臨睡前外用，將藥膏均勻涂抹一層于原有疣體生長處，輕柔按摩直至藥物完全吸收。保留6～10 h 后，用清水和中性皂將藥物洗掉，連續(xù)12 周。同時針對解脲脲原體陽性，予患者口服克拉霉素0.5 g，1 次/d，連續(xù)2 周。治療后3、6、12 個月復診，患者宮頸及外陰未見新發(fā)贅生物，復查HP-DNA 型別檢測、HPV 癌基因 E6/E7 mRNA 檢測，目前患者仍在隨訪中。

病例2：患者女性，22 歲，未婚未孕，學生。主因外陰有皮疹1 月余，不痛不癢，于2018 年9 月23 日來本院就診。?？撇轶w：患者大陰唇、小陰唇內側及陰道口處多發(fā)約米粒大小、綠豆大小至黃豆大小的肉質贅生物，表面呈顆粒狀，粗糙不平，大部分呈菜花狀，擴陰器擴開陰道見宮頸上散在灰白色的贅生物，無糜爛、潰瘍。追問病史，患者性伴侶較多。實驗室檢查：HIV（-），TPPA（-）。醋酸白實驗（+）。陰道鏡活檢報告：（宮頸）低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）。HPVDNA 型別檢測、泌尿生殖道感染三項檢查（支原體、衣原體、淋球菌檢測）、HPV 癌基因 E6/E7 mRNA 檢測見表1。

患者為年輕學生，未婚未生育，本人及家長拒絕宮頸錐切手術治療，因患者病程短，患者外陰大量新鮮CA，用棉棒接觸疣體后發(fā)現(xiàn)疣體非常松軟，故本科選擇了液氮冷凍治療，經2 次液氮冷凍治療后，全部疣體結痂、脫落。待患者外陰創(chuàng)面基本恢復后，宮頸及外陰同時進行ALA-PDT 治療連續(xù)4 次治療，間隔7～14 天。具體操作方法同病例1。ALA-PDT治療結束后1 周，外陰繼續(xù)予以5%咪喹莫特乳膏治療，方法同病例1。解脲脲原體陽性治療方法同病例1。治療后3、6、12 個月復診，患者宮頸及外陰未見新發(fā)贅生物，復查HPVDNA 型別檢測、HPV 癌基因E6/E7 mRNA 檢測，目前患者仍在隨訪中。

表1 3例患者治療前及治療后3、6、12個月后泌尿系感染三項、HPV-DNA型別、HPV E6/E7 mRNA檢測結果

病例3：患者女性，56 歲，已婚，農民。主因外陰有皮疹2 年余，加重2 月，不痛不癢，于2018 年11 月17 日來本院就診。專科查體：患者大陰唇、小陰唇內側及陰道口處多發(fā)約綠豆大小至黃豆大小的肉質贅生物，部分呈灰褐色，表面呈顆粒狀，粗糙不平，部分呈菜花狀，部分扁平，質韌，肛周可見散在皮膚贅生物及丘疹、上覆臍凹，擴陰器擴開陰道見宮頸上散在灰白色的贅生物，12 點方向宮頸輕-中度糜爛。追問病史，無婚外性接觸史，患者居住環(huán)境衛(wèi)生較差，追問其配偶無婚外性接觸史，經檢查并未見疣體損害?；颊咴庠? 次手術治療外陰CA，2 個月前再次復發(fā)、加重。實驗室檢查：HIV（-），TPPA（-）。醋酸白實驗（+）。陰道鏡活檢報告：（宮頸）低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）。HPV-DNA 型別檢測、泌尿生殖道感染三項檢查（支原體、衣原體、淋球菌檢測）、HPV 癌基因E6/E7 mRNA 檢測見表1。

患者恐懼手術，拒絕宮頸錐切手術治療，考慮患者年齡較大，病程較長，外陰大量陳舊及新鮮CA，用棉棒接觸疣體后發(fā)現(xiàn)疣體基底堅實，增生明顯，故本科選擇了微波聯(lián)合液氮冷凍治療來清除疣體，經1 次微波及2 次液氮冷凍治療后，全部疣體結痂、脫落，少許色素減退及疤痕。待患者外陰創(chuàng)面基本恢復后，宮頸及外陰同時進行ALA-PDT 治療連續(xù)4 次治療，間隔7～14 天。具體操作方法同病例1。ALA-PDT 治療結束后1 周，外陰繼續(xù)予以5%咪喹莫特乳膏治療，方法同病例1。解脲脲原體陽性治療方法同病例1。治療后3、6、12 個月復診，患者宮頸及外陰未見新發(fā)贅生物，復查HPVDNA 型別檢測、HPV 癌基因E6/E7 mRNA 檢測，目前患者仍在隨訪中。

3 討論

CA 是由HPV 感染引起的常見的STD 之一。最常見的是HPV 6 型、11 型、16 型和18 型感染［1］。這種HPV 感染相關的疾病，臨床可表現(xiàn)為肉眼可見的疣體，也可為無任何臨床癥狀的亞臨床感染或潛伏感染。盡管臨床上治療手段有多種，但是患者的復發(fā)率仍較高。持續(xù)性的高危型HPV 感染是HPV 相關的癌前病變和癌癥發(fā)生的高危因素［2］。目前臨床對于HPV 的治療方法主要以去除局部增生性疣為主，尚無確切根治HPV 的方法。對于宮頸CA，傳統(tǒng)的治療手段包括三氯乙酸（TCA）、二氯乙酸（BCA）80%～90%溶液、重組人干擾素α-2b 陰道泡騰片、激光、液氮冷凍療法、電灼、外科手術去除等治療，還有一些免疫療法。但在治療宮頸CA 時存在創(chuàng)傷性大、復發(fā)率高，易產生出血、瘢痕、甚至宮頸狹窄、粘連而導致難以受孕等后果。ALA-PDT 是一種藥械結合的治療方法。ALA-PDT 在治療CA，并預防其復發(fā)方面有良好的應用前景，ALA-PDT 治療CA 已經得到國內外學者的廣泛認可，尤其對于特殊部位（如尿道、宮頸及肛管內）CA，可以首選ALA-PDT 治療。ALA-PDT 療法不僅對肉眼可見CA 有破壞作用，還可清除亞臨床損害和潛伏感染組織，具有治愈率高、復發(fā)率低、不良反應少且輕微、患者依從性好等優(yōu)點［1］。

目前臨床上常用的HPV 檢測方法為HPV 脫氧核苷酸（DNA）檢測，作為宮頸癌的常規(guī)篩查，但其檢測結果假陽性較高，特異性較低，常影響臨床判斷［3-4］。且HPV-DNA 型別檢測為病因診斷，不能分析HPV 的病毒、癌基因活性，大量臨床資料顯示，HPV-DNA 型別檢測易導致過度檢查、過度治療。近年來，HPV 癌基因 E6/E7 mRNA 檢測成為宮頸癌篩查的研究熱點，活動性感染出現(xiàn)后E6/E7 mRNA 能夠最早被檢測到。目前E6/E7 mRNA 被認為是檢測HPV 感染轉錄活性的金標準，它也證實HPV 在細胞惡性轉化中的作用［5-6］。HPV-DNA 的主要癌基因是E6/E7，轉錄、翻譯、表達E6/E7相關的蛋白是致癌的關鍵因素，E6/E7 mRNA 的表達能力反應HPV 的基因活性，代表著癌基因的活動，其檢測可以用于評估宮頸癌的發(fā)病風險和預后［7-8］，尤其是對于HPV 陽性的年輕女性患者，識別暫時性感染，避免過度治療，或發(fā)現(xiàn)HPV感染高危人群，及時早期治療，或評估臨床治療效果。

目前有實驗研究表明，ALA-PDT可抑制Hela細胞內 HPV 18 E6/E7 mRNA 的表達。ALA-PDT 體外實驗證實其可誘導HaCaT 細胞內的HPV16 E7 細胞的凋亡。還有研究表明ALAPDT 治療能夠抑制HPV 病毒E6/E7 蛋白表達，從而使HPV病毒載量降低，減少CA 患者復發(fā)率［9］。本科治療該3 例患者，治療前均予完善HPV-DNA 型別檢測、HPV 癌基因 E6/E7 mRNA 檢測、陰道鏡活檢。評估好患者病情，3 例患者均有解脲脲原體感染，均給予克口服拉霉素0.5 g，1 次/d，連續(xù)2 周，經與患者溝通，外陰CA 通過液氮冷凍、微波等物理方法清除，待外陰CA 皮損脫落恢復后，宮頸及外陰CA處均予以20%濃度的ALA-PDT 治療，連續(xù)4 次治療，后期聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏外涂，外用治療3 次/周，治療后3、6、12 個月后復診，復查泌尿系感染三項、HPV-DNA 型別、HPV 癌基因E6/E7 mRNA 檢測。治療后患者的宮頸及外陰上的疣體全部清除。病例1 患者術后3 個月復查解脲脲原體轉陰，HPV-DNA 型別種類在隨訪過程中，逐漸得到清除，低危型HPV 清除的時間短一些，HPV 癌基因E6/E7 mRNA 檢測，3 個月及6 個月后復查，結果出現(xiàn)逐漸上升趨勢，12 個月后復查結果開始降低。病例2 患者發(fā)病時間比較短，皮損雖然較多，但予以及時治療，治療后3 個月后解脲脲原體轉陰，HPV-DNA 型別種類在隨訪過程中，逐漸得到清除，HPV癌基因E6/E7 mRNA 檢測，3 個月后復查較前降低，6 個月后復查轉陰，病毒停止復制。病例3 患者術后3 個月復查解脲脲原體轉陰，患者的宮頸糜爛情況得到明顯改善，HPV-DNA型別種類在隨訪過程中，逐漸得到清除，HPV 癌基因E6/E7 mRNA 檢測，3、6、12 個月后復查結果較前上升，但后兩次病毒復制量的增長速度較前減緩，考慮可能患者年齡較大，HPV-DNA 檢測感染型別較多，病毒清除速度緩慢，目前患者仍在隨訪中。3 例患者，隨訪時間均為1 年，其余2 例病例患者的HPV 癌基因E6/E7 mRNA 檢測數值在隨訪過程中，逐漸下降，甚至停止復制。病例1 和病例3，考慮患者年齡較大，HPV-DNA 檢測感染型別較多，自身免疫力相對較弱，在隨訪過程中，雖然HPV 癌基因E6/E7 mRNA 檢測數值呈逐漸上升趨勢，但上升趨勢出現(xiàn)減緩，需要臨床進一步的觀察和隨訪。目前有研究表明單一型別HPV 感染在ALA-PDT 治療過程中病毒更易被清除［9］。此3 例患者均為HPV 多重感染者，ALA-PDT 治療效果較單一型別HPV 感染者的治療效果要弱，這也使得HPV-DNA 型別轉陰及HPV 癌基因E6/E7 mRNA 檢測數值降低甚至轉陰可能需要更長的時間，具體的機制需要進一步的實驗研究。值得一提的，臨床治療單純宮頸CA 患者，宮頸鱗狀上皮內低度瘤變（LSIL）病變，HPV癌基因E6/E7 mRNA 檢測結果為4000 copies/ml 以下的患者2例，治療后3 個月隨診復查，HPV 癌基因 E6/E7 mRNA 檢測結果為陰性。所以臨床上ALA-PDT 治療可能會抑制HPV 病毒的活性，降低HPV 癌基因 E6/E7 mRNA 的表達。CA 復發(fā)患者多在3 個月內復發(fā)，＞3 個月復發(fā)患者數較少，女性外陰CA，因該處潮濕，故ALA-PDT 治療后1 周繼續(xù)予以5%咪喹莫特乳膏乳膏外用3 個月加強治療，降低復發(fā)幾率。咪喹莫特屬于非核苷酸異環(huán)胺類，雖然有研究已經證明了咪喹莫特不能直接殺病毒，但是咪喹莫特可以誘生細胞因子達到間接殺滅病毒的目的，在臨床上外用咪喹莫特能使機體的局部受到刺激，進而分泌多種細胞因子，如干擾素、多種白介素、腫瘤壞死因子和Y 干擾素等，均能使細胞的免疫反應增強，對細胞進行間接的殺毒，起到預防皮損復發(fā)的作用。