主要表現(xiàn)為臀部結(jié)節(jié)的疥瘡誤診1例

王斌，李業(yè)賢，郭姝婧，喬麗，張國(guó)強(qiáng)

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031；2.空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100142）

1 臨床資料

患者男，21歲。臀部紅斑、結(jié)節(jié)伴瘙癢15 d?；颊?5 d前無(wú)明顯誘因臀部出現(xiàn)紅斑、結(jié)節(jié)，自覺(jué)瘙癢，曾于社區(qū)門診以“濕疹”給予藥物治療，具體不詳，效果欠佳。于2019年6月就診于我科門診?；颊呒韧w健，家族史無(wú)特殊。皮膚科檢查：臀部可見(jiàn)彌漫分布的紅斑，其上散在黃豆大小的紅色結(jié)節(jié)，見(jiàn)圖1，陰囊未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)，見(jiàn)圖2。追問(wèn)病史：患者訴瘙癢以夜間為甚，居住在學(xué)生宿舍，同住人無(wú)類似癥狀。再次全身仔細(xì)查體，可見(jiàn)手指縫散在針尖大小紅色丘疹，見(jiàn)圖3。行疥蟲鏡檢：取手部、手指縫皮損刮片鏡檢，未見(jiàn)疥蟲及蟲卵。皮膚鏡檢查：手部皮損可見(jiàn)白色隧道，頂端可見(jiàn)褐色三角形結(jié)構(gòu)，即“三角翼噴氣式飛機(jī)和凝結(jié)尾跡結(jié)構(gòu)”，見(jiàn)圖4。診斷：疥瘡。治療：衣物、被褥高溫燙洗、消毒，給予氧化鋅硫軟膏外用于除頭面部以外的全身皮膚，現(xiàn)患者已愈。

圖1 臀部散在黃豆大小的紅色結(jié)節(jié)

圖2 陰囊未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)

圖3 指縫散在針尖大小紅色丘疹

圖4 手部皮損皮膚鏡下可見(jiàn)白色隧道，頂端可見(jiàn)褐色三角形結(jié)構(gòu)（×35）

2 討論

疥瘡是由疥螨在人體皮膚表皮層內(nèi)引起的接觸性傳染性皮膚病。典型皮損為對(duì)稱分布小米粒大小的丘疹、丘皰疹及隧道，疏散分布，多見(jiàn)于指縫、手腕、臍周、外生殖器等皮膚薄嫩部位。

本例皮損特點(diǎn)為患者臀部出現(xiàn)紅斑及疥瘡結(jié)節(jié)，而陰囊部結(jié)節(jié)不明顯。疥瘡結(jié)節(jié)是疥瘡患者在發(fā)生丘疹性皮損后出現(xiàn)的一種繼發(fā)性結(jié)節(jié)性損害，是疥螨死后引起的異物反應(yīng)[1]，也有人認(rèn)為其形成與人體對(duì)疥螨及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的超敏反應(yīng)有關(guān)，常見(jiàn)于男性患者，多發(fā)生于陰囊、陰莖、龜頭等外生殖器部位，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，直徑多在2～20 mm，呈淡紅色或紅褐色[2-3]。張衛(wèi)華[3]曾進(jìn)行的一項(xiàng)306例疥瘡臨床分析中，伴有生殖器結(jié)節(jié)的有230例（75.2%），而疥瘡伴發(fā)臀部結(jié)節(jié)的病例罕有報(bào)道，僅胡藝凡等[4]于2017年報(bào)道1例。臀部結(jié)節(jié)屬于疥瘡中的少見(jiàn)皮損，這給診斷帶來(lái)了迷惑與困難，如將不典型疥瘡誤診為結(jié)節(jié)性癢疹或丘疹性蕁麻疹的情況均有所報(bào)道[5-6]。

本例患者在外院誤診為濕疹，原因可能為：①患者就診時(shí)臨床表現(xiàn)不典型，皮疹主要局限于臀部，而下腹部、外生殖器等疥瘡常見(jiàn)皮損部位均未出現(xiàn)皮疹。②醫(yī)師未詳細(xì)問(wèn)診及仔細(xì)全身查體，也未進(jìn)一步采取其他輔助檢查手段明確診斷。直接鏡檢發(fā)現(xiàn)疥螨及其蟲卵仍然是確診疥瘡的金標(biāo)準(zhǔn)，然而陽(yáng)性率較低，劉齊[5]進(jìn)行的一項(xiàng)疥瘡臨床分析中，直接鏡檢的肉眼可辨識(shí)隧道陽(yáng)性率僅為19.7%?；颊咴谖以壕驮\時(shí)疥蟲鏡檢結(jié)果仍然為陰性，因此，在診斷疥瘡時(shí)行皮膚鏡檢查非常有鑒別診斷價(jià)值[7]。目前認(rèn)為皮膚鏡對(duì)于疥瘡的診斷準(zhǔn)確性不低于疥蟲鏡檢[8]，而相較于后者，皮膚鏡檢查的優(yōu)勢(shì)在于可以快速且無(wú)創(chuàng)的檢視多處皮損，而疥蟲鏡檢一般只能檢查一處皮損。疥瘡的典型皮膚鏡表現(xiàn)為白色的匐行性隧道，系雌蟲挖掘而成，頂端呈褐色的三角翼樣結(jié)構(gòu)，為雌蟲停留處，這一表現(xiàn)常被形象描述為“三角翼噴氣式飛機(jī)和凝結(jié)尾跡結(jié)構(gòu)”[8-9]。本例患者疥蟲直接鏡檢為陰性，而皮膚鏡下典型，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為疥瘡。這提示醫(yī)者在遇到病原學(xué)檢查陰性的疥瘡疑似患者時(shí)，可行皮膚鏡檢查幫助醫(yī)者進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床診斷。此外，在應(yīng)用皮膚鏡診斷疥瘡時(shí)，Tang等[10]曾提出3種簡(jiǎn)單方法以提高診斷率：①應(yīng)用紫外光皮膚鏡檢查；②將皮損用可洗藍(lán)色墨水染色1 min；③換用更高倍數(shù)偏振光皮膚鏡觀察皮損（×200）。這有助于進(jìn)一步提高皮膚鏡診斷疥瘡的靈敏度。