全身麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中麻醉效果研究

何彩云， 樊龍昌， 許環(huán)航， 謝東進， 劉 盧， 呂惠賢

1.文昌市人民醫(yī)院 麻醉科，海南 文昌 571300；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430030

肺癌具有侵襲性強、極易轉(zhuǎn)移、預(yù)后較差等特點，病死率較高。有研究報道，肺癌患者胸腔鏡肺癌根治術(shù)后5年的存活率可高達44%[1]。胸腔鏡肺癌根治術(shù)作為一項成熟的微創(chuàng)手術(shù)，有清掃淋巴結(jié)、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，適用于不同肺癌時期多種類型的肺癌患者。麻醉管理對治療效果及預(yù)后影響深遠，圍術(shù)期不合理的麻醉方式易引起患者強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致不良反應(yīng)，嚴重影響患者預(yù)后。本研究旨在探討全身麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的麻醉效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年10月至2020年10月文昌市人民醫(yī)院收治的100例行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者為研究對象。納入標準：所有患者經(jīng)病理學(xué)等檢查均確診為肺癌；行胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療。排除標準：合并心、肝、腎等疾?。话橛凶陨砻庖咝约膊?、凝血功能障礙、惡性腫瘤；對研究中使用的麻醉藥物敏感；有穿刺禁忌癥。將患者隨機分為A組與B組，每組各50例。A組中，男性33例，女性17例；平均年齡(58.49±9.48)歲。B組中，男性35例，女性15例；平均年齡(59.11±9.27)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者術(shù)前8 h禁止飲食。入室后開放靜脈通道，行心率、血壓、血氧飽和度等體征監(jiān)測。A組行全身麻醉：靜脈輸注0.4 μg/kg舒芬太尼、1 mg/kg羅庫溴銨、1～2 mg/kg丙泊酚行麻醉誘導(dǎo)，行雙腔氣管插管后機械通氣，設(shè)置呼吸頻率為12～15次/min，潮氣量為6～8 ml/kg。0.8～1.0 MAC七氟醚麻醉維持，氧流量吸入為1 L/min，間斷靜脈注射阿曲庫銨2.5 mg，術(shù)中使用瑞芬太尼進行鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者血流動力學(xué)指標變化及時、合理調(diào)整瑞芬太尼的血漿濃度。行雙腔氣管插管，維持麻醉深度BIS為40～60。術(shù)后行自控靜脈鎮(zhèn)痛，0.8 mg/kg地佐辛、0.2 mg/kg鹽酸托烷司瓊與生理鹽水稀釋至100 ml，自控量為2 ml/次，時間鎖定為15 min。B組行全身麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯：麻醉誘導(dǎo)前所有患者取側(cè)臥位，于術(shù)側(cè)行胸椎旁神經(jīng)阻滯，在胸椎T4～T7棘突朝向術(shù)側(cè)2.5 cm處作為穿刺點，采用硬膜外穿刺針穿刺，從矢狀面向頭側(cè)置入，觸及橫突后再行退針至皮膚表面，調(diào)整好進針方向后再次進針，穿刺針需滑過胸椎橫突，穿刺位置到達椎體橫突下緣肋橫突韌帶后采用無阻力注射器與針尾連接，推進穿刺針，阻力完全消失提示成功穿刺椎旁間隙。注射器回吸時無血液或氣體后注入局部麻醉藥物，每個目標位置注入0.375%羅哌卡因5 ml，20 min后檢測阻滯平面，確認阻滯是否成功。B組全身麻醉操作與A組一致，所有麻醉操作、手術(shù)操作由同一組醫(yī)務(wù)人員完成。

1.3 觀察指標 評估患者術(shù)后6、12、24 h疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分，總分10分：輕度疼痛，0～3分；中度疼痛，4～6分；重度疼痛，7～10分。簡單智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評估患者術(shù)后6、24、48 h的認知功能，量表共30 題，答對得1分，答錯或不知道為0分：0～9分為重度認知功能障礙；10～20分為中度認知功能障礙；21～26為輕度認知功能障礙；評分≥27分為正常。記錄患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)啟動次數(shù)及背景輸注總量。記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分、MMSE評分比較 B組術(shù)后6、12、24 h的VAS評分均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組術(shù)后6、24 h的MMSE評分均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAS評分、MMSE評分比較

2.2 兩組患者PCIA啟動次數(shù)與背景輸注總量比較 B組術(shù)后24、48 h的PCIA啟動次數(shù)均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組背景輸注總量低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PCIA啟動次數(shù)與背景輸注總量比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組發(fā)生惡心4例，嘔吐3例，嗜睡1例。B組發(fā)生惡心1例，嘔吐1例。A組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.0%(8/50)，高于B組的4.0%(2/50)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，對患者損傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，是臨床治療肺癌的首選治療方案[2]。但是，由于術(shù)后患者切口受到長時間擠壓，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，引起肋間神經(jīng)疼痛，導(dǎo)致患者仍產(chǎn)生較為強烈的疼痛感，而疼痛感引起患者咳嗽抑制，排痰受到影響，造成肺炎風(fēng)險增加。因此，良好的鎮(zhèn)痛效果對肺癌治療效果意義重大。有研究報道，根治性手術(shù)治療時應(yīng)用阿片類藥物及全身麻醉藥物有增加免疫功能損傷的風(fēng)險，進一步增加腫瘤轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)的可能性，嚴重影響治療效果及患者預(yù)后[3-5]。圍術(shù)期的麻醉管理、鎮(zhèn)痛效果與患者預(yù)后密切相關(guān)，減少阿片類藥物的使用可有效降低對免疫功能的影響，利于患者術(shù)后康復(fù)[6-8]。

全身麻醉是臨床常用的一種麻醉處理方法，具有起效快、麻醉效果滿意等優(yōu)勢[9-11]。胸椎旁神經(jīng)阻滯是指將局部麻醉藥物注入胸椎旁間隙，實現(xiàn)其相鄰幾個節(jié)段軀體與交感神經(jīng)的阻滯。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯可清楚地觀察椎旁間隙及其周圍組織，提高穿刺成功率，且可以更準確地注射麻藥，使阻滯效果更滿意。由于胸椎旁神經(jīng)阻滯時注入單側(cè)的多個節(jié)段肋間，且用藥劑量較小，可減輕對患者呼吸產(chǎn)生的抑制作用，因此不會對血流動力學(xué)及呼吸系統(tǒng)造成較大影響，同時利于患者術(shù)后快速蘇醒，對其認知功能影響較輕。本研究中，B組術(shù)后6、12、24 h的VAS評分明顯低于A組，術(shù)后6、24 h的MMSE評分高于A組，提示復(fù)合麻醉管理可有效降低患者術(shù)后疼痛感，同時對其認知功能影響較小。崔作偉等[12]研究表明，全身麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好，可降低患者應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者術(shù)后代謝紊亂，從而降低術(shù)后肺炎等肺部炎癥的發(fā)生。本研究中，B組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于A組，提示復(fù)合麻醉對患者血流動力學(xué)影響較小，可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生。陳靜等[13]研究認為，全身麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯可獲得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，維持患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少不良反應(yīng)，有利于患者術(shù)后康復(fù)進程。

本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后PCIA啟動次數(shù)及背景輸注總量均明顯低于A組，提示復(fù)合麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，可有效減少麻醉藥物的使用量，降低PCIA的使用率。其原因考慮與胸椎旁神經(jīng)的結(jié)構(gòu)有關(guān)，胸椎旁神經(jīng)位于椎間孔的脊神經(jīng)中，其前后支主要包括運動神經(jīng)纖維、感覺神經(jīng)纖維等，同時與交感神經(jīng)鏈相結(jié)合，此處作為穿刺點注射局部麻醉藥物可使其相鄰部位的多個運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)纖維均發(fā)生阻滯。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)中麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果確切，可有效緩解術(shù)后疼痛，對患者認知功能以及免疫功能影響較小，降低并發(fā)癥發(fā)生，利于患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后。