32例卵巢性索間質(zhì)腫瘤的影像學(xué)特征分析*

張小輝，時曉清,曾 春，王靜杰，杜思霖，李詠梅△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 400016；2.重慶市紅十字會醫(yī)院/重慶市江北區(qū)人民醫(yī)院 400020)

卵巢性索間質(zhì)腫瘤(ovarian sex cord-stromal tumors,OSCSTs)起源于胚胎時期原始性腺中性索組織或間葉組織的腫瘤，是卵巢最常見的激素分泌性腫瘤，一般惡性程度較低，預(yù)后較好。一些生物學(xué)指標(biāo)如血清抑制素B等可能有助于其診斷，但靈敏度不高。由于其形態(tài)多變且影像學(xué)的流行病學(xué)資料不足，使得術(shù)前影像診斷較為困難。本文通過收集32例臨床和影像資料完整的OSCSTs，對其進(jìn)行分析總結(jié)，提供可靠的影像診斷特征，提高術(shù)前診斷水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至2019年9月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理證實的32例OSCSTs患者的術(shù)前CT和磁共振(MRI)資料。患者均為女性，年齡33～77歲，平均(55.07±11.96)歲，26例已絕經(jīng)。臨床表現(xiàn)：腹脹12例，腹痛4例，絕經(jīng)后陰道流血12例，體檢發(fā)現(xiàn)4例。伴隨癥狀：子宮內(nèi)膜息肉8例，子宮內(nèi)膜增生期改變8例，子宮平滑肌瘤8例，對側(cè)卵巢畸胎瘤2例，對側(cè)卵巢巧克力囊腫2例。實驗室檢查結(jié)果：血清糖類抗原125(carbohysrate antigen 125,CA125)升高(>35 U/mL)14例，雌激素升高10例，且均為顆粒細(xì)胞瘤。

1.2 方法

1.2.1CT檢查

采用GE LightSpeed 64層螺旋CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120～140 kV，管電流120～280 mA，層厚5 mm、層間距5 mm，掃描范圍為髂骨嵴水平至恥骨聯(lián)合下緣。檢查前膀胱適度充盈，6例患者均行平掃及增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描為靜脈注射碘對比劑優(yōu)維顯(300 mgI/mL)90 mL，注射速度4 mL/s，分別于注射造影劑后25～30、60～90、120～150 s行動脈期、靜脈期和延遲期掃描。

1.2.2MRI檢查

采用美國GE公司生產(chǎn)的3.0T磁共振成像系統(tǒng)，8通道相控陣腹部體線圈。檢查前膀胱適度充盈，陰道放置紗布使其擴(kuò)張(未婚者不放置紗布)。掃描范圍為膈頂至盆腔底部，26例患者均行平掃和增強(qiáng)掃描。平掃參數(shù)如下，軸位T1WI：TR 235 ms，TE 1.7 ms，矩陣320×180，視野38 cm×26 cm，層厚6 mm，層間距2 mm；軸位T2WI液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列：TR 3 800 ms，TE 105.5 ms，矩陣320×224，視野、層厚、層間距與平掃相同；擴(kuò)散加權(quán)成像：TR 4 400 ms，TE 64.7 ms，矩陣128×130，視野38 cm×30 cm，層厚6 mm，層間距2 mm，b值取0、800 s/mm2。增強(qiáng)掃描為靜脈注射對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.1 mmol/kg，注射速度2 mL/s，行軸位、矢狀位、冠狀位肝臟容積快速三維成像掃描。

1.2.3圖像分析

所有CT和MRI圖像由1名放射科主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行分析，當(dāng)2人診斷意見不同時，經(jīng)協(xié)商結(jié)果達(dá)成一致后納入回顧分析。觀察內(nèi)容包括腫瘤的部位、大小、形態(tài)、邊界，有無實性成分及其形態(tài)、囊液的密度/信號，強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度，是否合并胸腔積液、腹水。

1.2.4手術(shù)與病理學(xué)檢查

所有患者均經(jīng)手術(shù)切除腫塊，其中全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)24例，患側(cè)附件切除術(shù)8例。術(shù)中觀察腫塊與周圍組織分界，術(shù)后所有腫塊經(jīng)常規(guī)石蠟包埋、切片，常規(guī)蘇木素-伊紅(HE)染色，在光鏡下觀察其細(xì)胞組成，經(jīng)病理證實纖維瘤10例、卵泡膜細(xì)胞瘤8例、纖維卵泡膜細(xì)胞瘤4例、顆粒細(xì)胞瘤10例，其中合并子宮內(nèi)膜息肉8例、子宮內(nèi)膜增生期改變8例、子宮平滑肌瘤8例、對側(cè)卵巢畸胎瘤2例、對側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫2例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 OSCSTs患者一般特性

32例OSCSTs患者腫瘤均為單側(cè)，其中右側(cè)22例，左側(cè)10例；26例形態(tài)比較規(guī)則，呈圓形或類圓形，6例形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀；29例腫瘤最短徑大于6 cm，30例腫瘤邊界清晰，見表1。

表1 OSCSTs患者一般特性

2.2 OSCSTs患者CT表現(xiàn)

6例OSCSTs患者行CT檢查，包括2例纖維瘤、2例卵泡膜細(xì)胞瘤及2例顆粒細(xì)胞瘤。6例腫瘤均為單側(cè)實性腫塊，其中纖維瘤最大直徑約10.0 cm，形態(tài)規(guī)則呈類圓形，下界與子宮分界欠清，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，無胸腔積液、腹水及盆腔積液；卵泡膜細(xì)胞瘤最大徑約12 cm，形態(tài)規(guī)則呈類圓形，與周圍組織器官分界清楚，增強(qiáng)掃描輕度持續(xù)性強(qiáng)化，合并少量盆腔積液，無胸腔積液及腹水。顆粒細(xì)胞瘤最大直徑為9.9 cm，形態(tài)不規(guī)則可見分葉，與周圍組織分界清楚，腫塊密度不均勻，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化，未見胸腹腔及盆腔積液。典型病例見圖1。

A：平掃期，CT值為45 HU；B：動脈期，CT值為46 HU；C：靜脈期，CT值為50 HU；D：延遲期，CT值為56 HU，呈輕度持續(xù)性強(qiáng)化。

2.3 OSCSTs患者M(jìn)RI表現(xiàn)

26例行MRI檢查，包括8例纖維瘤、6例卵泡膜細(xì)胞瘤、4例纖維卵泡膜細(xì)胞瘤、8例顆粒細(xì)胞瘤；所有腫塊均為單側(cè)，包括右側(cè)18例、左側(cè)8例，實性18例、囊實性8例，其中2例以囊性成分為主，其內(nèi)可見多分隔，實性成分位于分隔處；腫塊最大徑3.5～19.0 cm，平均(9.38±5.51)cm，與周圍組織分界清楚；實性成分在MRI T1WI等信號為主，囊性成分低信號為主，T2WI信號復(fù)雜，包括低信號6例、等高混雜信號10例、高信號10例，DWI高信號22例、等高混雜信號4例，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化24例、明顯強(qiáng)化2例；2例卵泡膜細(xì)胞瘤可見大量胸腔積液、腹水及盆腔積液。典型病例見圖2。

A：T1WI；B：T2WI；C：DWI；D：增強(qiáng)圖像；紅色剪頭：腫瘤實質(zhì)；藍(lán)色三角：盆腔大量積液；腫瘤為囊實性，以囊性成分為主，實性成分較少，呈T1WI等信號、T2WI稍高信號、DWI稍高信號為主，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化；囊性成分呈T1WI高信號、T2WI低信號、DWI低信號為主，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。

3 討 論

OSCSTs發(fā)病率低，占卵巢腫瘤的5%～7%，常見的病理類型包括卵泡膜瘤-纖維瘤組腫瘤和顆粒細(xì)胞瘤。

3.1 卵泡膜瘤-纖維瘤組腫瘤臨床特征

卵泡膜瘤-纖維瘤組腫瘤是最常見的OSCSTs，占OSCSTs的76.5%[1]，占所有卵巢腫瘤的4%[2]，主要由卵泡膜細(xì)胞、纖維細(xì)胞及纖維成分構(gòu)成，根據(jù)組成成分比例不同，分為3個亞型。(1)卵泡膜細(xì)胞瘤：幾乎均由富含脂質(zhì)的卵泡膜細(xì)胞組成[3]；(2)卵泡膜細(xì)胞-纖維瘤：由卵泡膜細(xì)胞、纖維細(xì)胞及纖維成分組成，根據(jù)組成成分比例差異，又將其分為卵泡膜纖維瘤和纖維卵泡膜細(xì)胞瘤，卵泡膜纖維瘤以纖維細(xì)胞和纖維成分為主，卵泡膜細(xì)胞含量少，纖維卵泡膜細(xì)胞瘤以卵泡膜細(xì)胞為主，纖維細(xì)胞及纖維成分少量；(3)纖維瘤：幾乎均由纖維細(xì)胞及纖維成分組成。由于卵泡膜細(xì)胞和纖維細(xì)胞在分化過程中有一定重疊，在病理學(xué)中鑒別有一定的難度，故世界衛(wèi)生組織(WHO)將由卵泡膜細(xì)胞和纖維細(xì)胞組成的腫瘤定義為卵泡膜瘤-纖維瘤組腫瘤[1]。

卵泡膜瘤-纖維瘤組腫瘤主要見于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，臨床癥狀不典型，患者常以腹脹、腹痛或體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊而就診，本組資料共22例卵泡膜瘤-纖維瘤組腫瘤，其中腹脹12例、腹痛4例、體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊6例；卵泡膜細(xì)胞與卵巢分泌功能有關(guān)，部分腫瘤可分泌雌激素刺激子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后陰道異常流血或子宮內(nèi)膜增生，部分患者出現(xiàn)子宮肌瘤、卵巢囊腺瘤等，本組資料中合并子宮內(nèi)膜息肉6例、子宮內(nèi)膜增生期改變4例，但10例患者術(shù)前雌激素檢查均正常，可能原因與研究樣本量少和腫瘤所含卵泡膜細(xì)胞較少有關(guān)。

纖維瘤同時出現(xiàn)胸腔積液及腹水，稱為Meigs綜合征[4]，可能與纖維瘤質(zhì)地堅硬，壓迫卵巢淋巴管和血管，導(dǎo)致淋巴液和血液回流障礙有關(guān)，也可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞生長因子有關(guān)，目前其形成機(jī)制不明確，本組資料中10纖維瘤均未同時出現(xiàn)胸腔積液及腹水，2例卵泡膜細(xì)胞瘤合并胸腔積液及腹水，其最大徑為16 cm。

3.2 顆粒細(xì)胞瘤臨床特征

顆粒細(xì)胞瘤是低度惡性的OSCSTs，占卵巢腫瘤的3%～6%[5]，多發(fā)生于絕經(jīng)期前后女性，以50～55歲婦女多見。病因不明，預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)90%[6]。顆粒細(xì)胞瘤是最常見的功能性卵巢腫瘤，75%以上具有雌激素活性，表現(xiàn)為女性化癥候群[7]，25%～50%可合并子宮內(nèi)膜增生[8]。本組共10例顆粒細(xì)胞瘤，發(fā)病年齡為52～62歲，均為絕經(jīng)期女性，血清雌激素水平均高于臨界值，合并子宮內(nèi)膜增生6例(60%)、子宮內(nèi)膜息肉2例(20%)、子宮內(nèi)膜異位囊腫2例(20%)，符合文獻(xiàn)報道[6-8]。

3.3 卵泡膜瘤-纖維瘤組腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

回顧性分析本組22例卵泡膜瘤-纖維瘤組腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其影像征象如下：(1)腫瘤多為單側(cè)實性腫塊，較大者可出現(xiàn)囊性變而呈囊實性，當(dāng)腫塊直徑大于6 cm時更易囊變、壞死。本組22例卵泡膜瘤-纖維瘤組腫瘤包括18例實性、4例囊實性，其中2例囊實性腫瘤直徑為7.5 cm，以實性成分為主，符合文獻(xiàn)報道[3]。(2)腫塊形態(tài)多規(guī)則，為圓形或類圓形，偶爾可為分葉狀。本組22例腫瘤中18例為類圓形、4例為分葉狀；有研究報道腫瘤直徑在5～10 cm更易呈分葉狀[9]，本組資料中直徑在5～10 cm的腫瘤共有14例，其中分葉狀4例(4/14，28.57%)，可能由于腫瘤細(xì)胞在分化過程中分化程度不一致造成。(3)腫瘤與周圍組織分界多清楚，包膜多完整。本組22例腫瘤中20例(90.91%)分界清楚，符合文獻(xiàn)報道[10]。(4)CT平掃密度多均勻。CT值的高低與腫瘤所含成分有關(guān)，由于卵泡膜細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)含有豐富脂質(zhì)，其含量越高，CT值越低；增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，CT值升高幅度多低于20 HU，延遲后呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，可能原因與腫瘤缺乏血供、卵泡膜細(xì)胞含量多有關(guān)[11]，本組資料中2例纖維瘤和2例卵泡膜細(xì)胞瘤行CT檢查，平掃密度均勻，呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，符合文獻(xiàn)報道[11]。(5)腫瘤在MRI T1WI以等或低信號為主，T2WI信號復(fù)雜，且與卵泡膜細(xì)胞含量有關(guān)。卵泡膜細(xì)胞含量越高，T2WI信號越高；纖維瘤以纖維細(xì)胞和纖維成分為主，卵泡膜細(xì)胞含量極少，T2WI多呈明顯低信號[12]；卵泡膜細(xì)胞-纖維瘤T2WI信號取決于卵泡膜細(xì)胞和纖維細(xì)胞的比例，多呈混雜信號；單純卵泡膜細(xì)胞瘤以卵泡膜細(xì)胞為主，其細(xì)胞質(zhì)含豐富脂質(zhì)，T2WI以高信號為主；增強(qiáng)后多為輕度強(qiáng)化。本組18例腫瘤行MRI檢查，T1WI等信號10例(55.56%)、低信號8例(44.44%)，其中纖維瘤在T2WI低信號6例(33.33%)、等高混雜信號2例(11.11%)，卵泡膜細(xì)胞瘤在T2WI等高混雜信號4例(22.22%)、高信號2例(11.11%)，4例(22.22%)纖維卵泡膜細(xì)胞瘤均為高信號，符合文獻(xiàn)報道[12]。(6)輕度強(qiáng)化。由于血供較少因此強(qiáng)化程度較輕，這與以前報道一致[13]。(7)腹水。2例有中等或大量腹水(11.11%)，由于腫瘤產(chǎn)生的雌激素使毛細(xì)血管的通透性增加引起，這一征象常常被誤診為惡性腫瘤。(8)鈣化。有研究報道30歲以前患者在影像圖片上可見鈣化，但本研究未觀察到，提示鈣化可能是不典型的征象。

3.4 顆粒細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

回顧性分析本組10例顆粒細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)，并總結(jié)其影像征象：(1)腫瘤多為單側(cè)腫塊，邊界清楚，包膜完整，形態(tài)規(guī)則，呈圓形或類圓形。本組研究10例顆粒細(xì)胞瘤邊界均清楚，8例形態(tài)規(guī)則,符合文獻(xiàn)報道[6]。(2)腫塊較小時以實性為主，較大可出現(xiàn)囊變。本組10例顆粒細(xì)胞瘤，其中6例為實性，最大徑為9.9 cm，4例為囊實性，最大徑為19.0 cm，符合文獻(xiàn)報道[6]。(3)CT平掃實性成分CT值與子宮肌層類似，增強(qiáng)后各期均有強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度低于子宮肌層。本組2例顆粒細(xì)胞瘤行CT檢查，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。(4)在MRI T1WI囊性成分以低信號為主，實性成分以等信號為主，在T2WI囊性成分以高信號為主，實性成分常常表現(xiàn)為低信號，表明為富含纖維基質(zhì)的性索間質(zhì)腫瘤組。MRI典型表現(xiàn)為海綿狀多囊腔腫塊伴血凝塊形成[14]。增強(qiáng)后囊性成分無強(qiáng)化，實性成分、囊壁及分隔有強(qiáng)化。

3.5 鑒別診斷

OSCSTs主要為實性或囊實性腫瘤，并可出現(xiàn)胸腔積液及腹水，主要與盆腔實性腫瘤及囊腺癌、轉(zhuǎn)移瘤鑒別；表現(xiàn)為囊性時，與囊腺瘤鑒別。(1)囊腺瘤：囊腺瘤以囊性成分為主，實性成分較少，患者無激素改變及女性化癥候群表現(xiàn)；OSCSTs雌激素水平異常升高明顯，女性化癥候群明顯。(2)子宮肌瘤：肌瘤的發(fā)病年齡較輕，腫瘤與子宮關(guān)系密切，平掃CT值及MRI信號與子宮肌層相似，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度及強(qiáng)化形式與子宮肌層類似，供血動脈為子宮動脈；OSCSTs強(qiáng)化程度輕，低于子宮肌層，供血動脈為卵巢動脈。(3)無性細(xì)胞瘤：是生殖細(xì)胞來源惡性腫瘤，患者多為兒童、青少年，OSCSTs多見于圍絕經(jīng)期女性。(4)間質(zhì)瘤：間質(zhì)瘤以實性成分為主，與腸道關(guān)系密切，主要由腸系膜上、下動脈供血，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，OSCSTs主要由卵巢動脈供血，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。(5)囊腺癌：囊腺癌是卵巢常見的惡性腫瘤，形態(tài)可不規(guī)則，實性成分表現(xiàn)為壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后實性成分及囊壁強(qiáng)化明顯，可以侵犯周圍組織或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CA125增高明顯，但激素改變不明顯，OSCSTs主要以實性成分為主，增強(qiáng)后實性成分輕度強(qiáng)化，多合并雌激素改變，患者可出現(xiàn)女性化癥候群表現(xiàn)。(6)轉(zhuǎn)移瘤：以胃腸道來源多見，常可見原發(fā)病灶，無特異性影像表現(xiàn)。

綜上所述，OSCSTs影像表現(xiàn)有一定的特征性，結(jié)合影像征象、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查可對其做出正確診斷，對于不典型OSCSTs，注意與其他盆腔腫瘤進(jìn)行鑒別。