肩井穴 “扎跳”針法治療肝郁痰凝型乳腺增生療效觀察

孫云霞,王芳芳,褚勝杰，韓 靜，馬立新，郭文旭，苗笑梅

(1. 滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061000；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100010)

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中乳腺增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床表現(xiàn)、彩超、鉬靶X射線片檢查確診；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中肝郁痰凝型乳腺增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見單或雙側(cè)乳房腫塊，質(zhì)韌不硬，有明顯乳房腫痛、竄痛感，且隨喜怒、月經(jīng)消長，胸脅悶脹，腰膝酸軟，善郁易怒，失眠多夢，月經(jīng)紊亂或痛經(jīng)，心煩口苦，苔薄黃，脈弦或滑；③臨床表現(xiàn)為乳房或乳頭疼痛，包塊經(jīng)前疼痛加重，經(jīng)后痛感減輕，且在情緒波動、勞累后疼痛明顯，伴有月經(jīng)不調(diào)、情緒易激惹；④體檢可見乳房內(nèi)有多發(fā)性、大小不等、形狀各樣、質(zhì)地軟或韌或中等硬度的活動性腫塊，觸摸有痛，推之即走，且連續(xù)3個月不能自行緩解；⑤病程1～7年；⑥年齡25～65歲，均為已婚女性；⑦患者對本次臨床試驗(yàn)知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有主要臟器嚴(yán)重能障礙、內(nèi)分泌性疾病、代謝性疾病及免疫功能障礙者；②伴有乳腺炎、乳腺纖維瘤、乳腺發(fā)育異常、乳腺結(jié)核病、乳腺惡性腫瘤等其他乳腺疾病者；③乳房既往手術(shù)史、男性乳腺增生者及伴有功能失調(diào)性子宮出血、自發(fā)性閉經(jīng)其他婦科疾病者；④生理性經(jīng)前乳房脹痛、青春期乳痛、無腫塊乳痛者；⑤近期接受相關(guān)中藥及性激素、避孕藥等影響內(nèi)分泌激素類藥物者；⑥精神疾病史及意識障礙者；⑦妊娠女性及哺乳期女性；⑧前胸部、乳房局部等需針刺的皮膚部位存在炎癥、破潰者；⑨不配合或拒絕進(jìn)行治療者。

1.3一般資料 選擇2019年1月—2020年1月在滄州市中心醫(yī)院接受治療的112例乳腺增生患者，按照隨機(jī)平行分組法分為2組：觀察組56例，年齡26～65(42.5±2.7)歲；病程1～7(3.2±0.5)年；單側(cè)發(fā)病41例，雙側(cè)發(fā)病15例。對照組56例，年齡25～63(44.3±2.1)歲；病程2～7(4.7±0.7)年；單側(cè)發(fā)病38例，雙側(cè)發(fā)病18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(2019-088-01)。

1.4治療方法 2組均給予疏肝調(diào)神針法，仰臥體位取太沖、期門、膻中、中脘、三陰交、足三里、豐隆、百會、印堂；俯臥體位取肝俞。常規(guī)消毒，每次選取相同穴位，持華佗牌無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270970，規(guī)格：Φ0.30×40 mm)直刺各腧穴，行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min。對照組于肩井穴處行傳統(tǒng)針法治療，常規(guī)消毒后，直刺0.5～0.8寸，內(nèi)有肺尖，切不可深刺，待針刺產(chǎn)生針感后留針30 min。觀察組采用肩井穴“扎跳”針法，常規(guī)消毒后，左手為押手，捏起肩井穴局部的肌肉；右手為刺手，手持毫針向前平刺入穴位，在押手捏起的局部肌肉中行雞爪刺，以有扎跳為得氣的標(biāo)準(zhǔn)，不留針。2組隔日治療1次，共治療12周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1治療效果 根據(jù)《乳腺病學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定療效。痊愈：乳房腫塊和自覺疼痛癥狀消失；顯效：乳房腫塊縮小>50%，隱痛及觸痛減輕或消失；有效：乳房腫塊縮小<50%，乳房疼痛有減輕；無效：腫塊大小不減或反增大變硬，疼痛無變化或加重，需更換治療方案?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2癥狀與體征評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對2組治療前后乳房腫塊、疼痛及全身伴隨癥狀進(jìn)行評分。①乳房腫塊：最大直徑<1 cm，質(zhì)軟如腺體，散布局限于1～2個乳房象限，計(jì)為3分；最大直徑1～2 cm，質(zhì)韌如鼻尖，散布于3～4個乳房象限，計(jì)為6分；最大直徑>2 cm，質(zhì)硬如額，散布5個及以上乳房象限，計(jì)為9分。②乳房疼痛：無自發(fā)隱痛、無觸痛，計(jì)3分；自發(fā)隱痛明顯，且有觸痛者計(jì)6分；自覺疼痛或觸痛明顯，以月經(jīng)前期為主，呈陣法性者，計(jì)9分；疼痛嚴(yán)重并且觸碰不得，呈連續(xù)性，放射到肩背部、腋下，且影響活動者，計(jì)12分。③全身伴隨癥狀包含胸脅悶脹、腰膝酸軟、善郁易怒、月經(jīng)紊亂或痛經(jīng)4項(xiàng)，按癥狀嚴(yán)重程度每項(xiàng)計(jì)1～3分，若治療后恢復(fù)正常計(jì)1分，明顯改善計(jì)2分，癥狀明顯計(jì)3分，總計(jì)分4～12分。

1.5.3乳房超聲影像學(xué)檢查 2組分別于治療前后進(jìn)行西門子Sequoia512彩色多普勒超聲檢查，參考《乳房影像病理學(xué)》[7]對乳房超聲影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行評分。①B超檢查評分：乳腺層次清晰，回聲尚均勻，計(jì)0分；乳腺層次清晰，回聲有增強(qiáng)，欠均勻，計(jì)3分；腺體層增厚，結(jié)構(gòu)有紊亂，回聲明顯增強(qiáng)，計(jì)6分；腺體層明顯增厚，結(jié)構(gòu)有明顯的紊亂，可見低回聲實(shí)性腫塊或大小不等液性暗區(qū)，計(jì)9分。②病灶彩色多普勒血流影像檢查評分：無流血，計(jì)0分；少量血流，病變處可探及1～2個點(diǎn)狀血流，計(jì)3分；中等血流，可見1條連續(xù)的血管，或可見2～3條小血管，計(jì)6分。

1.5.4血清學(xué)指標(biāo) 2組于治療前后的卵泡期，取空腹?fàn)顟B(tài)下的外周血，應(yīng)用羅氏E601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用化學(xué)發(fā)光法檢測雌二醇(E2)、孕酮(P)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平。

蘇佩斯的觀點(diǎn)引發(fā)了更多學(xué)者對科學(xué)理論問題的關(guān)注，薩普、范·弗拉森和史納德等人在其基礎(chǔ)上進(jìn)一步對經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的邏輯結(jié)構(gòu)和模型結(jié)構(gòu)加以探討，形成了一種新的“公認(rèn)觀點(diǎn)”，從而促使對科學(xué)理論的理解得到了進(jìn)一步的拓展。展開來說：

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析各組數(shù)據(jù)，2組計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；2組計(jì)量資料采用表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床效果比較 觀察組和對照組總有效率分別為92.9%和78.6%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組肝郁痰凝型乳腺增生患者治療12周后臨床治療效果比較 例(%)

2.22組治療前后癥狀及體征評分比較 2組治療后的乳房腫塊、疼痛及全身伴隨癥評分均低于治療前(P均<0.05)，觀察組治療后的各癥狀及體征評分均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肝郁痰凝型乳腺增生患者治療前后各癥狀體征評分比較分)

2.32組乳房超聲影像學(xué)檢查結(jié)果比較 2組治療后B超檢查評分、病灶血流檢查評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組肝郁痰凝型乳腺增生患者治療前后超聲檢查評分比較分)

2.42組血清性激素及生長因子水平比較 2組治療后血清E2、bFGF、VEGF水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，P水平均高于治療前(P均<0.05)，觀察組治療后各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組肝郁痰凝型乳腺增生患者治療前后血清性激素及生長因子水平比較

組別例數(shù)bFGF/(ng/L)治療前治療12周后tPVEGF/(ng/L)治療前治療12周后tP觀察組5665.27±4.2650.22±3.3811.596<0.05219.85±14.69165.39±13.2713.969<0.05對照組5664.13±4.1758.23±3.277.297<0.05215.63±13.27188.61±15.397.871<0.05t0.6579.2280.7028.915P>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討 論

乳腺增生是一種乳腺增生性疾病，屬于既非炎癥又非腫瘤的乳腺良性疾病，但仍有2%～3%患者可進(jìn)展為乳腺惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與機(jī)體內(nèi)分泌激素代謝紊亂關(guān)系密切，多存在E2水平增高、P水平降低及雌孕激素比例失調(diào)，而使乳腺實(shí)質(zhì)增生過度，且無法使乳腺組織由增殖轉(zhuǎn)入復(fù)舊，而形成乳腺增生表現(xiàn)[8]。因此臨床多采用糾正激素分泌紊亂的西藥治療，以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平，達(dá)到改善癥狀的目的，但部分患者停藥后易復(fù)發(fā)，且毒副作用較大，易增加癌變風(fēng)險(xiǎn)，另有部分患者乳腺組織中雌孕激素受體較少或缺少，而影響臨床治療效果[9]。鑒于西藥治療的弊端，臨床多不建議早期或長期使用，因此臨床需尋找一種更為安全、有效的治療方案，以改善乳腺增生患者病情，預(yù)防乳腺癌發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為乳腺增生發(fā)病部位在乳房，但乳房的生理病理與肝臟、脾胃關(guān)系密切。乳房為肝脈的必經(jīng)之路，肝主疏泄，若肝失疏泄，可使肝氣郁結(jié)，引起抑郁不舒、情志不遂、易怒等諸多病理情緒，這些不良情緒又會損傷肝脾，使肝脾氣逆，加重肝臟氣機(jī)郁滯，并使脾失運(yùn)化，脾胃功能不足，水濕運(yùn)化功能降低，若再有后天恣食肥甘、生冷，易在體內(nèi)痰濁內(nèi)生，阻塞經(jīng)絡(luò)，痰飲結(jié)聚成塊于胸前乳房，形成痰核，出現(xiàn)乳腺增生[10-11]。由此可見肝郁痰凝是其主要病機(jī)，且呈本虛標(biāo)實(shí)之證，肝郁為其發(fā)病之本，痰凝為發(fā)病之標(biāo)，因此臨床治療應(yīng)以舒肝解郁、化痰散結(jié)為原則。中醫(yī)外治技術(shù)治療乳腺增生具有獨(dú)特優(yōu)勢，尤其是針刺治療，針灸治療乳腺增生療效明顯而穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效值得肯定，且創(chuàng)傷小，無明顯不良反應(yīng)。

疏肝調(diào)神針刺法為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科馬立新老師創(chuàng)立，本研究為基礎(chǔ)療法治療肝郁痰凝型乳腺增生，其中百會為頭部諸陽之會，針刺之可調(diào)節(jié)陰陽，醒腦安神；印堂為督脈最后腧穴，督導(dǎo)全身陽氣，針刺可醒腦開竅；足三里為足陽明胃經(jīng)，針刺可充盈胃經(jīng)氣血，氣血充足有助于疏通乳房周圍血液循環(huán)；肝俞穴位肝臟氣血經(jīng)氣交于膀胱經(jīng)之穴，針刺可疏解肝經(jīng)處郁結(jié)之氣；膻中是任脈之會，募集心包經(jīng)氣血，針刺能理氣活血通絡(luò)，寬胸理氣，有助于改善氣滯血瘀所致胸痛之癥；中脘屬任脈，胃之募穴，可和胃健脾、降逆利水；三陰交為足太陰脾經(jīng)，針刺此穴可調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三經(jīng)氣血；豐隆是足陽明胃經(jīng)的絡(luò)穴，是除痰要穴，可消除各種頑痰，利于祛除痰核；期門為肝經(jīng)募穴，是肝經(jīng)氣匯聚于胸腹的要穴，且是肝經(jīng)和脾經(jīng)交匯穴，可恢復(fù)肝疏泄功能，并可通脾經(jīng)，以健脾祛濕。針刺諸穴，從局部和整體兩方面調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣血，調(diào)控氣血津液正常運(yùn)行，且可增強(qiáng)疏肝理氣之效，并可改善肝氣郁結(jié)所致的不良情緒，加之肝經(jīng)直接與腦有關(guān)聯(lián)，通過疏肝調(diào)神針可以陰制陽，奏元神之府陰陽調(diào)和之效。

肩井穴是治療癰腫、瘰疬要穴，在治療肝郁痰凝型乳腺增生中具有標(biāo)本同治之妙，本穴屬于足少陽膽經(jīng)，而膽經(jīng)絡(luò)屬于肝，其主要生理功能為調(diào)節(jié)血量、儲存血液，針刺本穴可調(diào)節(jié)肝膽氣血，調(diào)動肝經(jīng)血?dú)?，上行滋養(yǎng)乳房，且可疏肝利膽、散結(jié)止痛。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)不同針刺方法可獲得不同針刺效應(yīng)和療效?！峨y經(jīng)》七十八難載“氣之來也，如動脈之狀”；《標(biāo)幽賦》云“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉”。“扎跳”針法正如古文所記載，為針刺得氣之征，經(jīng)氣得以激發(fā)之象。本研究根據(jù)馬立新老師應(yīng)用“扎跳”針法治療“良性結(jié)節(jié)性”疾病的理論，于疏肝調(diào)神針刺基礎(chǔ)上，結(jié)合肩井穴的“扎跳”針法治療乳腺增生，通過雞爪刺法對肩井穴，多向透刺，并以針刺肌痛觸發(fā)點(diǎn)出現(xiàn)“扎跳”為得氣標(biāo)準(zhǔn)，以提高應(yīng)用肩井穴治療乳腺增生的針感效應(yīng)，達(dá)到進(jìn)一步疏通局部氣血，疏通氣機(jī)的治療作用。

乳腺增生組織學(xué)呈復(fù)雜多樣的增生性瘤樣病變，超聲圖像亦復(fù)雜多樣，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，可經(jīng)二維超聲圖像觀察其內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化及分型特征，還可經(jīng)多普勒超聲技術(shù)獲得血流信號，掌握血流動力學(xué)信息，評估良惡性腫瘤，在診斷、評估治療效果方面有重要意義。臨床研究證實(shí)，乳腺增生發(fā)生及進(jìn)展與內(nèi)分泌功能紊亂相關(guān)，患者雌激素水平升高，致孕激素水平降低[12]。韓登苗等[13]等報(bào)道，采用中醫(yī)周期法治療乳腺增生，可調(diào)節(jié)血清E2、P等性激素水平，恢復(fù)內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡，減輕病情。臨床研究表明，乳腺增生病理表現(xiàn)不但可表現(xiàn)上皮細(xì)胞等組織增生，還存在血管增生，而血管增生在乳腺腫瘤發(fā)生中發(fā)揮重要作用[14]。血清bFGF、VEGF是促進(jìn)血管增殖的重要細(xì)胞因子，可隨乳腺增生呈不同程度高表達(dá)，且與疾病進(jìn)展呈正相關(guān)關(guān)系，bFGF可促進(jìn)表皮和內(nèi)皮細(xì)胞再生，是血管形成的誘導(dǎo)物質(zhì)；VEGF可刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加[15]。bFGF和VEGF通過一定途徑被激活，在某種共同機(jī)制下促使乳腺組織局部增生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總療效優(yōu)于對照組，乳房腫塊、疼痛、全身伴隨癥評分及B超檢查結(jié)果評分、病灶血流檢查評分和血清bFGF、VEGF水平均低于對照組，血清E2、P恢復(fù)平衡狀態(tài)情況優(yōu)于對照組。提示在治療肝郁痰凝型乳腺增生中，相較于肩井穴常規(guī)針刺治療，對肩井穴行 “扎跳”針法能提高針感，可更為顯著地提高治療效果，改善臨床癥狀，減少乳腺增生病灶區(qū)域血流信號，改善乳腺微循環(huán)，加快局部血流速度，并可平衡內(nèi)分泌性激素水平，抑制血清生長因子表達(dá)，從而抑制乳腺組織血管增生，達(dá)到治療目的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。