中醫(yī)內治法治療乳腺增生病的研究進展

陳詩雨，王 群，繆 霓

(上海中醫(yī)藥大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，上海 200021)

乳腺增生病(hyperplasia diseases of breast,HDBA)是一種乳腺結構不良性疾病，分為乳腺單純性增生和乳腺囊性增生兩類[1]。該病是女性的常見病，發(fā)病率逐年增高，在乳腺疾病的普查中該疾病的檢出率高達93.72%[2]。有學者報導乳腺增生病與乳腺癌有一定的相關性，故積極預防和治療本病是防止乳腺疾病尤其是乳腺癌的關鍵環(huán)節(jié)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，乳腺增生病是乳腺正常發(fā)育和退化過程失常而導致的一種良性乳腺疾病[4]。由于內分泌失調、雌激素分泌過多、孕酮相對減少，導致乳腺上皮和纖維組織增生，致使乳腺導管和小葉的結構發(fā)生結締組織增生和退行性病變[5]。該病屬中醫(yī)學“乳癖”范疇。近年來，中醫(yī)藥治療該病取得了一定的成效，現(xiàn)對中醫(yī)內治法治療乳腺增生病進行論述。

1 癥狀與診斷

乳腺增生病主要以乳房疼痛和腫塊為主，疼痛多為脹痛，或刺痛，或牽拉痛，在月經前加重，或隨情緒波動而變化。疼痛部位主要位于乳房腫塊處，常涉及胸脅部或肩背部，可伴有乳頭疼痛或瘙癢。腫塊多位于外上象限，可發(fā)生于單側或雙側乳房，一般直徑大小為1～2 cm，根據(jù)形態(tài)和分布可分為片塊型、結節(jié)型、混合型、彌漫型[6]。目前乳腺鉬靶X射線片檢查被認為是診斷該疾病最經濟、最簡便的影像學診斷方法[7]，病理學檢查是判斷其是否癌變的金標準[8]。

2 病因病機

《圣濟總錄》中提到：“婦人以沖任為本，若失于調理，沖任不和，陽明經過或為風邪所客，則氣奎不散，結聚乳間，或硬或腫，疼痛有核?！闭J為沖任不和為該病之本。根據(jù)經絡走向，沖任二脈起于胞宮，屬腎，上行為乳，下行為經，因此乳房與胞宮息息相關，腎與沖任關系密切[9]。《素問·上古天真論》中說：“女子七歲，腎氣盛、齒更發(fā)長；二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！泵鞔_提出腎為沖任之本，若腎氣不足，沖任失調，致使氣滯血瘀，經脈阻塞，則乳核內生。也有醫(yī)家認為肝氣郁結、肝郁化火才是導致乳癖的主要原因[10]，高秉鈞《瘍科心得集》曰：“以陽明胃土最畏肝木，肝氣有所不舒，胃見木之郁，惟恐來克，伏而不揚，氣不敢舒，肝氣不舒，而腫硬之形成?！鼻宕t(yī)家陳莘田認為：“病起于郁，郁則生火，火氣消長，堅硬如石，由漸生痰，痰凝氣阻，兩乳結癖?！备文I同源，腎主水，肝主疏泄，有腎水的滋養(yǎng)才能使肝木發(fā)揮對乳房的疏泄作用，肝的正常疏泄才能使腎精藏而不滿，在肝腎藏泄有度的調節(jié)下，使沖任二脈氣血充盈，濡養(yǎng)乳房?！动兛拼笕氛撌鋈轳保骸岸嘤兴紤]傷脾，惱怒傷肝，郁結而成。”思慮過度，脾失健運，痰瘀互結，留滯乳絡，則乳核自生。若腎陽不足，無以溫煦脾陽，脾腎陽虛無以運化水谷，也可致生痰濕。因此，祖國醫(yī)學認為乳癖的發(fā)病是一個虛實夾雜的過程，主要與肝、脾、腎、沖任相關，腎氣虧虛、沖任失調為發(fā)病之本，痰凝、氣滯為發(fā)病之標，標本互相影響。在臨床辨證分型時，單純的證型并不多見，大部分病例均有兼證。

3 辨證論治

中醫(yī)對于乳癖根據(jù)不同的分型辨證論治應用方藥，然分型沒有統(tǒng)一的標準，根據(jù)癥候，同一類型整體用藥大致相同。譚工等[11]通過構建中醫(yī)內服湯劑治療乳腺增生病方劑數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)該病以肝郁氣滯、痰凝、血瘀、沖任不調為主要證型，用藥以舒肝養(yǎng)血、健脾補腎、活血散結為常用配伍。郭琪等[12]通過對全國42位專家進行問卷調查，利用德爾菲法確立乳癖辨證排名前三的證型，分別為沖任失調型、肝郁痰凝型和肝郁氣滯型。段會強[13]則認為乳癖的產生與五臟和氣血均有關系，故將其分為肝郁氣滯、血虛氣滯、肝脾不和三類，對應治擬疏肝理氣、止痛散結，健脾養(yǎng)血、行氣散結，疏肝健脾，理氣通絡。

4 臨床治療

4.1周期療法 根據(jù)月經周期治療又稱周期療法，是中醫(yī)治療婦科疾病一種常用手段。目前，運用該療法治療乳腺增生病有了較為廣泛的研究。祖國醫(yī)學認為，“腎-天癸-沖任”是女子獨特的生理生殖性軸，對女性的月經、乳房周期變化有著至關重要的作用。隨著月經周期的變化，沖任由盛而滿、由滿而溢、由溢而漸虛、由虛后復盛[14]，直接影響著乳房的變化。因此在本病的治療過程中，醫(yī)者常根據(jù)該特點辨證施治。

林旭豐等[15]對104例乳腺增生病患者采取周期療法，經前10 d予柴胡舒肝散加減，經后10 d予六味地黃丸合二至丸加減，和西藥枸櫞酸他莫昔芬對比。2個月經周期后，總有效率為98.39%，高于對照組88.10%。劉爽等[16]根據(jù)乳房經前充盈、經后疏泄的特點，經前予疏肝散結湯(主要組成：柴胡、郁金、青皮、海藻、昆布、三棱等)擬調經疏肝活血、消滯散結，經后予溫腎助陽湯(主要藥物組成：淫羊藿、仙茅、菟絲子、山藥、肉蓯蓉、鹿角霜等)擬溫腎助陽、調攝沖任。徐春華[17]根據(jù)月經周期運用血府逐瘀湯基礎方加減治療乳癖，本方由桃紅四物湯加柴胡、枳殼、牛膝、甘草而成，旨在活血化瘀，行氣止痛，分別在月經后期加旱墨蓮、天花粉，月經間期加菟絲子、荔枝核，月經前期加鹿角霜、淫羊藿，治療3個月后，總有效率為91.70%。

月經周期是婦女陰陽消長規(guī)律的一個重要體現(xiàn)，其中經后期以陰精不足為主，乃“重陰”，隨后“重陰轉陽”，在腎陽溫煦下陰精化生陽氣，逐漸達到“重陽”的經前期，隨后“重陽轉陰”，胞宮由藏變泄，循環(huán)往復。經前氣血壅滯，故經前以“通”為主，疏肝理氣活血，順月經疏泄而導；經后血?？仗摚浴把a”為主，溫腎調攝沖任，順沖任充盈而益。

4.2名家臨證經驗 許多老中醫(yī)通過多年的臨床實踐，總結疾病特點，為臨床提供了治療本病的寶貴經驗。林毅教授認為，乳癖病在疏肝解郁、調攝沖任的同時，需時刻顧護脾胃[18]?！秲冉洝分杏涊d：“女子乳頭為肝，乳房屬胃?！逼楹筇熘荆瑲庋?，只有脾胃功能正常，各器官臟腑才能正常運行，林老常用參苓白術散、香砂六君子湯、平胃散等隨證化裁，將顧護脾胃之法貫穿治療始末。段軍華[19]通過對趙尚華教授治療乳癖用藥規(guī)律的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)其中“當歸、白芍”藥對出現(xiàn)114次頻率最高，兩藥一溫一涼、一散一收，養(yǎng)血和血，柔肝緩急，可成為治療乳癖病之要藥。裴正學教授結合自身多年經驗認為女子以肝為先，故該病重責于肝，肝主疏泄，若失條達則肝郁氣滯，久而痰凝內生，阻滯乳絡發(fā)為乳癖。故裴老自創(chuàng)柴山合劑方疏肝解郁、軟堅散結，全方主要以柴胡疏肝散、海藻玉壺湯、昆布丸、三棱湯加減而成[20]。陸德銘教授基于“肝腎同源”理論，為治療乳腺增生病開辟了新的思路。其認為本病是本虛標實之證，腎虛、沖任失調為本，肝郁氣滯、痰凝為標，擬定乳腺增生方溫補腎陽、疏肝活血，具體方藥為：仙茅12 g、仙靈脾30 g、肉蓯蓉12 g、鹿角片9 g、三棱15 g、莪術15 g、桃仁3 g、丹參30 g、制香附9 g、延胡索12 g、郁金12 g、海藻30 g[21]。蔣健教授根據(jù)“以組方N治療某病癥”的學術思想，認為乳癖為肝郁氣滯、痰瘀互結的復合病機，提出以理氣、化痰、祛瘀組方三原則，善用神效瓜蔞散和橘核丸兩方為藍本靈活施治該病。用藥比例則根據(jù)辨證定奪，如乳房腫塊疼痛明顯，重用理氣止痛的藥物；如乳脹與情緒波動明顯有關，則加重疏肝理氣解郁藥物比例[22]。對于乳癖的治療，各派醫(yī)家百花爭艷，合理有效地總結名醫(yī)經驗能為今后提供更多的臨床診治思路，更好的傳承與發(fā)揚其學術思想。

4.3經典古方 前人治療乳癖已經積累了諸多療效確切的方劑，臨床可對癥依照經典古方治療該病。周建華[23]采用仙方活命飲加減(主要組成：金銀花15 g、白芷10 g、乳香6 g、皂角刺10 g、當歸10 g、浙貝母10 g、赤芍6 g、穿山甲10 g、沒藥6 g、柴胡9 g、陳皮9 g等)治療94例火熱郁結乳癖患者，發(fā)現(xiàn)其乳房腫塊明顯減小，疼痛減輕，總有效率為93.62%。徐秀文[24]用夏牡四物湯治療96例乳癖患者，其中肝郁氣滯型59例，痰瘀氣滯型27例，氣血不足型2例，該方組成為夏枯草、牡蠣、當歸、赤芍、川芎、熟地。肝郁氣滯者加香附、青皮；疼痛明顯者加蒲黃、五靈脂；氣血不足者加黃芪、黨參，臨床有效率為96.00%。吳越等[25]研究柴胡疏肝散合甘麥大棗湯(主要組成：柴胡12 g、陳皮12 g、川芎9 g、香附9 g、枳殼9 g、白芍9 g、淮小麥30 g、大棗15 g、炙甘草9 g等)對肝郁氣滯型乳腺增生病的臨床療效，發(fā)現(xiàn)總有效率為95.10%，高于單純柴胡疏肝散對照組86.80%。樂德行主任結合自身多年經驗，認為凡屬于腎陽不足導致的沖任失調型乳癖靈活運用二仙湯加減方(以仙茅、淫羊藿、鹿角霜加味)治療，可取得良好效果[26]。王國斌教授認為乳癖虛證多因素體陽虛、氣血虧虛所致，故治療上應以陽和通腠、溫補氣血為主，使用陽和湯加減溫陽補血、通絡散結，其組成如下：當歸20 g、熟地30 g、郁金10 g、元胡10 g、香附10 g、夏枯草30 g、白芥子10 g、小茴香6 g、麻黃10 g、鹿角霜6 g、蒲公英30 g、肉桂6 g、紅花5 g[27]。另有學者研究逍遙散(主要組成：柴胡15 g、當歸12 g、芍藥15 g、茯苓12 g、白術12 g、薄荷6 g、延胡索9 g、丹皮9 g、甘草3 g)聯(lián)合桂枝茯苓丸(山西旺龍神農藥業(yè)，國藥準字Z14021325)治療乳癖[28]。伴煩躁易怒加黃芩、龍膽草；伴乳房疼痛明顯加蒲公英；伴腰膝酸軟加熟地。結果：總有效率為93.10%，遠高于單純使用逍遙散治療的79.31%。

古方是前人歷史經驗的總結，然而這些并不是單一治療乳癖的方劑，上述提到的仙方活命飲是治療瘡瘍癰疽的名方，藥性寒涼；陽和湯是治療陰疽的方子，藥性溫和，同病不同證，同病異治。再者，就治療肝郁氣滯型乳腺增生病而言，夏牡四物湯加減與逍遙散合桂枝茯苓丸加減同樣有效。這些充分說明中醫(yī)內治法辨證論治的重要性。

4.4自擬驗方 現(xiàn)代醫(yī)家通過學習古人治療乳癖的經驗，針對現(xiàn)狀進行了更加深入的研究，在前人基礎上有所創(chuàng)新，自擬經驗方，許多已取得良好療效。楊高雄等[29]根據(jù)“肝脾腎同治”的原則自擬處方治療痰瘀凝結型乳癖372例，自擬方具體方藥為：柴胡12 g、川芎10 g、香附10 g、當歸9 g、延胡索10 g、白術15 g、茯苓12 g、瓜蔞20 g、焦三仙各10 g、赤白芍各9 g。氣滯較重者加枳殼；疼痛甚者加乳香、沒藥；腫塊較大者加浙貝、夏枯草。臨床總有效率為92.20%。王智蘭等[30]過觀察乳癖內消湯(主要組成：鹿角片、淫羊藿、柴胡、香附、延胡索、牡蠣、丹參等)治療沖任不調型乳腺增生病的療效，發(fā)現(xiàn)用藥后患者激素水平與乳房血流動力學指標逐漸趨于正常，證明乳癖內消湯有助于消除乳腺組織的充血水腫，促進病灶的消散和吸收。邊建召[31]通過研究86例肝郁痰凝型乳腺增生病患者發(fā)現(xiàn)，運用柴芍乳癖湯加減治療組的總有效率高達90.70%。其方劑組成為白芍、瓜蔞皮、蒲公英、夏枯草、黨參、鹽橘核、山慈姑、三七等，肝郁甚者加香櫞和佛手，痰濕重者加蒼術和厚樸。楊秀麗等[32]觀察120例乳腺增生病患者，發(fā)現(xiàn)莪術消癥湯(主要組成：三棱、莪術、生牡蠣、桃仁、紅花、香附、王不留行、鱉甲、穿山甲等)對于改善氣滯血瘀型該病有良好療效。對于痰瘀凝結型患者，可以從肝脾胃入手，用藥以疏肝理氣、化痰散瘀為主；沖任不調型患者側重于溫陽補腎、調攝沖任；肝郁痰凝型患者更偏向疏肝解郁、化痰散結；氣滯血瘀型患者則治以行氣活血，止痛散結。

4.5中成藥 相比中草藥，中成藥有服藥方便、不用煎煮、不易混淆的優(yōu)點。隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，越來越多治療乳腺增生病的中成藥應運而生。大黃蟄蟲膠囊對瘀血、腫塊、閉經等癥狀有很好的效果，伍娟飛等[33]臨床探究59例氣滯血瘀型乳癖患者對該藥的療效，給予大黃蟄蟲膠囊(主要成分：大黃、土鱉蟲、水蛭、虻蟲、桃仁、苦杏仁等，江蘇頤海藥業(yè)，國藥準字Z20054026)每次2粒，3次/d，連續(xù)口服4個月。結果：治愈34例，好轉23例，無效2例，總有效率96.60%。郭濤等[34]報道，經過對臨床30例受試者研究證明，給予西黃膠囊(主要成分：牛黃、麝香、乳香、沒藥)每次2粒，2次/d，連續(xù)3個月后，發(fā)現(xiàn)乳腺增生病患者血清中雌二醇含量有所降低，孕酮水平升高，體內雌、孕激素趨于平衡，總有效率為90.00%。小金片是中醫(yī)外科里散結消腫的代表方之一，薛麗華等[35]證明小金片(主要成分：麝香、木鱉子、草烏、乳香、楓香脂、沒藥、五靈脂等，太極集團桐君閣藥廠有限公司)治療乳腺增生病有顯著療效，給予患者每次2粒，2次/d，連續(xù)口服3個月后，發(fā)現(xiàn)：患者乳腺結節(jié)最大直徑由治療前的(4.21±1.15)cm縮小至(0.93±0.35)cm，總有效率高達95.00%。王苗等[36]收集160例肝郁痰凝型乳癖病患者，分為乳疾靈顆粒(主要成分：柴胡、香附、青皮、赤芍、丹參、王不留行、雞血藤、昆布、牡蠣等；用法：每次2袋，2次/d，飯后沖服)觀察組與逍遙丸(用法：每次9 g，2次/d，飯后口服)對照組各80例，均在月經來潮前14 d首次服藥，經期停藥，于月經干凈后第2天恢復服藥，療程2個月。結果：觀察組總有效率為96.25%，對照組為82.50%。

大黃蟄蟲膠囊、西黃膠囊、小金片均由古方化裁而來，中成藥古方具有悠久的歷史沿革，經歷了無數(shù)醫(yī)家的檢驗；乳疾靈顆粒提煉于臨床經驗用方，療效尚佳。上述中成藥都可以使患者癥狀得到緩解甚至完全改善。

5 總結與展望

5.1現(xiàn)狀總結 乳腺增生病是育齡期婦女的常見病，與內分泌失調和精神因素有關，少部分存在癌變可能。隨著時代和經濟的發(fā)展，女性所面臨的各方面壓力越來越大，患病率逐年升高，該病的防治越發(fā)受到重視?，F(xiàn)代醫(yī)學對于此病的治療常選取雄激素、黃體酮、三苯氧胺、溴隱亭等藥物[37]，這些藥物不良反應多；部分患者局部腫硬明顯，采取局部手術切除以排除惡變，但手術切除僅僅處理了局部，也無法阻止其他部位增生的進展，故不宜被大眾接受。近些年來，有學者研究總結出中藥能通過調節(jié)激素和受體水平、抗新生血管生成、抗氧化、改善血液黏度、調節(jié)免疫功能、誘導細胞凋亡、調控微量元素的機制達到治療乳腺增生的效果[38]。中醫(yī)通過臨床實踐積累了豐富的治療經驗，明顯提高了該病的治療效果。

乳腺增生病以乳房疼痛和腫塊為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學認為其發(fā)病主要與肝、脾、腎、沖任相關，腎氣虧虛、沖任失調為發(fā)病之本，痰凝、氣滯為發(fā)病之標，標本互相影響。目前尚沒有統(tǒng)一的辨證分型標準，臨床上主要以肝郁氣滯型、沖任失調型、痰凝血瘀型多見。祖國醫(yī)學源遠流長，對于乳癖的治療積累了長足的經驗。周期療法是治療該病的一大特色療法，根據(jù)月經周期，沖任由盛而滿、由滿而溢、由溢而漸虛、由虛后復盛直接影響乳房變化，故經前宜“通”，經后宜“補”。各流派醫(yī)家對于該病的治療各有不同，善于學習和總結名醫(yī)學術思想，有利于為今后提供更多的臨床診療思路。同時，也有很多經驗古方和自擬驗方治療乳癖效果良好，辨證論治尤為重要。肝郁氣滯者常用柴胡、香附、郁金、川芎疏肝解郁行氣，沖任失調者側重于鹿角霜、淫羊藿、仙茅溫補腎陽，痰凝血瘀者則重用夏枯草、赤芍、瓜蔞散結止痛、活血化痰，氣滯血瘀者偏向于三棱、莪術、桃仁、紅花活血化瘀。其中伴疼痛較甚者予乳香、沒藥、蒲黃、五靈脂、蒲公英，氣血不足者加黃芪、黨參，煩躁易怒者予黃芩、龍膽草，氣滯較重者加枳殼，腫塊較大者加浙貝、夏枯草。本文亦列舉幾例療效尚佳的治療乳癖的中成藥，其中大黃蟄蟲膠囊、西黃膠囊、小金片均由古方化裁而來，乳疾靈顆粒提煉于臨床經驗用方，都可以使患者癥狀得到緩解甚至完全改善。

5.2前景展望 ①傳承和發(fā)揚古代醫(yī)家和名老中醫(yī)的寶貴經驗，探尋其中的辨證思路和用藥規(guī)律，更好的發(fā)揮中醫(yī)藥治療此病的特色。②加大中成藥的研究。相比中草藥，中成藥更加方便，通過長期的研制和篩選，生產出安全有效的臨床處方，既有利于患者堅持治療，還利于中藥的規(guī)范化、現(xiàn)代化。③加強科研力度。無論是對乳腺增生病病因病機的認識，還是臨床上辨證分型、處方用藥都缺乏客觀性。在今后的工作中需要加強對實驗依據(jù)、中藥藥理、治療機制的研究，結合現(xiàn)代科學，明確中西醫(yī)間對于辨證論治與內分泌激素的聯(lián)系，以提高中醫(yī)藥的療效，造福更多患者。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。