缺血性心肌病與擴(kuò)張型心肌病超聲心動圖特征與鑒別診斷分析

羅 敏

（西安630醫(yī)院超聲科，陜西西安 710089）

擴(kuò)張型心肌病是一種以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為主要特征的異質(zhì)性心肌病，心律失常是其常見表現(xiàn)，隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)心力衰竭，甚至猝死；而缺血性心肌病的臨床特點(diǎn)為心臟逐漸擴(kuò)大，常可引發(fā)心律失?；蛐牧λソ?，其臨床癥狀與擴(kuò)張型心肌病極為相似，臨床常出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，以致延誤患者的最佳治療時(shí)間[1-2]。超聲心動圖是一種應(yīng)用超聲波檢查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)和活動狀態(tài)的無創(chuàng)檢查技術(shù)，能夠有效明確心臟是否發(fā)生器質(zhì)性病變，并判斷心臟功能[3]。鑒于此，本研究旨在探討缺血性心肌病與擴(kuò)張型心肌病的超聲心動圖特征，以期為兩種疾病的臨床診斷鑒別提供可靠的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西安630醫(yī)院于2013年8月至2020年11月收治的因心功能不全且超聲提示心臟擴(kuò)大而進(jìn)行冠狀動脈造影檢查的110例患者的臨床資料，按照診斷結(jié)果分為缺血性心肌病組（60例）與擴(kuò)張型心肌病組（50例）。缺血性心肌病組中患者男性44例，女性16例；年齡39~71歲，平均（51.23±1.43）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19~23 kg/m2，平均（21.31±0.37）kg/m2。擴(kuò)張型心肌病組患者中男性36例，女性14例；年齡40~72歲，平均（51.37±1.68）歲；BMI 19~22 kg/m2，平均（21.37±0.31）kg/m2。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均參照《心肌病中西醫(yī)診療學(xué)》[4]中關(guān)于缺血性心肌病與擴(kuò)張型心肌病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診者；反復(fù)心力衰竭者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳頭肌功能不全者；患有其他心臟病者；合并室間隔穿孔者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 所有患者均于檢查前保持充足的睡眠時(shí)間，使用彩色超聲診斷系統(tǒng)（Philips Ultrasound Inc，型號：Affiniti 30）進(jìn)行檢查，探頭為S4-2，頻率設(shè)置為2~4 MHz，幀頻為（65±5）幀/s，患者以左側(cè)臥位平靜呼吸時(shí)采集圖像，包括二尖瓣、乳頭肌、心尖水平左室短軸、心尖四腔心、心尖三腔心、心尖兩腔心切面的二維灰階動態(tài)圖，以上圖像均采集3個(gè)心動周期。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者心臟形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，主要包括左室心尖圓而薄、左室圓拱門型、左室球形、室壁節(jié)段性減弱、室壁彌漫性減弱。②比較兩組患者心臟超聲測量指標(biāo)，包括左房內(nèi)徑（LA）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPW）、左室舒張末期容積（EDV）、左室收縮末期容積（ESV）、右室舒張末期內(nèi)徑（RVEDD）、主動脈內(nèi)徑（AO）、肺動脈內(nèi)徑（PA）、室間隔厚度（IVS）、每搏心輸出量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确逯担≒VE）、二尖瓣舒張晚期血流速度峰值（PVA）、峰值速度比值（PVE/PVA）、三尖瓣口舒張期峰值速度（TV）、主動脈瓣口收縮期峰值速度（AV）、肺動脈瓣口收縮期峰值速度（PV）。③比較兩組患者心肌病瓣膜反流情況，包括主動脈瓣反流（AR）、二尖瓣反流（MR）及三尖瓣反流（TR），將其發(fā)生嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重4項(xiàng)，其中輕度：反流束面積<4 cm2；中度：4 cm2≤反流束面積≤ 8 cm2；重度：反流束面積>8 cm2[5]，并計(jì)算分析各種瓣膜反流總發(fā)生情況，總發(fā)生率=（輕+中+重）例數(shù)/總例數(shù)×100% 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟形態(tài)學(xué) 缺血性心肌病組左室心尖圓而薄、左室圓拱門型、室壁節(jié)段性減弱的患者占比均顯著高于擴(kuò)張型心肌病組；左室球形、室壁彌漫性減弱的患者占比均顯著低于擴(kuò)張型心肌病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者心臟形態(tài)學(xué)表現(xiàn)比較[ 例(%)]

2.2 心臟超聲測量指標(biāo) 缺血性心肌病組患者LA、LVEDD、EDV、ESV、RVEDD水平均顯著低于擴(kuò)張型心肌病組；LVEF、PVA、AV、PV水平均顯著高于擴(kuò)張型心肌病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），兩組患者LVPW、AO、PV、IVS、SV、PVE、PVE/PVA、TV水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者心臟超聲測量指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者心臟超聲測量指標(biāo)比較(±s)

注：LA：左房內(nèi)徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVPW：左室后壁厚度；EDV：左室舒張末期容積；ESV：左室收縮末期容積；RVEDD：右室舒張末期內(nèi)徑；AO：主動脈內(nèi)徑；PA：肺動脈內(nèi)徑；IVS：室間隔厚度；SV：每搏心輸出量；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；PVE：二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确逯?；PVA：二尖瓣舒張晚期血流速度峰值；TV：三尖瓣口舒張期峰值速度；AV：主動脈瓣口收縮期峰值速度；PV：肺動脈瓣口收縮期峰值速度。

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2.3 心肌病瓣膜反流情況 缺血性心肌病組患者AR總發(fā)生率高于擴(kuò)張型心肌病組，但經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；缺血性心肌病組患者M(jìn)R、TR總發(fā)生率均顯著低于擴(kuò)張型心肌病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者心肌病瓣膜反流情況比較[例(%)]

3 討論

缺血性心肌病是冠心病的一種特殊類型，其臨床特征與擴(kuò)張型心肌病極為相似，使得臨床對于這兩種疾病的鑒別診斷難度增加，而兩者的治療原則具有較大差異，一旦誤診，極易耽誤后期治療，增加不良預(yù)后。超聲心動圖是一種非常簡單易行且無創(chuàng)的檢查，能夠?qū)π呐K整體功能進(jìn)行初步判斷，并可從多角度顯示心臟遠(yuǎn)端閉塞血管，價(jià)格低廉，適用范圍廣泛，是臨床最為常規(guī)的檢查手段[6]。

擴(kuò)張型心肌病因心肌廣泛受累，常表現(xiàn)為4個(gè)心腔呈普遍性擴(kuò)大狀態(tài)，同時(shí)以室壁廣泛受累呈彌漫性運(yùn)動減弱為主；而缺血性心肌病多以左室擴(kuò)大為主，其缺血部位與受累的冠狀動脈分支與分布范圍有關(guān)，其室壁運(yùn)動多呈節(jié)段性減弱，缺血嚴(yán)重部位會出現(xiàn)心肌壞死纖維化[7]。與本研究中的缺血性心肌病組左室心尖圓而薄、左室圓拱門型、室壁節(jié)段性減弱患者占比均顯著高于擴(kuò)張型心肌病組；左室球形、室壁彌漫性減弱患者占比均顯著低于擴(kuò)張型心肌病組相符。同時(shí)，本研究中，缺血性心肌病組患者LA、LVEDD、EDV、ESV、RVEDD水平均顯著低于擴(kuò)張型心肌病組，究其原因在于擴(kuò)張型心肌病患者的心肌松弛張力下降，其原本的彌散性運(yùn)動消減，從而造成心臟呈現(xiàn)擴(kuò)張狀態(tài)，因此該病患者心臟在超聲圖像中其外觀更容易呈現(xiàn)為“球形心”，繼而導(dǎo)致心臟出現(xiàn)多個(gè)房室內(nèi)徑出現(xiàn)擴(kuò)張現(xiàn)象；同時(shí)，缺血性心肌病多是由于缺血導(dǎo)致的左心室心肌收縮功能降低，進(jìn)而出現(xiàn)咳嗽、乏力、呼吸困難等心功能不全癥狀，其心臟各腔室與血管壓力升高順序分別為左心室、左心房、肺動脈、右心室，同時(shí)，這也進(jìn)一步證明了缺血性心肌病RVEDD會低于擴(kuò)張型心肌病[8]。

缺血性心肌病發(fā)病時(shí)心臟僅發(fā)生局部擴(kuò)張，導(dǎo)致缺血嚴(yán)重部位的節(jié)段性運(yùn)動障礙與室壁矛盾運(yùn)動更為顯著，而對于缺血較輕部位的局部運(yùn)動可出現(xiàn)減弱或異常，供血正常部位則無明顯變化，且不會出現(xiàn)心臟擴(kuò)大情況，繼而可加強(qiáng)左心室射血能力，出現(xiàn)主動脈每搏量上升的情況[9]。本研究經(jīng)心臟超聲檢測數(shù)據(jù)顯示，缺血性心肌病組患者的LVEF、PVA、AV、PV水平均顯著高于擴(kuò)張型心肌病組，因此得知，缺血性心肌病組患者左心動力與血流動力均明顯高于擴(kuò)張型心肌病組，與曾賽群[10]研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究中，缺血性心肌病組患者AR總發(fā)生率高于擴(kuò)張型心肌病組，但經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但缺血性心肌病組患者M(jìn)R、TR總發(fā)生率均顯著低于擴(kuò)張型心肌病組，究其原因在于兩者在形態(tài)學(xué)存有一定的相似之處，但鑒于兩者壓力傳導(dǎo)系統(tǒng)的差異，其瓣膜反流情況仍舊存有一定的不同之處。可能是擴(kuò)張型心肌病患者由于心室的大范圍擴(kuò)張，而導(dǎo)致各瓣膜關(guān)閉不全，進(jìn)而出現(xiàn)反流現(xiàn)象；同時(shí)，因其多為右心室收縮功能不全，故左心室壓力升高相對不明顯，故不易發(fā)生AR。而缺血性心肌病發(fā)病根源在于主動脈粥樣硬化，主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣膜多鈣化，其一般只出現(xiàn)局部性擴(kuò)大，右心系統(tǒng)受累較少，故不易發(fā)生TR[11]。

綜上，缺血性心肌病組患者與擴(kuò)張型心肌病組患者心臟超聲圖像上心臟結(jié)構(gòu)存在有明顯不同，擴(kuò)張型心肌病組患者心臟腔室內(nèi)徑較缺血性心肌病組患者更大，且TR發(fā)生率更高，臨床可根據(jù)以上特征對兩者進(jìn)行鑒別診斷，以降低誤診概率。