急診急性胸痛患者的病因分析與診治研究

張云珊

（云南圣約翰醫(yī)院急診科，云南昆明 650100）

急性胸痛是一種急診常見病，主要特征是胸部急性疼痛，該病起病急驟、病情發(fā)展迅速、發(fā)病原因復(fù)雜，支氣管炎、肺炎、胸部癤癰、心絞痛、心肌梗死、心肌炎等均可引發(fā)急性胸痛，且其臨床危險性有較大差異。急性胸痛患者如果診治不及時或方法不當(dāng)，容易導(dǎo)致病情惡化、加重，威脅其生命安全。有研究表明，及早對急性胸痛患者病情作出準(zhǔn)確、有效的診斷，明確胸痛的性質(zhì)，能提高救治成功率，節(jié)約醫(yī)療資源，并降低病死率[1]?；诖耍狙芯恐荚趯毙孕赝椿颊叩牟∏榍闆r進行分析，并對其急診救治效果進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析云南圣約翰醫(yī)院2018年6月至2019年12月收治的127例急性胸痛患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以胸痛為主訴癥狀，均存在不同程度面色蒼白、出汗、頭暈等癥狀者；年齡在18~85周歲者；病歷資料齊全、完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途死亡或退出本研究者；由外傷引發(fā)胸痛者；哺乳或妊娠期女性；合并惡性腫瘤者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 通過全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分進行預(yù)后風(fēng)險評估 GRACE評分[3]包括心功能Killp分級、收縮壓、心率、年齡、血清肌酐（Cr）、危險因素等6項，6項分值相加為GRACE最終總得分，總分為321分，GRACE評分≤ 108分為低危（院內(nèi)死亡風(fēng)險<1%），109~139分為中危（院內(nèi)死亡風(fēng)險1%~3%），≥ 140分為高危（院內(nèi)死亡風(fēng)險>3%）。急性冠脈綜合征患者GRACE評分<140分，應(yīng)在24 h內(nèi)再次評估；GRACE評分>140分，應(yīng)在2 h內(nèi)進行冠脈造影檢查，據(jù)檢查結(jié)果，確定冠狀動脈血運重建方案，對于GRACE危險分層高危的患者，應(yīng)進行抗血小板治療。

1.2.2 診斷方法 ①明確病史：仔細(xì)詢問患者及家屬，明確患者既往有無胸痛病史。②10 min內(nèi)完成第1次心電圖檢查，采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖，檢查前15 min告知患者處于安靜狀態(tài)，協(xié)助患者采取平臥位，增益為10 mm/mV，走紙速度25 mm/s，通過心電圖檢查明確ST段變化，對于ST段變化不明顯的患者，應(yīng)多次檢查，必要時采用動態(tài)心電圖儀進行連續(xù)24 h心電監(jiān)測，期間應(yīng)避免洗澡、出汗，不可飲酒、劇烈運動，保持情緒穩(wěn)定，對心電情況實時、持續(xù)監(jiān)控。③根據(jù)具體病情，給予冠狀動脈造影、D- 二聚體、血氣分析、常規(guī)CT、心肌酶、B超、X線等輔助性檢查，采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心處理10 min，分離血清，并置于-20 ℃待檢，以免疫抑制法檢測血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平，采用全自動血液分析儀檢測血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平。

1.2.3 急救治療 接診患者后迅速對病情進行評估，同時監(jiān)測生命體征，及時清除咽喉、口腔的分泌物，維持呼吸道通暢，給予吸氧處理，建立靜脈通道，明確胸痛的誘因，一旦患者出現(xiàn)呼吸暫停、心跳暫停，應(yīng)及時給予心肺復(fù)蘇、電除顫，維持水、電解質(zhì)平衡及生命體征穩(wěn)定。入院后必須絕對臥床休息，給予吸氧、利尿劑、口服阿司匹林腸溶片、舌下含服硝酸甘油片、β- 受體阻滯劑等治療，加強心電監(jiān)護，將患者血壓控制在160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 觀察指標(biāo) ①對127例患者急性胸痛原因及其GRACE評分進行比較。②比較心源性胸痛和非心源性胸痛患者流行病學(xué)特征。③比較心源性胸痛和非心源性胸痛患者臨床癥狀。④對不同GRACE評分患者主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率進行比較。⑤記錄急性胸痛患者臨床療效和住院時間。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀消失，實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常為顯效；患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)、減輕，實驗室指標(biāo)接近正常為有效；患者臨床癥狀、實驗室指標(biāo)無好轉(zhuǎn)甚至加重為無效[2]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較行χ2檢驗，多組間比較采用χ2趨勢檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性胸痛原因及GRACE評分比較 127例急性胸痛患者中，心源性胸痛的發(fā)病率高于非心源性胸痛，且GRACE評分顯著低于非心源性胸痛，心源性胸痛中典型心絞痛的發(fā)病率最高，主動脈夾層瘤的GRACE評分最高；非心源性胸痛中肋間軟骨炎的發(fā)病率最高，急性肺梗死的GRACE評分最高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 急性胸痛病因及GRACE評分比較

2.2 不同類型急性胸痛患者流行病學(xué)特征 心源性胸痛患者年齡，合并高血壓、糖尿病及吸煙患者占比均顯著高于非心源性胸痛患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；心源性胸痛和非心源性胸痛患者性別、合并高血脂、飲酒患者占比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 不同類型急性胸痛患者流行病學(xué)特征比較

2.3 不同類型急性胸痛患者臨床癥狀 心源性胸痛患者針刺樣疼痛、壓榨樣疼痛、放射痛、大汗患者占比均顯著高于非心源性胸痛患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），心源性胸痛和非心源性胸痛患者胸悶、心慌、呼吸困難患者占比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

2.4 不同GRACE評分組MACE發(fā)生率 高危組患者MACE的發(fā)生率顯著高于低危組和中危組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），而低危組和中危組患者MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 不同GRACE評分組MACE發(fā)生率比較[ 例(%)]

2.5 臨床治療效果 127例急性胸痛患者經(jīng)過及時、有效的對癥治療，其中顯效45例，有效80例，無效2例，治療總有效率為98.43%（125/127），住院時間為6~24 d，平均（15.62±3.74）d。

3 討論

急性胸痛又被稱為“突然性胸痛”，該病發(fā)作迅速，引發(fā)胸痛的原因較多且復(fù)雜，神經(jīng)病變、腫瘤、炎癥反應(yīng)、平滑肌痙攣、外傷等均可刺激肋間神經(jīng)和脊髓后根神經(jīng)，引起支配心臟和主動脈感覺興奮，食管和支氣管膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)興奮，從而引發(fā)胸部疼痛，由于疼痛病因、部位、程度等不同，因此具有一定的臨床診療難度[4]。目前我國急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范化流程，存在治療過度、治療不足、醫(yī)療資源應(yīng)用不合理等現(xiàn)象[5]。如果不對病情嚴(yán)重的急性胸痛患者進行及時、有效的治療，患者病情將迅速惡化，危及其生命安全。因此，了解急性胸痛的病因及相關(guān)規(guī)律，對患者及早進行有效的診治，對于改善患者預(yù)后具有重要意義。

根據(jù)急性胸痛的病因，急性胸痛可分為心源性胸痛和非心源性胸痛。本研究結(jié)果顯示，心源性胸痛患者年齡、高血壓、糖尿病、吸煙患者占比均顯著高于非心源性胸痛患者。分析其原因為，隨著年齡的增加，血管老化，冠狀動脈粥樣硬化風(fēng)險上升，其是心源性胸痛發(fā)生的重要原因；此外，高血壓、糖尿病也常會累及大血管與微血管，為冠心病發(fā)生、發(fā)展的危險因素，而長期吸煙不僅可導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化斑塊局部纖維蛋白降解能力下降、凝血與纖溶動態(tài)平衡失衡、血管病變，而且煙草中的大量過氧化物還可誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)、造成血管內(nèi)皮損傷，從而加劇心源性胸痛的發(fā)生風(fēng)險[6]。本研究結(jié)果還表明，心源性胸痛患者針刺樣疼痛、壓榨樣疼痛、放射痛、大汗患者占比均顯著高于非心源性胸痛患者，分析其原因為，針刺樣疼痛、壓榨樣疼痛、放射痛為缺血性心臟疾病患者的常見癥狀，且缺血性心臟疾病胸痛劇烈時，常伴發(fā)大汗，因此對于此類患者，應(yīng)高度懷疑心源性胸痛的發(fā)生[7]。

GRACE研究是一項大型的前瞻性循證醫(yī)學(xué)觀察研究，GRACE評分包括6項預(yù)后指標(biāo)，對急性胸痛患者早期疾病診斷、預(yù)后評估等具有良好的預(yù)測價值[8]。本研究顯示，127例急性胸痛患者中，心源性胸痛的發(fā)病率顯著高于非心源性胸痛，其中心源性胸痛中典型心絞痛的發(fā)病率最高，心肌梗死次之。提示典型心絞痛和心肌梗死等心源性胸痛是臨床急性胸痛患者最常見的原因，臨床有必要建立以鑒別診斷并治療心源性胸痛為重要目的的綠色通道救治模式，給予?？浦委?。此外，上述研究結(jié)果還表明急性肺梗死、主動脈夾層瘤、心肌梗死的危險程度及院內(nèi)死亡風(fēng)險相比其他疾病較高，且GRACE評分越高，MACE發(fā)生率也越高。表明急性胸痛患者臨床危險性存在較大差別，臨床診斷應(yīng)以急診醫(yī)學(xué)降階梯臨床思維方式，先考慮高危后考慮低危，對急性胸痛患者提供低費用、高效益的評價，進行快速的分類、危險分層和準(zhǔn)確評估，并及早發(fā)現(xiàn)危險程度高的急性胸痛患者，使高危患者得到早期救治，與低?；颊吆侠矸至鳎宰畲蟪潭葴p少或避免治療延誤，并合理利用醫(yī)療資源，對于高危組患者，應(yīng)采用更為積極的治療策略，及早予以對癥處理，盡可能降低MACE發(fā)生率[9]。

在急性胸痛患者病情評估中，針對不同的急性胸痛患者，治療原則也存在差異，且大部分患者病情危重，及早明確患者病因、給予針對性治療，不僅能夠挽救患者生命，還能夠減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)患糾紛。急診醫(yī)生遇到胸痛患者，最重要是判斷是否有急性肺梗死、主動脈夾層瘤、心肌梗死等威脅患者生命的疾病，且必須充分了解患者臨床體征、既往病史，同時結(jié)合實驗室、影像學(xué)、心電圖等檢查，迅速對患者發(fā)病原因做出診斷，根據(jù)診斷結(jié)果給予針對性治療[10]。例如診斷心肌梗死患者，應(yīng)保護和維持患者心臟功能，挽救患者瀕死心肌，防止梗死面積擴大，縮小心肌缺血范圍，并及時處理泵衰竭、心律失常等各種并發(fā)癥；對于主動脈夾層瘤患者，應(yīng)阻止夾層血腫進展和撕裂造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，給予降低收縮壓和左室射血速度的藥物治療，并先經(jīng)內(nèi)科治療，同時根據(jù)患者病情選擇手術(shù)或介入治療。本研究顯示，127例急診胸痛患者經(jīng)過及時、有效的對癥治療，治療總有效率為98.43%，平均住院時間是（15.62±3.74）d，表明予以急性胸痛患者針對性的治療，治療總有效率較高，可改善患者預(yù)后。

綜上，典型心絞痛和心肌梗死等心源性胸痛是臨床急性胸痛患者最常見的原因，且胸痛患者臨床危險性存在較大差別，應(yīng)及早對急性胸痛患者病情作出準(zhǔn)確、有效的診斷，并給予針對性治療，可有效緩解患者病情，提高救治成功率。