單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并腰椎滑脫癥患者的臨床研究

劉慶勇

（濱州利世骨傷醫(yī)院骨科，山東濱州 256600）

腰椎間盤突出癥屬于骨科常見退行性疾病，臨床表現(xiàn)為腰背疼痛，多數(shù)患者常合并腰椎滑脫癥，致使其出現(xiàn)腰腿疼癥狀，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量。多數(shù)患者可通過藥物、理療等措施來緩解患者臨床癥狀，但治療效果并不理想。運(yùn)用腰椎融合內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，不干擾腰椎對(duì)側(cè)軟組織，同時(shí)還可以重建脊柱正常序列，提供足夠生物學(xué)穩(wěn)定性[1]。雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療具有重建脊柱穩(wěn)定性的優(yōu)勢(shì)，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，采用該方法治療較易導(dǎo)致臨近節(jié)段退變加速等情況，加大手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)[2]。而單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療可保留非手術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)，避免術(shù)后遠(yuǎn)期潛在風(fēng)險(xiǎn)，臨床療效與安全性較高[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接憜蝹?cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥合并腰椎滑脫癥患者腰椎功能的影響與安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2021年6月在濱州利世骨傷醫(yī)院接受診治的87例腰椎間盤突出癥合并腰椎滑脫癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組（43例）和觀察組（44例）。對(duì)照組患者中男性27例，女性16例；年齡41~78歲，平均（57.38±4.12）歲；病程0.3~7年，平均（3.02±0.42）年；其中滑脫Ⅰ級(jí)25例，滑脫Ⅱ級(jí)11例，滑脫Ⅲ級(jí)7例。觀察組患者中男性26例，女性18例；年齡42~77歲，平均（57.37±4.13）歲；病程0.4~8年，平均（3.53±0.75）年；其中滑脫Ⅰ級(jí)24例，滑脫Ⅱ級(jí)12例，滑脫Ⅲ級(jí)8例。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)，可實(shí)施組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤突出癥的診治》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腰椎間盤CT或MRI影像學(xué)檢查結(jié)果確診者；經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療后癥狀無緩解甚至加重者；行椎間融合術(shù)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；過敏體質(zhì)者；合并肝、腎功能不全者；合并惡性腫瘤者。本研究經(jīng)濱州利世骨傷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 護(hù)理人員輔助患者取俯臥位，麻醉醫(yī)師采取全身麻醉，運(yùn)用DHXC- Ⅱ高頻醫(yī)用診斷X射線機(jī)（北京大恒醫(yī)療設(shè)備有限公司，京械注準(zhǔn)20152300710，型號(hào)：E5804SD-P3）行透視，確定病變具體位置并且實(shí)施標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，在腰部正中線沿標(biāo)記處作7~10 cm縱向切口。觀察組患者采用用單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療，具體措施：逐層分離皮下組織，運(yùn)用鈍性分離法剝離骶脊肌，定位患側(cè)上下關(guān)節(jié)突，運(yùn)用咬骨鉗清除部分黃韌帶，實(shí)施神經(jīng)根管減壓，切開纖維環(huán)，清除椎間盤，置入試模，將融合器放入椎間隙，行C型臂透視確認(rèn)融合器位置滿意后，在患側(cè)椎弓根椎植入椎弓根釘，行C型臂透視確認(rèn)安裝位置滿意后，清洗切口，置入引流管（長(zhǎng)春艾迪爾醫(yī)用科技發(fā)展有限公司，吉械注準(zhǔn)20192140074，型號(hào)：T-12Fr-B），縫合傷口。對(duì)照組患者運(yùn)用雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療，具體措施：手術(shù)方式與觀察組相同，在健側(cè)實(shí)施椎弓根釘（6.5 mm×45 mm）內(nèi)固定。術(shù)后對(duì)兩組患者均實(shí)施防感染與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患術(shù)后6個(gè)月治療總有效率，其中腰腿、下肢疼痛消失，活動(dòng)不受限制，滑脫完全復(fù)位為癥狀消失；腰腿、下肢疼痛緩解，滑脫未顯著改善為癥狀改善；癥狀腰腿疼痛癥狀嚴(yán)重，體征無顯著改善為癥狀嚴(yán)重[4]。總有效率=癥狀消失率+癥狀改善率。②對(duì)比兩組患者圍術(shù)期治療指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、住院時(shí)間。③對(duì)比兩組患者術(shù)后6個(gè)月疼痛評(píng)分與日常生活能力評(píng)分指標(biāo)，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分[5]（分值為0~10分，分值越高代表疼感越強(qiáng)烈）與日常生活能力量表（ADL）[6]評(píng)分，ADL評(píng)分為0~100分，分值越高代表生活質(zhì)量越好。④對(duì)比兩組患者術(shù)后6個(gè)月功能障礙評(píng)分與腰椎功能評(píng)分指標(biāo)，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[7]評(píng)分評(píng)估功能障礙，分值為0~50分，分值越高代表障礙越嚴(yán)重；采用日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分[8]評(píng)估腰椎功能，分值為0~29分，分值越高代表腰椎功能越好。⑤對(duì)比兩組患者術(shù)后6個(gè)月腰椎活動(dòng)度指標(biāo)，包括第3與第4節(jié)腰椎（L3~4）活動(dòng)度、腰5骶1椎體（L5S1）活動(dòng)度。⑥對(duì)比兩組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率，包括硬膜外血腫、復(fù)位異常、神經(jīng)根粘連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床總有效率 術(shù)后6個(gè)月觀察組患者臨床總有效率與對(duì)照組比升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療有效率比較[ 例(%)]

2.2 圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量、引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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2.3 VAS、ADL評(píng)分 術(shù)后6個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分與術(shù)前比均下降，且觀察組低于對(duì)照組，ADL評(píng)分與術(shù)前比均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS、ADL評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者VAS、ADL評(píng)分比較(±s,分)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；ADL：日常生活能力量表。

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2.4 ODI、JOA評(píng)分 術(shù)后6個(gè)月兩組患者ODI與術(shù)前比均下降，且觀察組低于對(duì)照組，JOA評(píng)分與術(shù)前比均升高，且觀察組高于對(duì)照組組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者ODI、JOA評(píng)分比較(±s,分)

表4 兩組患者ODI、JOA評(píng)分比較(±s,分)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)；JOA：日本矯形外科協(xié)會(huì)。

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2.5 腰椎活動(dòng)度 術(shù)后6個(gè)月兩組患者L3~4活動(dòng)度與L5S1活動(dòng)度均增大，且觀察組大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表5。

表5 兩組患者腰椎活動(dòng)度比較(±s, ° )

表5 兩組患者腰椎活動(dòng)度比較(±s, ° )

注：與術(shù)前比，*P<0.05。L3~4：第3與第4節(jié)腰椎；L5S1:腰5骶1椎體。

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2.6 并發(fā)癥 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

腰椎間盤突出癥合并腰椎滑脫癥屬于臨床常見疾病，其好發(fā)于中老年群體，且具有較高的發(fā)病率與致殘率，嚴(yán)重威脅患者正常生活。臨床多應(yīng)用針灸、推拿及牽引等常規(guī)治療，可緩解患者臨床癥狀，但無法根治該疾病，不利于提升患者預(yù)后效果，腰椎融合內(nèi)固定術(shù)可將腰椎融合器與患者自體骨植入腰椎滑脫部位，并對(duì)該部位實(shí)施固定與復(fù)位，治療效果較好[9]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者臨床治療總有效率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，出血量、引流量少于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明采用單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并腰椎滑脫癥患者，可縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，減少術(shù)中出血，且安全性較高，其原因在于，采用雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療，從雙側(cè)入路，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，出血多，且易造成相鄰椎間盤退變加速；而實(shí)施單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療，可修復(fù)被破壞的脊柱生物力學(xué)，緩解腰椎功能，對(duì)腰椎損傷程度較低，對(duì)椎旁肌肉剝離與脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞較小，并降低手術(shù)操作步驟與內(nèi)植入物消耗，且采用該方法治療操作較為簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，從而可有效減輕術(shù)中創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，并能夠縮短術(shù)后術(shù)口愈合時(shí)間，加快康復(fù)進(jìn)程，更符合微創(chuàng)治療理念，同時(shí)還可以幫助滑脫腰椎恢復(fù)至正常位置；并且可相應(yīng)擴(kuò)充椎管有效空間，緩解硬膜囊受黃韌帶與椎間盤壓力，降低導(dǎo)致腰部前移的剪切力，提高關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力，減輕肌肉痙攣情況，改善局部微循環(huán)，促使其功能與結(jié)構(gòu)重建，從而避免硬膜外血腫、復(fù)位異常、神經(jīng)根粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而全面提升治療有效率[10-11]。

同時(shí)，本研究中，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者ADL評(píng)分、JOA評(píng)分高于對(duì)照組，VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，L3~4活動(dòng)度與L5S1活動(dòng)度大于對(duì)照組，表明采用單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并腰椎滑脫癥可有效緩解患者疼痛，改善腰椎功能，提升腰椎活動(dòng)度，其原因在于，采用雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療，會(huì)導(dǎo)致腰椎生物力學(xué)發(fā)生改變，使得關(guān)節(jié)突、椎弓根，以及韌帶應(yīng)力發(fā)生變化；加之手術(shù)在椎間孔成型過程中會(huì)將上關(guān)節(jié)突尖端磨除并應(yīng)用動(dòng)力系統(tǒng)切除增生骨質(zhì)與后移椎體后緣，導(dǎo)致腰椎疼痛；而實(shí)施單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療，創(chuàng)傷較小，安全性較高，可顯著緩解患者機(jī)體功能受限情況，緩解患者疼痛感；此外，采用單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)可通過將椎弓根釘平行深入椎體，獲得良好支撐力，并能夠增加前中柱支撐力，來自前方的剪應(yīng)力可使椎弓根螺釘上應(yīng)力維持動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)穩(wěn)定螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，有助于前方植骨材料骨愈合，還可以顯著維持椎間隙高度，促使滑脫腰椎快速?gòu)?fù)位，顯著提升病變腰椎穩(wěn)定性；此外，采用該手術(shù)方法治療可降低對(duì)前路內(nèi)臟與血管神經(jīng)損傷程度，并可實(shí)現(xiàn)對(duì)病變腰椎提拉復(fù)位與固定作用，通過椎弓根螺釘與縱向連接棒間撐開與加壓等作用力，能夠恢復(fù)椎體序列正常生理曲度，確保腰椎穩(wěn)定性，增加植骨融合率，從而顯著提升患者腰椎融合率與穩(wěn)定性，進(jìn)而顯著提升腰椎活動(dòng)度，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量[12-14]。

綜上，腰椎間盤突出癥合并腰椎滑脫癥患者采用單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療，可縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，減少術(shù)中出血，緩解疼痛，改善腰椎功能，提升腰椎活動(dòng)度，提高生活質(zhì)量，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。