不典型消化道穿孔1例報(bào)告

丁蒙福，盛華嵩，劉學(xué)停

（武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院 普外一科/ 全國(guó)武警腹腔鏡外科應(yīng)用中心，安徽 合肥 230041）

1 病例資料

患者女，52歲，主因“上腹部疼痛1天”入院?；颊?天前正常飲食后3小時(shí)出現(xiàn)上腹部脹痛不適，呈持續(xù)性，伴肛門(mén)停止排氣排便，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腰背部放射痛，疼痛漸進(jìn)性加重，無(wú)嘔血、黑便。既往史無(wú)特殊。月經(jīng)史：15歲，4-5/30d，現(xiàn)經(jīng)期第一天，量大，無(wú)痛經(jīng)。查體：腹部彭隆，未見(jiàn)明顯胃腸型，上腹部壓痛（+），局部肌緊張，反跳痛（+），未觸及明顯包塊，Murphy Sign（-），叩診鼓音，腸鳴音2次/分，移動(dòng)性濁音（-）。行腹部立位片：結(jié)腸糞氣影及明顯腸管擴(kuò)張。腹部CT平掃：胰腺上方可見(jiàn)片狀絮狀滲出影，盆腔積液。血常規(guī)：WBC：21.13×109/L、N%：83.6%、RBC：3.66×1012/L、HGB：107 g/L。血鉀2.9 mmol/L、鈉132.2 mmol/L、氯95.9 mmol/L、鈣1.91 mmol/L。血淀粉酶：68 U/L，ALB：29.25 g/L。CEA、CA19-9均陰性。糞常規(guī)：黃色、隱血+。予以胃腸減壓、禁食水、抗感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等綜合對(duì)癥治療。病程中腹部癥狀、體征間斷性好轉(zhuǎn)。入院第4天，腹痛再次加重，復(fù)查腹部立位X線：右下腹散在腸管內(nèi)液氣平。腹部CT平掃：兩側(cè)胸腔積液伴局限性肺不張，腹水、盆腔積液，腹部實(shí)質(zhì)臟器未見(jiàn)明確占位病變，兩側(cè)腹股溝區(qū)及盆腔多發(fā)稍大淋巴結(jié)。復(fù)查血常規(guī)WBC：18.71×109/L、N%：90.6%、RBC：3.02×1012/L、HGB：89 g/L。行腹部穿刺見(jiàn)穿刺液呈渾濁黃色，診斷不典型消化道穿孔可能。鑒于該患者保守治療無(wú)效，遂行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胃前壁一穿孔點(diǎn)約3 mm×2 mm大小，與肝圓韌帶稍粘連，證實(shí)：胃穿孔，術(shù)中行穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后第7天開(kāi)始流質(zhì)飲食，術(shù)后10天正常出院。

圖1 腹部X線立位平片

圖2 腹部X線立位片

注：圖1腹部X線立位平片見(jiàn)腸管擴(kuò)張，術(shù)前96時(shí)；圖2腹部X線立位片右下腹散在腸管液平，術(shù)前5小時(shí)；圖3腹部CT片見(jiàn)局部可疑不游離包裹性氣體，術(shù)前96時(shí)；圖4術(shù)中見(jiàn)胃前壁一穿孔點(diǎn)與肝圓韌帶粘連。

圖3 腹部CT片

穿圖孔4點(diǎn)術(shù)與中肝見(jiàn)圓胃韌前帶壁粘一連

2 討論

消化道穿孔是消化道潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，是常見(jiàn)的外科急腹癥。一般起病急、病情重、變化快，常在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)驟起上腹部刀割樣劇透，迅速波及全腹，早期為消化液引起的化學(xué)性腹膜炎，后繼發(fā)細(xì)菌感染引起細(xì)菌性腹膜炎，伴隨發(fā)熱、惡心嘔吐，腹脹，查體為全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，尤以右上腹最明顯，腸鳴音減弱或消失。典型的消化道穿孔具有明確的臨床癥狀、腹部體征，伴隨感染的加重、胃腸氣體的彌散，以腹部X線立位、腹部CT表現(xiàn)腹腔氣腹予以診斷為主，立位時(shí)膈下可見(jiàn)游離新月型氣體影，對(duì)具有典型影像學(xué)表現(xiàn)的患者診斷并不困難。但消化道穿孔X線氣腹陽(yáng)性率有報(bào)道僅達(dá)72.1%[1]。對(duì)表現(xiàn)有腹痛、腸鳴音減弱或消失、腹肌緊張等臨床癥狀典型，但氣腹確表現(xiàn)陰性的不典型消化道穿孔，腹部立位X線呈現(xiàn)無(wú)明確膈下游離氣體，多因穿孔小、食物殘?jiān)氯┛c(diǎn)、腹腔組織粘連包裹穿孔點(diǎn)所致，消化液及氣體不易進(jìn)入腹腔[2-3]，限制了影像學(xué)檢查診斷的陽(yáng)性率，對(duì)明確診斷帶來(lái)困難，甚至造成誤診漏診，延緩了有效的手術(shù)治療時(shí)機(jī)。此時(shí)需結(jié)合更多有效的輔助檢查來(lái)幫助診斷。在文獻(xiàn)報(bào)道多排螺旋CT在診斷不典型消化道穿孔具有重要價(jià)值，表現(xiàn)散在少許不游離的包裹性氣體位于穿孔周圍[4]。CT早期直接征象：局部胃腸道壁連續(xù)性中斷；間接征象：胃腸壁積液、周圍小范圍脂膜炎。CT對(duì)不典型消化道穿孔的診斷率可達(dá)到85.7%。本次病例腹部CT片見(jiàn)局部可疑不游離包裹性氣體。對(duì)不典型者還可經(jīng)胃腸減壓排空胃液，在此基礎(chǔ)上使用400-600ml造影劑注入胃腔內(nèi)，繼而可有效觀察消化道穿孔患者體內(nèi)是否存在造影劑腹腔外泄或者造成氣腹，在X線下提高診斷率[5-6]。消化道穿孔早期患者腹腔滲出量主要局限在上腹部，右膈下、右下腹相對(duì)較少，難以通過(guò)腹腔穿刺診斷，伴隨滲出量增大，B超定位下在肝臟外側(cè)緣、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周穿刺可抽出消化液，結(jié)合消化液色澤、有無(wú)腥臭、淀粉酶的檢測(cè)判斷穿孔的位置，對(duì)下一步手術(shù)切口選擇提供參考。胃鏡下檢查上消化道潰瘍、穿孔點(diǎn)，診斷率較高，但對(duì)穿孔點(diǎn)小、已經(jīng)粘連包裹局限、保守治療有效者，胃鏡下經(jīng)胃腸道充氣可造成包裹破裂、消化液繼續(xù)滲漏、病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)不典型消化道穿孔，通過(guò)各項(xiàng)檢查仍不能明確診斷但高度可疑者，筆者認(rèn)為可行腹腔鏡探查術(shù)，結(jié)合探查結(jié)果做出更直接有效的手術(shù)治療方案。因此，對(duì)無(wú)明顯腹腔氣體、影像學(xué)表現(xiàn)陰性、臨床高度懷疑不典型消化道穿孔的患者，可通過(guò)相關(guān)檢查予輔助確診。

對(duì)本病例的診治，患者因急腹癥入院，經(jīng)與急性胰腺炎、異位高位闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻等疾病鑒別后，予禁食水、胃腸減壓、灌腸通便、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、改善內(nèi)環(huán)境、能量支持等治療后，癥狀一過(guò)性好轉(zhuǎn)，患者入院第4天腹痛再次加重，兩次腹部立位X線均未見(jiàn)明顯氣腹征、階梯樣腸管氣液平，腹部CT見(jiàn)胃前壁可疑包裹性不游離散在氣體影，后急診行床邊腹腔穿刺，穿刺見(jiàn)黃色渾濁液體，無(wú)臭，考慮上消化道消化液，與患者家屬溝通病情后，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胃前壁穿孔，穿孔點(diǎn)與肝圓韌帶稍粘連致氣體不易移出，術(shù)中證實(shí)為不典型消化道穿孔。

總之，對(duì)于表現(xiàn)急腹癥的患者，即使沒(méi)有明確典型的X線氣腹征表現(xiàn)，在排除其他疾病后，需考慮消化道穿孔，結(jié)合腹部CT、腹腔穿刺、消化道造影、胃鏡檢查甚至腹腔鏡探查術(shù)等檢查，予及時(shí)明確診斷及做出有效的治療，避免誤診及嚴(yán)重的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。