血清IL-17及TGF-β細(xì)胞因子與未足月胎膜早破并發(fā)組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的關(guān)系

尹紅亞， 童重新， 何瑞芝， 高 芳， 劉會(huì)雪

(河北省兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北省石家莊市 050031)

胎膜早破(premature of the membranes,PROM)是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。未足月胎膜早破(preterm premature of the membranes,PPROM)是指妊娠37周之前發(fā)生的胎膜產(chǎn)前破裂。PPROM導(dǎo)致羊膜腔與外界相通，羊水減少，并誘發(fā)絨毛膜羊膜炎(chorionic amnionitis,CAM)和新生兒肺發(fā)育不全等一系列并發(fā)癥[1-2]。CAM是PPROM的主要并發(fā)癥和致病因素，組織學(xué)絨毛膜羊膜炎(histologic chorioamnionitis，HCA)是指無(wú)臨床癥狀的CAM，病原體感染胎盤絨毛膜羊膜而產(chǎn)生的炎癥，持續(xù)進(jìn)展可增加產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，也是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染、新生兒肺炎等胎兒/新生兒疾病的重要病因[3-4]。PPROM患者發(fā)生HCA風(fēng)險(xiǎn)較大，PPROM患者破膜至分娩時(shí)間越長(zhǎng)，HCA的發(fā)生率越高。HCA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是取羊水及臍血進(jìn)行化驗(yàn)，對(duì)臨床技術(shù)的要求較高且多次操作可增加宮內(nèi)感染擴(kuò)散和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期明確HCA高危人群并進(jìn)行針對(duì)性檢測(cè)可能在提升孕婦及胎兒健康方面具有積極作用。Th17、Treg均是CD4+T細(xì)胞亞群，在較多感染性疾病中發(fā)現(xiàn)其表達(dá)變化明顯，且有研究指出妊娠期宮內(nèi)感染患者Th17/Treg細(xì)胞比例明顯失衡[5]，Th17細(xì)胞主要分泌白細(xì)胞介素-17(interleukin-17，IL-17)并介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的激活，Treg主要分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)并抑制Th17細(xì)胞釋放IL-17，具有抑炎作用。HCA作為典型的宮內(nèi)感染性疾病可能也存在上述細(xì)胞及其分泌細(xì)胞因子的改變，但目前相關(guān)研究涉及極少[6-7]。本研究以此為切入點(diǎn)探討PPROM患者入院早期IL-17和TGF-β細(xì)胞因子水平的變化及其對(duì)后續(xù)HCA發(fā)生可能存在的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在進(jìn)一步明確HCA發(fā)生機(jī)制及為PPROM患者風(fēng)險(xiǎn)及治療分層等提供新的參考指標(biāo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2018年12月—2019年12月本院收治的PPROM患者98例納入PPROM組，年齡(31.75±8.39)歲(23～41歲)，孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.10±3.75)kg/m2[(20～26)kg/m2]，入院時(shí)孕周(32.18±5.69)周(28～36周)；根據(jù)后續(xù)HCA發(fā)生與否進(jìn)一步將PPROM組分為HCA組(n=28)和非HCA組(n=70)。選擇同期在本院進(jìn)行定期產(chǎn)檢的100例孕34～36周健康孕婦為對(duì)照組，年齡(31.94±6.59)歲(22～39歲)，孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.28±3.98)kg/m2[(20～26)kg/m2]，入院時(shí)孕周(32.30±5.84)周(28～37周)；均經(jīng)規(guī)律產(chǎn)檢排除孕期并發(fā)癥，隨訪至產(chǎn)后且均為足月經(jīng)陰道分娩。PPROM組和對(duì)照組之間年齡、孕前BMI、入院時(shí)孕周等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本院倫理委員會(huì)審核通過本次研究計(jì)劃書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床PPROM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎，孕婦年齡20～50歲；③入院后采取期待治療方案，自然待產(chǎn)；④臨床資料完整并配合相關(guān)治療；⑤本人簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期心臟病等妊娠合并癥；②入院前兩周內(nèi)發(fā)熱病史；③孕期合并尿路感染；④入院時(shí)已進(jìn)入產(chǎn)程；⑤臨床組織學(xué)絨毛膜羊膜炎。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PPROM診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷28～33孕周，孕婦主訴陰道流液量多，陰道檢查可見陰道后穹窿積液或?qū)m頸口有羊水流出，羊水偏堿性，陰道片檢可見羊齒狀結(jié)晶。

HCA診斷標(biāo)準(zhǔn)：有發(fā)熱、子宮壓痛等癥狀，羊水異味，孕婦心率>100次/min，胎心>160次/min；有炎性反應(yīng)，絨毛膜及羊膜組織中有炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)。

1.3 血清IL-17及TGF-β細(xì)胞因子水平測(cè)定

PPROM組孕婦入院即刻(未經(jīng)相關(guān)治療)、對(duì)照組孕婦34～36周產(chǎn)檢時(shí)，分別留取外周靜脈血標(biāo)本并分離血清低溫凍存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法檢測(cè)血清標(biāo)本中IL-17、TGF-β的水平。

1.4 資料收集

收集所有PPROM組孕婦的資料。一般臨床資料包括年齡、孕次、產(chǎn)次、胎膜早破時(shí)孕周、胎膜早破潛伏時(shí)間；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、IL-17、TGF-β。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析，計(jì)量資料的兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)；血清IL-17、TGF-β水平對(duì)PPROM孕婦并發(fā)HCA的預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)；PPROM孕婦并發(fā)HCA的影響因素采用單因素、多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清IL-17、TGF-β水平的比較

PPROM組孕婦入院后早期血清IL-17、TGF-β的水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 PPROM組與對(duì)照組血清IL-17、TGF-β水平的比較 單位：ng/L

2.2 血清IL-17、TGF-β水平對(duì)PPROM并發(fā)HCA的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線顯示，IL-17預(yù)測(cè)PPROM孕婦并發(fā)HCA的最佳截?cái)嘀禐?3.24 ng/L，AUC為0.825(95%CI：0.740～0.910)，對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度分別為62.86%、78.57%。TGF-β預(yù)測(cè)PPROM孕婦并發(fā)HCA的最佳截?cái)嘀禐?0.93 ng/L，AUC為0.831(95%CI：0.743～0.919)，對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度分別為71.43%、78.57%(圖1)。

圖1 血清IL-17、TGF-β水平預(yù)測(cè)PPROM并發(fā)HCA的ROC曲線

2.3 PPROM并發(fā)HCA的單因素分析

HCA組、非HCA組的產(chǎn)次、胎膜早破潛伏時(shí)間及WBC、CRP、IL-17、TGF-β水平等的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡、孕次、胎膜早破時(shí)孕周、PCT水平等的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表2)。

表2 PPROM并發(fā)HCA的單因素分析

2.4 PPROM并發(fā)HCA的多因素分析

以PPROM孕婦并發(fā)HCA作為因變量(0=非HCA，1=HCA)，將單因素分析中具有差異的指標(biāo)如產(chǎn)次、胎膜早破潛伏時(shí)間及WBC、CRP、IL-17、TGF-β水平等納入Logistic回歸模型進(jìn)行分析。從表3可見，胎膜早破潛伏時(shí)間較長(zhǎng)，WBC、CRP、IL-17、TGF-β水平較高是PPROM并發(fā)HCA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。產(chǎn)次對(duì)PPROM并發(fā)HCA的影響不顯著(P>0.05)。

表3 PPROM并發(fā)HCA的多因素分析

3 討 論

PPROM是導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)、新生兒不良結(jié)局和新生兒死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。PPROM患者在宮內(nèi)感染早期可不伴有胎兒的炎癥，若感染持續(xù)存在則逐步導(dǎo)致胎兒感染性疾病發(fā)生，故早期篩查并確診HCA發(fā)生高危人群對(duì)提高新生兒存活率、降低新生兒患病率均有重要意義。Th17、Treg在感染及炎癥發(fā)生發(fā)展過程中均發(fā)揮重要作用，其中Th17細(xì)胞主要通過釋放IL-17來激活中性粒細(xì)胞并使之發(fā)生遷移，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放、增加炎癥反應(yīng)程度[8-10]。Treg細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)作用，在維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)、免疫耐受、抵抗炎癥性疾病方面均有積極作用，其主要釋放TGF-β，可抑制IL-17的分泌[11-13]。Th17/Treg失衡在胎膜早破發(fā)生中的作用已有研究涉及，如Lawrence等[14]研究認(rèn)為IL-17分泌增加參與胎膜早破后HCA的發(fā)生；Litwiniuk等[15]發(fā)現(xiàn)TGF-β水平降低可能是胎膜早破及早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。然而，目前關(guān)于IL-17、TGF-β對(duì)未足月胎膜早破后HCA發(fā)生的影響研究涉及極少。PPROM患者是早產(chǎn)發(fā)生高危人群，本研究將其作為研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組，PPROM患者入院后早期IL-17、TGF-β水平較高，提示上述細(xì)胞因子確實(shí)參與PPROM的發(fā)生。

為明確IL-17、TGF-β與PPROM并發(fā)HCA的關(guān)系，進(jìn)一步將PPROM患者分為HCA組和非HCA組，發(fā)現(xiàn)兩組間血清IL-17、TGF-β水平存在明顯差異，其中HCA組血清IL-17及TGF-β水平升高，進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析明確上述血清水平改變是PPROM并發(fā)HCA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。參與HCA進(jìn)展過程的炎癥因子一直是近年來臨床研究的熱點(diǎn)，IL-17是典型的促炎因子。栗軍香等[16]研究指出，IL-17表達(dá)異常增高是乙肝病毒(HBV)宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。TGF-β則被認(rèn)為具有一定抗炎作用，不少研究發(fā)現(xiàn)在感染性疾病中其表達(dá)水平也出現(xiàn)不同程度上升[17-19]，可能是促炎因子大量分泌導(dǎo)致的反應(yīng)性抗炎因子分泌增加。以上結(jié)果間接提示Th17/Treg細(xì)胞失衡存在于PPROM并發(fā)HCA患者中，可能是疾病發(fā)生發(fā)展的重要內(nèi)在原因，然而，關(guān)于IL-17、TGF-β誘導(dǎo)HCA發(fā)生的具體中間途徑尚不明確，有待后續(xù)深入研究以進(jìn)一步明確。其他PPROM并發(fā)HCA的危險(xiǎn)因素包括胎膜早破潛伏時(shí)間較長(zhǎng)，WBC、CRP等與HCA的發(fā)生及PPROM患者的結(jié)局密切相關(guān)。

并發(fā)HCA的PPROM患者妊娠結(jié)局多不如單純PPROM患者，嚴(yán)重者甚至引起胎兒死亡及母體其他部位感染。早期預(yù)警PPROM患者的HCA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是合理治療方案實(shí)施的基礎(chǔ)、也是母嬰預(yù)后優(yōu)化的關(guān)鍵步驟之一，尋找對(duì)HCA具有早期預(yù)測(cè)價(jià)值的可靠指標(biāo)是目前婦產(chǎn)科研究的重點(diǎn)。血清IL-17、TGF-β水平變化可直接影響PPROM患者并發(fā)HCA與否，但關(guān)于其對(duì)患者并發(fā)HCA是否具有早期預(yù)警價(jià)值尚未明確。本研究以此為切入點(diǎn)采用ROC曲線進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：IL-17預(yù)測(cè)PPROM并發(fā)HCA的最佳截?cái)嘀禐?3.24 ng/L，AUC為0.825(95%CI：0.740～0.910)，對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度分別為62.86%、78.57%；TGF-β預(yù)測(cè)PPROM孕婦并發(fā)HCA的最佳截?cái)嘀禐?0.93 ng/L，AUC為0.831(95%CI：0.743～0.919)，對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度分別為71.43%、78.57%。上述結(jié)果提示入院早期血清IL-17、TGF-β水平在PPROM患者HCA高風(fēng)險(xiǎn)者篩查中具有肯定作用，可能在后續(xù)臨床工作中具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，PPROM患者血清IL-17、TGF-β水平出現(xiàn)異常增高，且血清IL-17、TGF-β水平較高是患者后續(xù)并發(fā)HCA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)HCA的出現(xiàn)也有一定早期預(yù)測(cè)價(jià)值，可能在后續(xù)HCA高危人群篩查、早期干預(yù)措施實(shí)施等方面發(fā)揮作用。