雙肺移植治療兒童囊性纖維化的多學(xué)科綜合診療

王勝飛 陳靜瑜 劉懿 鄭明峰 毛文君

我國(guó)首例兒童肺移植完成于2004年。自此之后，我國(guó)在國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）注冊(cè)的兒童肺移植中心已超過40家，但其中大多數(shù)中心每年兒童肺移植手術(shù)數(shù)量不超過5例[1]。由于供者短缺、術(shù)后維護(hù)困難、受者家庭條件等多方面因素制約，我國(guó)兒童肺移植的發(fā)展較成人肺移植緩慢。囊性纖維化是一種常染色體隱性遺傳性疾病[2]，其病因是編碼囊性纖維化跨膜電導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）的基因發(fā)生突變，導(dǎo)致上皮細(xì)胞的氯離子和鈉離子通道的蛋白激酶功能異常，進(jìn)一步引起包括肺在內(nèi)的多個(gè)器官水、電解質(zhì)跨膜運(yùn)轉(zhuǎn)異常，改變了黏液的特性，呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為反復(fù)支氣管感染和氣道阻塞，呈慢性進(jìn)展性肺阻塞病變[3]。該疾病常見于白種人群，亞洲人群較罕見[4]。經(jīng)筆者查閱文獻(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)未見肺移植治療終末期兒童肺囊性纖維化的報(bào)道。

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院于2020年8月1日收治1例10歲的女性肺囊性纖維化患兒，入我院前于上海兒童醫(yī)學(xué)中心行基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CFTR基因突變，確診“肺囊性纖維化”，此發(fā)病后患兒反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，入院時(shí)伴發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭，經(jīng)多學(xué)科綜合診療（multi-disciplinary team，MDT）討論行雙肺移植手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。本文就該病例的MDT討論經(jīng)過及術(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行報(bào)道。

1 一般資料

患兒，女，10歲。2015年2月1日無明顯誘因出現(xiàn)低熱，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查示血象高，未予特殊治療，進(jìn)一步到上海兒童醫(yī)學(xué)中心就診，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)，但未找到發(fā)熱原因。同年患兒再次出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，再次到上海兒童醫(yī)學(xué)中心行基因檢測(cè)，提示存在CFTR基因突變，確診“肺囊性纖維化”，當(dāng)時(shí)患兒家屬被告知無有效治療方法。之后幾年中，患兒反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，且發(fā)作越來越頻繁，近年來每年發(fā)作3～4次，均予抗感染治療后好轉(zhuǎn)，多次痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌，接受美羅培南、頭孢他啶、阿奇霉素等抗生素治療。現(xiàn)患兒病情進(jìn)一步加重，擬行肺移植手術(shù)入我院。近期患兒反復(fù)咳嗽、發(fā)熱，輕度胸悶、氣喘，食欲、睡眠可，大小便正常。體格檢查示體溫36.6 ℃，脈搏113次/分，呼吸24次/分，血壓114/74 mmHg（10 mmHg=1.33 kPa）；神志清，呼吸稍促，氣管居中，兩肺呼吸音粗，可聞及少量干濕性啰音；心率113次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大；雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.73×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.66×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.70×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)5.70×109/L，血紅蛋白131 g/L，紅細(xì)胞沉降率38 mm/h；未吸氧狀態(tài)下動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果示pH值7.475，血二氧化碳分壓25.7 mmHg，血氧分壓58.2 mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭；活化部分凝血活酶時(shí)間31.8 s，凝血酶原時(shí)間12.9 s。心臟超聲心動(dòng)圖檢查示靜息狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖未見異常，連續(xù)多普勒估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為32 mmHg。心電圖示竇性心律不齊。腹部超聲示肝、膽、脾、胰、門靜脈、腎、輸尿管、膀胱均未見明顯異常。患兒圍手術(shù)期胸部影像學(xué)表現(xiàn)和支氣管鏡探查表現(xiàn)見圖1。胸部CT示兩肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張，局部伴少許炎癥病變（圖1A）。初步診斷考慮：肺囊性纖維化、先天性支氣管擴(kuò)張、肺部感染、呼吸衰竭。

圖1 肺囊性纖維化患兒圍手術(shù)期胸部影像學(xué)表現(xiàn)和支氣管鏡探查表現(xiàn)Figure 1 The perioperative chest imaging findings and bronchoscopy findings in the child with pulmonary cystic fibrosis

供者為山東省德州市人民醫(yī)院提供的1例12歲腦死亡女性兒童，無胸部外傷史，氣管插管2 d，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)陰性，24 h液體平衡-400 mL，氧合指數(shù)469 mmHg。供者與受者胸腔大小相近，人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）分型匹配。

2 MDT討論

2.1 移植科

范立主治醫(yī)師及陳靜瑜主任醫(yī)師認(rèn)為，患兒明確診斷為肺囊性纖維化、先天性支氣管擴(kuò)張、肺部感染、呼吸衰竭?；純河缮虾和t(yī)學(xué)中心轉(zhuǎn)入我院，確診肺囊性纖維化，近年來反復(fù)感染，經(jīng)內(nèi)科治療后效果欠佳。目前病情進(jìn)行性發(fā)展，活動(dòng)后氣喘加重，血氧飽和度時(shí)有下降，此次抗感染治療未見明顯好轉(zhuǎn)，伴發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭。肺囊性纖維化在歐美人群中是肺移植主要適應(yīng)證之一，術(shù)后5年生存率達(dá)60%～70%，我國(guó)目前該疾病極為罕見[5]。該患兒經(jīng)肺移植術(shù)前評(píng)估，符合肺移植手術(shù)適應(yīng)證，未見手術(shù)禁忌證，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論，同意納入肺移植等待列表。我院此前已成功完成多例兒童肺移植，擁有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)及成熟的外科技術(shù)。需等待手術(shù)治療，做好免疫誘導(dǎo)等術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.2 胸外科

鄭明峰主任醫(yī)師認(rèn)為，患兒目前診斷明確，符合肺移植手術(shù)適應(yīng)證。因患兒長(zhǎng)期缺氧，容易導(dǎo)致心臟和腎臟等重要器官并發(fā)癥，入院檢查其它器官功能基本正常，無手術(shù)禁忌證，支持手術(shù)治療，術(shù)中需注意維持循環(huán)穩(wěn)定，保證重要器官的灌注。供者氧合指數(shù)達(dá)標(biāo)，血、痰培養(yǎng)均為陰性，供者與受者胸腔大小相近，HLA分型匹配，綜合各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估供者可用[6-9]。供肺獲取前給予甲潑尼龍進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，以降低排斥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；純簲M行雙肺移植術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可考慮采取Clam-shell切口，減少供肺冷缺血時(shí)間。具體手術(shù)方式需在麻醉置管后評(píng)估決定。

2.3 麻醉科

王桂龍主任醫(yī)師認(rèn)為，患兒入院檢查未見手術(shù)禁忌證，擬行雙肺移植手術(shù)治療，術(shù)中麻醉后可行右心漂浮導(dǎo)管檢查再次測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，并評(píng)估雙肺氧合情況，以決定最后手術(shù)方式。術(shù)前需充分備血，做好體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、體外循環(huán)輔助等準(zhǔn)備工作。該患兒術(shù)前心臟超聲心動(dòng)圖檢查提示心功能未見明顯異常，伴Ⅰ型呼吸衰竭，心功能未出現(xiàn)失代償，無明顯肺動(dòng)脈高壓，無二氧化碳潴留，麻醉誘導(dǎo)后需評(píng)估心肺功能，根據(jù)術(shù)前動(dòng)脈血?dú)馇闆r及心功能狀態(tài)決定是否行ECMO輔助[10-12]。肺移植手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中需密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，確保術(shù)中患兒生命體征平穩(wěn)，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）治療。

2.4 重癥醫(yī)學(xué)科

許紅陽主任醫(yī)師認(rèn)為，患兒年齡較小，術(shù)前心功能評(píng)估未見明顯異常，術(shù)后心肌梗死和腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)胸腔引流管引流量，給予呼吸機(jī)輔助通氣，移植術(shù)后給予抗感染、免疫抑制、抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療，同時(shí)予白蛋白支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；純盒g(shù)后康復(fù)期間可能會(huì)出現(xiàn)依從性和配合度較差，需要ICU醫(yī)護(hù)人員的大力配合，兒童肺移植術(shù)后病情變化可能較快，緊急程度有時(shí)與癥狀不符，常不能有效表達(dá)病情和主訴。因此患兒肺移植術(shù)后的ICU監(jiān)護(hù)更具有挑戰(zhàn)性。

2.5 兒呼吸內(nèi)科

徐惠良主任醫(yī)師認(rèn)為，患兒已確診為肺囊性纖維化，該疾病在我國(guó)極為罕見，國(guó)內(nèi)暫無流行病學(xué)資料，需參考?xì)W美人群治療方案，該患兒此前已接受相關(guān)內(nèi)科治療5年，反復(fù)咳嗽、發(fā)熱，此次伴發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭，內(nèi)科治療效果差，肺移植指征明確?；純憾冗^圍手術(shù)期后需接受嚴(yán)密隨訪，可獲得長(zhǎng)期生存，生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量可得到明顯改善。進(jìn)行兒童肺移植圍手術(shù)期各項(xiàng)治療時(shí)應(yīng)注意兒童患者與成人患者的區(qū)別，應(yīng)用ECMO輔助、補(bǔ)液、用藥、監(jiān)護(hù)等應(yīng)遵守個(gè)體化原則。

2.6 總 結(jié)

移植科陳靜瑜主任醫(yī)師總結(jié)：（1）患兒確診肺囊性纖維化，經(jīng)內(nèi)科治療5年后仍反復(fù)發(fā)生肺部感染，此次入院伴發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭，心功能無異常，符合肺移植適應(yīng)證；（2）患兒伴發(fā)先天性支氣管擴(kuò)張、肺部感染、呼吸衰竭，術(shù)前需充分備血，麻醉后需評(píng)估肺動(dòng)脈壓力、雙肺氧合等情況以及手術(shù)是否需要ECMO或體外循環(huán)輔助；（3）我國(guó)兒童肺供者稀缺，目前有合適供者評(píng)估可用，擬急診行雙肺移植手術(shù)治療，因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且供者需從德州轉(zhuǎn)運(yùn)至我院，為盡量減少供肺冷缺血時(shí)間擬采用Clam-shell切口，術(shù)中需密切關(guān)注患兒生命體征變化，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療；（4）患兒年齡較小，以上各項(xiàng)治療應(yīng)注意兒童患者與成人患者的差異，嚴(yán)格遵守個(gè)體化原則。

3 治療及隨訪情況

3.1 手術(shù)情況

患兒于2020年8月2日全身麻醉后行纖維支氣管鏡檢查示雙側(cè)氣道內(nèi)大量黃膿痰，各支段通暢（圖1G）。麻醉科醫(yī)師評(píng)估患兒肺動(dòng)脈壓力不高，單肺氧合尚可，因此未使用ECMO輔助，遂行Clam-shell切口下雙肺移植術(shù)。患兒取平臥位，前胸部橫斷胸骨第5肋間切口，雙側(cè)同時(shí)進(jìn)胸。手術(shù)探查可見雙肺呈典型終末期肺囊性纖維化改變，肺順應(yīng)性差，雙側(cè)氣道內(nèi)大量黃膿痰。先行左肺移植術(shù)，離斷下肺韌帶，打開心包，心包游離出左上、下肺靜脈以及左肺動(dòng)脈。血管切縫器離斷左上、下肺靜脈，無損傷血管鉗鉗夾左肺動(dòng)脈后離斷。游離左側(cè)主支氣管并離斷，移去左側(cè)病肺。修剪氣管、動(dòng)脈以及靜脈端備吻合用。胸腔內(nèi)置入灌注、整修妥的左肺。先依次吻合左主支氣管、左側(cè)肺動(dòng)脈，并試開放無漏血。再吻合左肺靜脈、左房袖，留置1針開放排氣后收緊打結(jié)。左肺通氣、擴(kuò)張好，大小匹配。順次開放肺動(dòng)脈、靜脈。左肺擴(kuò)張可，水試無明顯漏氣?；純貉h(huán)穩(wěn)定，左單肺通氣氧合滿意，遂再次行右肺移植術(shù)，左肺和右肺冷缺血時(shí)間分別為514 min和570 min。手術(shù)時(shí)間290 min，術(shù)中出血量800 mL，輸血漿400 mL和半漿血300 mL?；純盒g(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，氧合滿意，帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。

3.2 術(shù)后維護(hù)

患兒于2020年8月2日手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，入科時(shí)患兒全身麻醉未醒，心電監(jiān)護(hù)示心率136次/分，血氧飽和度95%，血壓105/60 mmHg[去甲腎上腺素 5 μg/min、 腎 上 腺 素 0.01 μg/（kg·min）]， 呼 吸25次/分。經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)行輔助通氣，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H值7.223，血二氧化碳分壓58.5 mmHg，血氧分壓98.3 mmHg，碳酸氫根20.8 mmol/L，剩余堿-3.6 mmol/L，血氧飽和度95.9%，葡萄糖7.6 mmol/L，乳酸4.0 mmol/L，血鉀3.9 mmol/L，血鈉144 mmol/L，血鈣1.2 mmol/L，提示呼吸性酸中毒，予以調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，給予呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)后常規(guī)給予美羅培南等抗感染治療，他克莫司（tacrolimus，Tac）、甲潑尼龍免疫抑制治療，奧美拉唑抑酸和預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，白蛋白支持，停用腎上腺素，繼續(xù)使用去甲腎上腺素升高血壓，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等一系列治療。

患兒術(shù)后第1日胸腔引流管引流量左側(cè)150 mL，右側(cè)150 mL；心電監(jiān)護(hù)示心率96 次/分，呼吸24 次/分，血壓130/60 mmHg，血氧飽和度98%；床邊X線胸片示胸部術(shù)后改變，兩側(cè)胸腔引流中，少許氣胸，兩肺滲出性改變（圖1E）?；純盒g(shù)后第1日循環(huán)穩(wěn)定，氧合情況理想，行床邊纖維支氣管鏡檢查示隆突及支氣管嵴銳利，雙側(cè)支氣管吻合口整潔、通暢，呼吸道黏膜輕度充血水腫，氣道少量痰液予以吸出，未見水腫液（圖1H）。予以利尿藥減輕肺水腫，視病情逐步降低呼吸機(jī)支持條件。監(jiān)測(cè)Tac血藥濃度，給予美羅培南聯(lián)合卡泊芬凈進(jìn)行抗細(xì)菌、真菌治療，繼續(xù)監(jiān)測(cè)相關(guān)感染指標(biāo)及肝腎功能指標(biāo)，予以抑酸、化痰、保護(hù)肝腎功能及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。術(shù)后第1日下午患兒神志清醒、呼吸節(jié)律，握力可，通過自主呼吸試驗(yàn) （spontaneous breathing trial，SBT）后順利脫機(jī)拔管，給予高流量吸氧下患兒呼吸平穩(wěn)。

術(shù)后第2日轉(zhuǎn)回普通病房，予以Tac+潑尼松二聯(lián)免疫抑制方案、美羅培南+頭孢他啶抗細(xì)菌、卡泊芬凈防治真菌、營(yíng)養(yǎng)支持、止痛、肺康復(fù)訓(xùn)練、對(duì)癥等治療。患兒于術(shù)后第3日評(píng)估吞咽功能可，拔除胃管，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，予以進(jìn)食；Tac血藥濃度偏低（4.8 ng/mL），予加量。

術(shù)后第4日，患兒間斷低流量吸氧，兩側(cè)胸腔引流管在位通暢，引流出少量淡血性胸液，漏氣少，復(fù)查胸部CT示雙肺移植術(shù)后，兩側(cè)氣胸，兩肺滲出性改變、部分實(shí)變，兩肺門影增大、心影增大，兩側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸壁皮下積氣（圖1B）。拔除右側(cè)胸腔引流管，并加用更昔洛韋進(jìn)行抗病毒治療。

術(shù)后第6日，拔除左側(cè)胸腔引流管，復(fù)查X線胸片示雙肺移植術(shù)后，右側(cè)液氣胸，較前好轉(zhuǎn)，兩肺滲出性改變、部分實(shí)變，較前稍進(jìn)展，兩肺門影增濃、模糊（圖1F）。

術(shù)后第10日，停止吸氧，痰量較前減少，活動(dòng)耐量明顯增加。復(fù)查胸部CT示雙肺移植術(shù)后，兩側(cè)氣胸、兩肺滲出性改變，較前大致相仿，兩側(cè)胸腔積液較前進(jìn)展，心影增大，兩側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸壁皮下積氣較前吸收（圖1C）。復(fù)查纖維支氣管鏡檢查示左側(cè)支氣管吻合口尚通暢，右側(cè)支氣管吻合口通暢，可及灰黃色偽膜覆蓋，雙側(cè)氣道黏膜充血，管腔內(nèi)分泌物少。

術(shù)后第12日，Tac血藥濃度偏高（11.5 ng/mL），降低潑尼松和Tac劑量，加用嗎替麥考酚酯0.25 g，每日2次。

2020年8月17日，患兒于術(shù)后第15日出院，出院時(shí)患兒狀況良好。

3.3 隨訪情況

患兒術(shù)后3個(gè)月來我院復(fù)查，胸部CT示雙肺移植術(shù)后，左膈面上移，左肺舌段及下葉少許間質(zhì)性改變，左側(cè)胸膜稍增厚（圖1D）。其余一般情況可。

4 討 論

隨著肺移植技術(shù)的發(fā)展，肺移植已經(jīng)成為多種終末期肺病唯一有效的治療方法。近年來國(guó)內(nèi)外的肺移植手術(shù)數(shù)量日趨上升，但兒童肺移植與成人肺移植在數(shù)量上仍存在明顯差距。根據(jù)ISHLT對(duì)各中心2016年的統(tǒng)計(jì)，年齡＜18歲的肺移植受者有107例，而年齡＞18歲的肺移植受者有4 554例[13-14]。由于兒童肺移植受者與成人以及不同年齡的兒童供者之間胸腔體積存在顯著差異，因此供者來源也受到限制，成人供肺體積過大與兒童胸腔體積不匹配，可能導(dǎo)致肺不張，氣道扭曲，嚴(yán)重的甚至引起移植物失功，如供肺過小又可能引起慢性移植肺功能障礙[15]。針對(duì)該問題，曾有專家提出人工減容肺以及肺葉移植的方法，從而擴(kuò)大兒童肺移植的供者池[16]。美國(guó)的肺源分配主要根據(jù)肺分配評(píng)分（lung allocation score，LAS）[17]，但由于LAS未對(duì)年齡＜12歲的兒童受者進(jìn)行相關(guān)規(guī)定，后又補(bǔ)充年齡＜18歲的供者供肺優(yōu)先用于年齡＜12歲的兒童受者。而我國(guó)肺源分配主要參考LAS并結(jié)合我國(guó)具體情況制定，目前我國(guó)的受者選擇標(biāo)準(zhǔn)尚未對(duì)兒童受者做出特殊說明[18]。國(guó)際上兒童肺移植最常見的原發(fā)病為肺囊性纖維化，根據(jù)ISHLT統(tǒng)計(jì)，肺囊性纖維化在6～10歲的受者中占51.0%，11～17歲的受者中占66.3%[14]。國(guó)內(nèi)兒童肺移植目前開展較少，尚無較全面的多中心統(tǒng)計(jì)報(bào)道。我院于2007年至2019年共完成10例兒童肺移植，受者原發(fā)病中6例為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，2例為間質(zhì)性肺疾病，2例為閉塞性細(xì)支氣管炎[19]。由此可見，我國(guó)兒童肺移植的原發(fā)病類型與歐美人群也存在較大差異。

囊性纖維化為歐美人群常見的遺傳性疾病，主要內(nèi)科治療方法有CFTR基因治療、CFTR藥物治療、激活劑治療、抗感染治療等[20]。而根據(jù)相關(guān)報(bào)道分析，肺移植可以有效延長(zhǎng)肺囊性纖維化患兒的生存時(shí)間以及生活質(zhì)量，長(zhǎng)期預(yù)后也較好[21]。在歐美人群中，囊性纖維化是兒童肺移植最常見的指征，在所有肺移植原發(fā)病中受者術(shù)后平均生存期最長(zhǎng)[22]。目前肺囊性纖維化患者行肺移植的適應(yīng)證為具備以下條件之一：（1）伴發(fā)急性呼吸衰竭并需無創(chuàng)通氣；（2）耐藥菌感染且病情反復(fù)、恢復(fù)慢；（3）營(yíng)養(yǎng)不良難以糾正；（4）難治性氣胸；（5）既往肺栓塞治療史，仍伴有嚴(yán)重咯血[23]。

該病例討論內(nèi)容重點(diǎn)：（1）肺囊性纖維化為亞洲人群罕見病種，該患兒已確診5年，入院前已接受相關(guān)內(nèi)科治療，仍反復(fù)出現(xiàn)感染，且此次入院伴發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭，病情較重。肺囊性纖維化為歐美人群兒童肺移植最常見的原發(fā)病。國(guó)內(nèi)此前偶有肺移植治療囊性纖維化的報(bào)道[24]，但均為成人肺移植病例。國(guó)內(nèi)兒童肺移植治療肺囊性纖維化的病例此前尚無明確文獻(xiàn)報(bào)道，因此針對(duì)該患兒，需參考國(guó)際指南結(jié)合國(guó)內(nèi)兒童肺移植相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，制定個(gè)體化治療方案。本患兒無心功能異常，無需行心肺聯(lián)合移植，最后決定行雙肺移植治療。（2）我國(guó)目前肺移植供者主要來源于腦死亡器官捐獻(xiàn)，供者池中兒童比例較少，且各年齡段兒童胸腔體積存在較大差異，因此兒童受者要獲得較為匹配的供肺較成人受者更為困難。該病例供者為德州市人民醫(yī)院提供的1例12歲腦死亡女性兒童，供者與受者體型相近，供肺匹配度較高，無需進(jìn)行人工修剪或肺葉移植。由于供肺取下后需從德州轉(zhuǎn)運(yùn)至無錫，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長(zhǎng)，為盡量縮短供肺冷缺血時(shí)間，此次手術(shù)采用Clam-shell切口。（3）患兒伴發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭，麻醉后評(píng)估肺動(dòng)脈壓力不高，單肺通氣氧合尚可，因此術(shù)前未予ECMO輔助，但是術(shù)中仍密切關(guān)注患兒生命體征，做好ECMO、體外循環(huán)輔助等相關(guān)準(zhǔn)備。（4）行兒童肺移植的患兒生理上與成人差異較大，且溝通較成人更為困難，術(shù)后并發(fā)癥更加復(fù)雜，給術(shù)后維護(hù)帶來了更大的挑戰(zhàn)。肺移植術(shù)后第1個(gè)月為移植術(shù)后急性期，并發(fā)癥主要為排斥反應(yīng)和出血等。出血與術(shù)中使用ECMO以及體外循環(huán)輔助等有關(guān)，該患兒未予ECMO輔助，術(shù)中出血量800 mL，滲出較少，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。術(shù)后超急性排斥反應(yīng)通常與供、受者HLA抗體有關(guān)，該患兒HLA分型與供者匹配，排斥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小。（5）與其他器官移植相比，肺與外界環(huán)境相通，更容易受到相關(guān)因素影響，引起排斥反應(yīng)[25]。肺移植術(shù)后需要進(jìn)行免疫抑制治療，兒童與成人免疫抑制方案無明顯區(qū)別，但由于兒童藥物清除率較高，通常需要給予更大劑量的免疫抑制劑，因此也可能會(huì)帶來更大的不良反應(yīng)[26]。該患兒術(shù)后免疫抑制劑實(shí)行個(gè)體化管理，逐漸加量，控制用藥劑量，減輕不良反應(yīng)。該患兒經(jīng)過以上治療后，恢復(fù)良好，順利出院，術(shù)后3個(gè)月隨訪胸部CT無異常，長(zhǎng)期預(yù)后仍需繼續(xù)隨訪觀察。

綜上所述，肺囊性纖維化在我國(guó)屬于罕見疾病，目前國(guó)內(nèi)無兒童肺移植治療肺囊性纖維化的相關(guān)報(bào)道。通過MDT討論進(jìn)一步了解、分析患兒病情，結(jié)合已有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，制定了個(gè)體化治療方案，加強(qiáng)了圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)管理，減少了移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患兒預(yù)后良好，值得臨床推廣。